LESIONS PERI- ARTICULAIRES ET LIGAMENTAIRES DU GENOU, DE LA CHEVILLE ET DE L'EPAULE

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1 LESIONS PERI- ARTICULAIRES ET LIGAMENTAIRES DU GENOU, DE LA CHEVILLE ET DE L'EPAULE Question Dr Romain ROUSSEAU Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique Hôpital de la Pitié Salpétrière APHP - Paris 1. Les lésions ligamentaires du genou Lésions de plus en plus fréquentes avec l augmentation des sports et loisirs à risque. Les ruptures ligamentaires (LCA, LCP, LCL, LCM) sont des entorses graves du genou. 1.1 Epidémiologie : - sujet jeune ans - accident sportif sur un sport pivot avec ou sans contact (football, rugby, judo, ski ) le plus fréquent - accident de la voie publique : lésions complexes atteignant plusieurs plans ligamentaires, cas particuliers des luxations du genou sur des traumatismes à haute cinétique. 1.2 Rappels anatomiques : - pivot central : ligament croisé antérieur (LCA) et ligament croisé postérieur (LCP) : contrôle la translation antéro- postérieure du tibia sous le fémur (LCA=contrôle tiroir antérieur ; LCP=contrôle tiroir postérieur). - plans périphériques : ligament collatéral latéral (LCL anciennement LLE) et ligament collatéral médial (LCM anciennement LLI) : contrôle de la laxité en varus (LCL)/valgus (LCM). - renforts capsulo- ligamentaires postéro- latéraux et postéro- médiaux (anciennement PAPE et PAPI) : contrôle les rotations médiale et latérale et le recurvatum. 1.3 Mécanismes traumatiques: - rupture ligamentaire isolée d un plan périphérique : en valgus=rupture LCM, en varus=rupture LCL (rarissime de manière isolée). - rupture du LCA : en hyperextension (shoot sans le ballon au football par exemple) sinon plusieurs mécanismes possibles en torsion : en valgus/flexion/rotation externe (VALFE) ou en varus/flexion/rotation interne (VARFI) avec lésions associées des plans périphériques et des renforts capsulo- ligamentaires postérieurs en fonction de l intensité du traumatisme (triade antéro- médiale, triade antéro- latérale). - rupture du LCP : traumatisme antéro- postérieur sur genou en flexion à 90 (syndrome du tableau de bord)=rupture +/- associée au plans périphériques et capsulo- ligamentaires postérieurs en fonction de l intensité du choc.

2 1.4 Examen clinique en cas de rupture du LCA : Interrogatoire : - 2 situations cliniques différentes : rupture aigue du LCA et instabilité chronique sur rupture ancienne du LCA - 2 notions cliniques à bien distinguer : instabilité/dérobements est la sensation subjective de la laxité (ce qui est ressenti par le patient différent de ce qui est objectivé par le médecin) - mécanisme du traumatisme, circonstances de l accident - activité physique et niveau sportif, type d activité professionnelle Signes fonctionnels Rupture aigue du LCA Episode d instabilité sur rupture ancienne du LCA Craquement audible Souvent Absent Douleur Importante Parfois (vérifier l absence d apparition d une lésion méniscale) Gonflement Important Faible abondance Impotence fonctionnelle Totale Partielle - instabilité quotidienne ou à la pratique sportive/instabilité immédiate Examen physique bilatéral et comparatif : Inspection : -flessum antalgique (flessum réductible) : éliminer une anse de seau méniscale luxée associée (flessum irréductible avec arrêt «élastique») -genou chaud, rouge Palpation : - épanchement articulaire avec choc rotulien important - flexion limitée par l épanchement - lachman arrêt mou retardé (à 30 de flexion) - tiroir antérieur difficile à rechercher compte tenu de la limitation des mobilités - ressaut rotatoire (ou jerk test ou pivot shift) difficile en aigu à cause de la douleur - mesure de la laxité par un laximètre comparatif : KT1000, Rolimeter Recherche d une lésion associée : - recherche d une douleur sur les plans périphériques - ecchymose sur les insertions ligamentaires périphériques - recherche d une laxité frontale en extension et en déverrouillage à 30 de flexion - recherche d un tiroir postérieur à 90 de flexion - recherche d une lésion méniscale

3 Eliminer les diagnostics différentiels : - verrouillage quadricipital : lever la jambe en extension (élimine une rupture du tendon patellaire ou du tendon quadricipital) - palpation des reliefs osseux avec douleur exquise en cas de fracture du plateau tibial, de l extrémité distale du fémur, de la patella - douleur de l aileron patellaire interne en cas de luxation fémoro- patellaire Recherche de complications : Surtout en cas de luxation de genou (Figure 1) (attention aux luxations de genou spontanément réduites passées inaperçues) - vasculaire : dissection artère poplitée - neurologique : déficit sensitivo- moteur territoire nerf fibulaire commun - ouverture cutanée Figure 1: luxation du genou L examen au stade aigu est parfois difficile mais doit pouvoir répondre à 2 questions : - Existe- t- il une laxité périphérique associée? Indication à une immobilisation 6 semaines si rupture associée du LCM - Existe- t- il une lésion méniscale luxée en anse de seau? Indication à une réduction et suture ou méniscectomie en semi- urgence

4 1.5 Examens paracliniques : Radiographies standards du genou de face et de profil : - élimine une fracture de l extrémité distale du fémur ou proximale du tibia - signes indirects d entorse : translation spontanée du tibia par rapport au fémur, arrachement osseux des épines tibiales, fracture de Segond, épanchement intra- articulaire IRM : - pas d indication en urgence, réalisée dans 1 mois après le traumatisme initiale après résorption de l hémarthrose (sauf pour les lésions complexes multiligamentaires et les luxations de genou où elle peut être réalisée plus précocément). - objective la rupture du LCA (Figure 2) dans l échancrure (hyposignal T1 dans l échancrure et hypersignal T2) - signes associées : contusion osseuse (bone bruise), fracture ostéochondrale - diagnostic les lésions associées méniscales et ligamentaires périphériques Figure 2: IRM, coupe sagittale, séquence T2, hypersignal hétérogène au niveau du LCA traduisant sa rupture

5 1.5.3 clichés dynamiques : caractérise objectivement la laxité au stade chronique : - clichés Télos antérieur en extension (Figure 3): analyse de la translation différentielle entre les 2 genoux Figure 3 : exemple de clichés dynamiques en Télos antérieur (tiroir antérieur à 20,6mm à droite et 0 mm à gauche) NB : angioscanner systématique en cas de luxation de genou. 1.6 Notions thérapeutiques - le LCA ne cicatrise pas : traitement initial fonctionnel (attelle, glaçage, repos, antalgiques et rééducation) et indication ligamentoplastie en fonction de l instabilité, du terrain et de la demande fonctionnelle. - le LCP et le LCM ont un potentiel de cicatrisation : traitement orthopédique par attelle 6 semaines puis indication chirurgicale en fonction de l instabilité résiduelle - luxation du genou : réduction et testing ligamentaire sous anesthésie générale, immobilisation puis chirurgie ligamentaire en fonction des lésions dans un second temps.

6 2. Les lésions méniscales du genou. 2.1 Epidémiologie Plusieurs types lésionnels : origine traumatique : - la plus fréquente, - ménisque médial plus souvent touché que le ménisque latéral, - avec ou sans lésion ligamentaire associée (LCA surtout), - mécanisme : accident sportif fréquent en torsion pied bloqué au sol ou en hyperflexion - aspect de fissure verticale le plus souvent origine dégénérative : - témoin d une souffrance cartilagineuse de préarthrose ou d arthrose - patient plus âgé (en moyenne 50 ans) - mécanisme dégénératif sans traumatisme évident retrouvé - aspect de fissure complexe avec clivage horizontal - en l absence d épisode de blocage : traitement médical de l arthrose sous- jacente origine malformative : - ménisque discoïde, surtout le ménisque latéral - très rare, population asiatique surtout - non traumatique - patient jeune (en moyenne 25 ans) 2.2 Examen clinique d une lésion méniscale traumatique interrogatoire - recherche du mécanisme lésionnel - notion d épanchement articulaire - douleur en regard d un interligne articulaire médial ou latéral - sensation de blocage en flexion, de ressaut intra- articulaire - sensation de «fausse instabilité» en cas d anse de seau mobile

7 2.2.2 examen physique bilatéral et comparatif - choc rotulien - mobilités articulaires : recherche d un flessum «élastique» irréductible en cas de luxation d anse de seau - amyotrophie quadricipitale - douleur reproductible à la palpation de l interligne fémoro- tibial concerné - manœuvre de McMurray : reproduction d un ressaut méniscale extension progressive en flexion- valgus- rotation externe - signe de Oudard= «cri méniscal» : douleur à la palpation de l interligne articulaire lors de l extension progressive du genou - grinding test : en décubitus ventral, douleur à la compression axiale en imprimant des mouvements rotatoires à 90 de flexion examens paracliniques : - radiographies standards en charge bilatérale face, schuss, profil et défilé fémoro- patellaire : Élimine un diagnostic de fracture, Recherche un pincement articulaire orientant vers une lésion dégénérative, En cas de lésion méniscale traumatique signes indirects avec épanchement intra- articulaire et flessum antalgique ou luxation anse de seau. - IRM : Examen de choix pour le diagnostic avec hypersignal intraméniscal +/- étendu Caractérise précisément la lésion (anse de seau) (Figure 4) Fait le diagnostic des lésions ligamentaires associées Figure 4 : anse de seau luxée dans l échancrure (hyposignal méniscal dans l échancrure et «disparition» du croissant méniscal périphérique)

8 - Arthroscanner : Aussi performant que l IRM mais plus invasif Permet de mettre en évidence des lésions cartilagineuses dans les lésions dégénératives 2.3 Notions thérapeutiques : - lésions méniscales traumatiques : suture ou méniscectomie économique sous arthroscopie en fonction du type de lésion (si LCA rompu, reconstruction du LCA dans le même temps) - anse de seau luxée : réduction en urgence différée (24/48 heures) sous arthroscopie avec suture ou méniscectomie en fonction de la lésion - lésions méniscales dégénératives : traitement arthoscopique uniquement si blocage sur lésion méniscale mobiles pour méniscectomie économique, sinon traitement médical de la pathologie cartilagineuse sous- jacente (la lésion méniscale n est que le miroir de la souffrance du cartilage). 3. Diagnostiquer une lésion ligamentaire de la cheville. 3.1 Epidémiologie - problème de santé publique - urgence traumatique la plus fréquente en France - entre 18 et 55 ans - accident de vie quotidienne ou accident sportif 3.2 Anatomie - ligament collatéral latéral (LCL) anciennement LLE : 3 faisceaux : antérieur, moyen et superficiel : lors d une entorse les 3 faisceaux se rompent d avant en arrière - ligament collatéral médial (LCM) anciennement LLI : 2 faisceaux : profond et superficiel 3.3 Mécanisme lésionnel - entorse externe : mécanisme indirect en varus- équin forcé (traumatisme en inversion) le plus fréquent. 3.4 Examen clinique bilatéral et comparatif : Interrogatoire : - mécanisme du traumatisme - craquement audible - impotence fonctionnelle partielle initialement puis impotence fonctionnelle totale au bout de quelques heures - gonflement important, œdème diffus - hématome péri- malléolaire externe +/- interne

9 3.4.2 palpation : - douleur à la palpation de LCL - recherche d une douleur de la base du 5 ème métatarsien, de l os naviculaire, de la fibula et de la malléole médiale (recherche de critères évoquant un diagnostic différentiel) - recherche d un bâillement talo- crural en varus forcé et en tiroir antérieur (difficile en aigu) - éliminer une luxation des fibulaires : mobilité anormale des tendons fibulaires à l éversion contrariée - éliminer une rupture du tendon d Achille 3.5 Examens paracliniques : critères d Ottawa : Ils ont pour but de rechercher des critères cliniques orientant vers un diagnostic différentiel d une entorse de cheville. En présence d au moins un de ces critères, une radiographie de face et de profil de cheville doit être réalisée : - âge < 18 ans ou > 55 ans - douleur à la palpation des malléoles médiale et latérale sur 6 centimètres - douleur à la palpation de la base du 5 ème métatarsien ou de l os naviculaire - impossibilité de faire 4 pas aux urgences Une radiographie de la cheville sera normale en cas d entorse de la cheville Echographie de la cheville : - permets de faire le diagnostic en objectivant la rupture ligamentaire et en caractérisant son étendue - problème de la disponibilité de l examen en urgence IRM : - indication dans le cadre de la laxité chronique, pas d indication en urgence radiographies dynamiques : - pas d indication en urgence - bilan d instabilité chronique pour objectiver une laxité différentielle en varus forcé et en tiroir antérieur. 3.6 Notions thérapeutiques - traitement fonctionnel pour les entorses bénignes : repos, glaçage, contention (bas de contention, attelle amovible), surélévation du membre, antalgiques, réévaluation à J5.

10 4. Diagnostiquer une fracture bi- malléolaire. 4.1 Epidémiologie - fracture fréquente (la plus fréquente derrière les fractures de l extrémité inférieure du radius et de l extrémité supérieure du fémur) - 2 terrains particuliers : - chute de sa hauteur chez un patient âgé de plus de 60 ans avec traumatisme en torsion (attention aux «entorses» de cheville du sujet âgé qui sont rarissimes) - traumatisme à haute cinétique chez un sujet jeune : accident de la voie publique, chute d un lieu élevé, accident sportif violent 4.2 Mécanisme traumatique - pied bloqué au sol avec mouvement de torsion de l avant- pied en abduction (fractures sus- tuberculaires), adduction (fractures sous- tuberculaires) ou en rotation externe (fractures inter- tuberculaires) dans un mouvement extra- physiologique. 4.3 Classification de Duparc C est la plus utilisée et la plus simple (Figure 5) : elle considère la hauteur du trait de fracture sur la malléole latérale par rapport à l articulation tibio- fibulaire inférieure (ligament tibio- fibulaire inférieur) Figure 5 : classification de Duparc des fractures bimalléolaires Cas particuliers :

11 - fracture de malléole médiale et du col de la fibula (déchirure de la membrane inter- osseuse) : fracture de Maisonneuve. - fracture malléole latérale et diastasis médial sans fracture (lésion ligamentaire médiale): fracture équivalent bi- malléolaire (Figure 6) - fracture malléole latérale, malléole médiale et marginale postérieure : fracture équivalent tri- malléolaire (très souvent luxation associée) (Figure 7) Figure 6 : fracture équivalent bimalléolaire : fracture malléole latérale et diastasis médial

12 Collegium GALILEO Paris 6 / Paris 12 Département d Enseignement Ostéo- Articulaire - Université Pierre et Marie Curie, Paris 6 Université Paris Est Créteil, Paris 12 ECN n 357 Figure 7 : fracture- luxation équivalent tri- malléolaire : fracture malléole latérale+malléole médiale+marginale postérieure 4.4 Examen clinique : interrogatoire : - mécanisme lésionnel - craquement audible - antécédents médicaux susceptibles de favoriser les complications cutanées : diabète, corticothérapie, insuffisance veineuse chronique, artériopathie oblitérante des membres inférieurs, tabagisme. - douleur+++ et impotence fonctionnelle totale examen physique - analyse de la déformation : De face De profil - élargissement du cou de pied - raccourcissement de l avant- pied - coup de hâche latéral - saillie antérieure du tibia - saillie médiale - pied en équin - pied en dehors en éversion - aspect de concavité du tendon d Achille - palpation douloureuse des malléoles - recherche systématique d une douleur sur le col de la fibula (fracture de Maisonneuve)

13 - recherche de complications : Souffrance cutanée+++ dans ce type de fracture et surtout en cas de luxation associée (urgence thérapeutique) : phlyctènes, dermabrasions, ouverture cutanée Neurologique : rarissime en dehors des fractures de Maisonneuve avec risque de lésion du nerf fibulaire commun au col fibulaire (testing sensitivo- moteur systématique) Vasculaire : rarissime : palpation des pouls distaux systématique 4.5 Bilan paraclinique - Radiographie standard de cheville de face et de profil (radiographie de la jambe de face et de profil au moindre doute sur une fracture de Maisonneuve) : - objective le diagnostic - analyse des traits de fractures : localisation (classification de Duparc), orientation, déplacement, présence ou non d une luxation talo- crurale (Figure 8). Figure 8 : fracture bimalléolaire sous- tuberculaire - Scanner : pas d indication en urgence en dehors des fractures complexes avec fracture du quart distal du tibia (fracture du pilon tibial)

14 4.6 Notions thérapeutiques - réduction en urgence et immobilisation en cas de luxation ou de déplacement important pour prévenir le risque de souffrance cutanée (aux urgences par manœuvre de «l arrache- botte»). - indication chirurgicale en urgence en cas de déplacement même modéré : réduction et ostéosynthèse au bloc opératoire sous anesthésie générale ou loco- régionale puis immobilisation sans appui pendant 6 semaines. 5. Diagnostiquer une lésion péri- articulaire de l'épaule. 3 types de lésions péri- articulaires de l épaule : les luxations gléno- humérales, les disjonctions acromio- claviculaires et les ruptures des tendons de la coiffe des rotateurs Les luxations gléno- humérales : 2 types principaux : les luxations gléno- humérales antéro- internes et les luxations gléno- humérales postérieures (luxation erecta rarissimes) 5.1 luxation antéro- interne (99% des cas) Epidémiologie - sujet jeune, accident sportif ou accident de la voie publique Mécanisme - traumatisme indirect avec chute sur la paume de la main ou le coude en abduction, rotation latérale et rétropulsion - traumatisme direct chute sur le moignon de l épaule avec choc postéro- externe examen clinique - mécanisme traumatique évocateur - attitude des traumatisés du membre supérieur - impotence fonctionnelle totale - déformation de face (Figure 9): - bras en abduction- rotation externe - signe de l épaulette - coup de hâche externe - vide sous- acromial - comblement du sillon delto- pectoral

15 Figure 9 : déformation de face d une luxation antéro- interne gléno- humérale

16 - déformation de profil : - élargissement antéro- postérieur - recherche des complications : - neurologique : hypoesthésie du moignon de l épaule=atteinte du nerf circonflexe par étirement (neurapraxie) - vasculaire : palpation des pouls distaux, temps de recoloration cutané=compression des vaisseaux axillaires - à distance : rupture de tendon de la coiffe des rotateurs (chez les sujets âgés surtout) examen paraclinique : - radiographie standard de face et faux- profil de Lamy - de face : perte de la congruence articulaire, disparition de l interligne gléno- huméral, tête humérale à la partie inférieure de la glène (Figure 10) - de profil : projection de la tête humérale en avant de la glène - recherche de complications osseuses (lésions de passage) : encoche humérale de Malgaigne, éculement du bord antéro- inférieur de la glène, fracture du bord antéro- inférieur de la glène, fracture du tubercule majeur. Figure 10 : luxation gléno- humérale antéro- interne

17 5.1.5 Notions thérapeutiques : - Urgence à la réduction et à l immobilisation après radiographies instabilité antérieure chronique : - luxation récidivante ou sensation d inconfort ou d instabilité de l épaule - examen clinique : - manœuvre d appréhension à l armée du bras - augmentation du tiroir antérieur - relocation test positif - examen paraclinique : - radiographie standard de face et de profil : lésions de passage - arthroscanner de l épaule : lésion du labrum antérieur, objective précisément les lésions de passage et détermine le sens antéro- interne de la luxation. 5.2 Luxations gléno- humérales postérieures épidémiologie - patient jeune : crise convulsive, électrisation, accident à très haute cinétique examen clinique : - impotence fonctionnelle totale, douleur - blocage en rotation interne : perte de rotation externe active et passive (pathognomonique)

18 Collegium GALILEO Paris 6 / Paris 12 Département d Enseignement Ostéo- Articulaire - Université Pierre et Marie Curie, Paris 6 Université Paris Est Créteil, Paris 12 ECN n bilan paraclinique : - radiographie standard de face et faux- profil de Lamy : - de face : perte de l interligne articulaire gléno- humérale, fausse condensation de la glène avec double contour radio- opaque (Figure 11) - de profil : projection de la tête en arrière de la glène Figure 11 : luxation gléno- humérale postérieure 5.3 Les disjonctions acromio- claviculaires - étirement ou rupture ligamentaire du complexe acromio- claviculaire : - ligament acromio- claviculaire - ligaments coraco- claviculaires : ligaments trapézoïde et conoïde - chute sur le moignon de l épaule, patient jeune, accident sportif - clinique : - Impotence fonctionnelle partielle - douleur sur l articulation acromio- claviculaire - déformation acromio- claviculaire avec saillie de la clavicule - touche de piano acromio- claviculaire - tiroir antéro- postérieur de la clavicule - complications : souffrance cutanée en cas de déplacement important - radiographie standard de face centrée sur l articulation acromio- claviculaire (Figure 12) - traitement fonctionnel ou chirurgical en fonction du déplacement et du terrain

19 Figure 12 : disjonction acromio- claviculaire 5.4 Les ruptures des tendons de la coiffe des rotateurs anatomie : - 5 tendons de la coiffe des rotateurs : - tendon du muscle supra- spinatus (sus- épineux), - tendon du muscle infra- spinatus (sous épineux), - tendon du muscle sub- scapularis (sous- scapulaire), - tendon du muscle teres minor (petit rond), - portion intra- articulaire du tendon du long biceps Physiopathologie - 2 types de ruptures : - rupture sur tendon dégénératif chez un patient âgé sur un traumatisme minime chez un patient avec des antécédents de douleurs d épaule (le plus fréquent) - rupture sur tendon sain chez un patient jeune suite à un traumatisme avec mouvement contré contre contraction musculaire brutale chez un patient sans antécédents de douleur d épaule Examen clinique : - étude des mobilités actives dans tous les plans de l espace : diminué en cas de rupture tendineuse - étude des mobilités passives : en théorie conservées en l absence de capsulite rétractile (épaule «gelée» si limitation des amplitudes passives) - recherche des tests des tendons de la coiffe des rotateurs : - tendon du supra- épineux : manœuvre de Jobe

20 - tendon du sous- scapulaire : manœuvre de Gerber (=lift off test), bear hug test - tendon de l infra- épineux : force musculaire en RE1, manœuvre de Patte (en RE2) - tendon du long biceps : palm- up test, manœuvre de Yergason - recherche de signes de conflit sous- acromial : inflammation de la bourse sous acromial avec lésion du tendon du supra- épineux «coincé» entre la face profonde de l acromion et la face supérieure de la tête humérale lors des mouvements d abduction : manœuvre de Neer, manœuvre de Yocum, manœuvre de Hawkins Examen paraclinique radiographies standards de face en rotation neutre, rotation médiale et rotation latérale et faux- profil de Lamy : - normales le plus souvent - diminution de l espace sous acromial en cas de conflit sous- acromial associé - en cas de rupture sur tendinopathie chronique : parfois calcifications intra- tendineuses - élimine une fracture de l extrémité supérieure de l humérus arthroscanner de l épaule : - précise le siège et l étendue de la rupture par passage de produit de contraste à l extérieur de l articulation gléno- humérale (Figure 13) - évalue la dégénérescence graisseuse du corps musculaire et la rétraction tendineuse Figure 13 : arthroscanner en coupe frontale de l épaule : rupture transfixiante du tendon du supra- épineux avec passage de produit de contraste dans l espace sous- acromial.

21 échographie de l épaule : - très bon examen, non invasif, mais opérateur- dépendant IRM de l épaule : - aussi performant que l arthroscanner Notion thérapeutique : - rupture traumatique chez un sujet jeune : indication à une réinsertion chirurgicale sous arthroscopie - rupture dégénérative : à évaluer en fonction de la gêne fonctionnelle, du type de lésion, de la dégénérescence graisseuse et de la rétraction tendineuse : rééducation et traitement infiltratif ou réinsertion chirurgicale sous arthroscopie