NOUVEAUTÉS DANS L EMBOLIE PULMONAIRE

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1 NOUVEAUTÉS DANS L EMBOLIE PULMONAIRE Francis Couturaud EA3878, GETBO, IFR148, CIC INSERM 502 Département de médecine interne et pneumologie CHU Cavale Blanche, Brest

2 Diagnostic de l Embolie Pulmonaire: D-dimères ajustés à l âge

3 Diagnostic d EP sans choc: Classique SUSPICION CLINIQUE NON OUI 3 Pas de traitement Traitement

4 Diagnostic d EP sans choc: Classique SUSPICION CLINIQUE NON OUI PROBABILITE CLINIQUE Faible, intermédiaire Forte 4 Pas de traitement Traitement

5 Diagnostic d EP sans choc: Classique SUSPICION CLINIQUE NON OUI PROBABILITE CLINIQUE Faible, intermédiaire Forte D-DIMERES < 500 > 500 ANGIOSCANNER Et EHODOPPLER Et/ou SCINTIGRAPHIE V/P 5 Pas de traitement Traitement

6 ADJUST : D-dimères ajustés Nouveau seuil: -Age 50 ans: 500 (ng/ml) -Age > 50 ans: âge X 10 (ng/ml) -(Ex: 78 ans, D-Dimères + si 780 ng/ml Righini M et al, JAMA 2014

7 ADJUST : D-dimères ajustés PROBABILITE CLINIQUE n = 3324 Faible, intermédiaire N = 2898 Forte N = 426 Righini M et al, JAMA 2014

8 ADJUST : D-dimères ajustés PROBABILITE CLINIQUE n = 3324 Faible, intermédiaire N = 2898 Forte N = 426 < 500 N = 817 D-DIMERES > 500 et < Seuil Âge N= 337 >Seuil Âge N = 1744 Righini M et al, JAMA 2014

9 ADJUST : D-dimères ajustés PROBABILITE CLINIQUE n = 3324 Faible, intermédiaire N = 2898 Forte N = 426 < 500 N = 817 D-DIMERES > 500 et < Seuil Âge N= 337 >Seuil Âge N = 1744 ANGIOSCANNER Et EHODOPPLER Et/ou SCINTIGRAPHIE V/P Righini M et al, JAMA 2014

10 ADJUST : D-dimères ajustés PROBABILITE CLINIQUE n = 3324 Faible, intermédiaire N = 2898 Forte N = 426 < 500 N = 817 D-DIMERES > 500 et < Seuil Âge N= 337 >Seuil Âge N = 1744 ANGIOSCANNER Et EHODOPPLER Et/ou SCINTIGRAPHIE V/P 631 EP 0.3% ( ) Righini M et al, JAMA 2014

11 ADJUST : D-dimères ajustés PROBABILITE CLINIQUE n = 3324 Faible, intermédiaire N = 2898 Forte N = 426 < 500 N = 817 D-DIMERES > 500 et < Seuil Âge N= 337 >Seuil Âge N = 1744 ANGIOSCANNER Et EHODOPPLER Et/ou SCINTIGRAPHIE V/P 1 EP 0.1% ( ) 631 EP 0.3% ( ) Righini M et al, JAMA 2014

12 ADJUST : D-dimères ajustés PROBABILITE CLINIQUE n = 3324 Faible, intermédiaire N = 2898 Forte N = 426 < 500 N = 817 D-DIMERES > 500 et < Seuil Âge N= 337 >Seuil Âge N = 1744 ANGIOSCANNER Et EHODOPPLER Et/ou SCINTIGRAPHIE V/P 1 EP 0.1% ( ) 1 EP 0.3% ( ) 631 EP 0.3% ( ) Righini M et al, JAMA 2014

13 CONCLUSION DD AJUSTÉS DD ajustés: taux d erreur très faible: 0.3 [ ] Augmente le nombre d exclusion d EP de 10 % (34% vs 24%) Chez les patients > 75 ans: D-Dimères négatifs 6.4% (< 500) vs 29.7% (ajustés à l âge) Diminution de 10% à 20% du recours aux examens morphologiques ++++ Valable seulement pour l EP (non validé pour la TVP) Righini M et al, JAMA 2014

14 Stratification de risque de l embolie pulmonaire

15 Deux étapes: 1Clinique TA spesi 2Paraclinique Dysfonction VD (scanner/échocardiographie) Marqueurs (BNP/troponine) 15

16 Index de sévérité simplifié (spesi) C C Jimenez D. et al. Arch Intern Med 2010;170:1383-9

17 Index de sévérité simplifié (spesi) Age > 80 ans 1 SpO2 < 90% 1 PAS < 100 mmhg 1 Fc > 110/min 1 Maladie Cardio-respiratoire 1 Cancer 1 0: Risque faible: Décès 30j: 2.1% ( ) >1: Risque élevé: Décès 30j: 14.0% ( ) Jimenez D. et al. Arch Intern Med 2010;170:1383-9

18 Retentissement sur le VD et mortalité à 1 mois HR ou OR n données ETT : RVD 2.4 [ ] méta Angio TDM : VD/VG > [ ] 383 méta > [ ] 457 cohorte BNP 6.5 [2.0 21] 201 méta NT-proBNP 6.3 [2.2 18] 688 cohorte Troponine I 4.0 [ ] méta Troponine T 5.0 [1.7 14] 526 cohorte H-FAB 36.6 [ ] 126 cohorte Konstantinides S. et al. Eur Heart J 2014; 35:

19 EP: stratification du risque Examen clinique Dys. VD (ETT ou Scanner) & Biomarqueurs (BNP/ troponine) Pas de choc, PA > 90 mmhg PESI I-II or spesi=0 Pas de choc, PA > 90 mmhg PESI > II or spesi > 0 Hypotension ou choc Mortalité #1% Mortalité #3-25% Mortalité >25% Risque Prise En charge Konstantinides S. et al. Eur Heart J 2014; 35:

20 EP: stratification du risque Examen clinique Dys. VD (ETT ou Scanner) & Biomarqueurs (BNP/ troponine) Pas de choc, PA > 90 mmhg PESI I-II or spesi=0 Pas de choc, PA > 90 mmhg PESI > II or spesi > 0 Hypotension ou choc Mortalité #1% Mortalité #3-25% Mortalité >25% Risque Haut Prise En charge REANIMATION FIBRINOLYSE Konstantinides S. et al. Eur Heart J 2014; 35:

21 EP: stratification du risque Examen clinique Dys. VD (ETT ou Scanner) & Biomarqueurs (BNP/ troponine) Pas de choc, PA > 90 mmhg PESI I-II or spesi=0 Pas de choc, PA > 90 mmhg PESI > II or spesi > 0 Hypotension ou choc Mortalité #1% Mortalité #3-25% Mortalité >25% Risque Faible Haut Prise En charge Hospitalisation Courte ou <24h ANTICOAGULANT REANIMATION FIBRINOLYSE Konstantinides S. et al. Eur Heart J 2014; 35:

22 Traitement ambulatoire (= sortie précoce <24 heures): méta-analyse Décès Récidives Saignements Ambulatoire 1.9% ( ) 1.7% ( ) 0.97% ( ) Hospitalisation < 72h 2.3% ( ) 1.1% ( ) 0.78% ( ) Hospitalisation 0.74% ( ) 1.2% ( ) 1.0% ( ) Patients à faible risque, suivi à 3 mois Ambulatoire: 13 études, 1657 patients Hospitalisation < 72h: 3 études, 256 patients Hospitalisation: 5 études, 383 patients Zondag W. et al. Eur Respir J 2012; 42:

23 Traitement anticoagulant de la MVTE AVK parenteral 5 jours relais précoce AVK (INR 2-3) AOD et MTEV : option 1 parenteral 5 jours AOD dose d entretien - DABIGATRAN 150 mg x2/j - EDOXABAN 30 ou 60 mg/j AOD et MTEV : option 2 AOD dose intensive RIVAROXABAN 15 mg x2/j 21j APIXABAN 10 mg x2/j 7J AOD dose d entretien - RIVAROXABAN 20 mg x1/j - APIXABAN 5 mg x2/j

24 Récidives et décès par EP Combined van Es N. et al. Blood 2014; 124:

25 Hémorragies majeures Combined van Es N. et al. Blood 2014; 124:

26 Hémorragies majeures AOD n = hep/avk n = RR [IC95%] Hgies majeures 1.1 % 1.7 % 0.60 [ ] ** mortelles organe critique intra-craniennes gastro-in ales 0.06 % 0.17 % 0.36 [ ] 0.23 % 0.63 % 0.38 [ ] 0.09 % 0.25 % 0.39 [ ] 0.35 % 0.53 % 0.68 [ ] AOD > hep/avk > * RE-COVER 2 Circulation 2014 : non inclus ** P hétérogénéité = 0.03 van der Hulle T, et al. J Thromb Haemost 2014;12:320-8.

27 Confirmation: diagnostic positif stade de sévérité spesi Parcours de soins Phase hospitalière Voire échographie cardiaque / troponine, BNP Implication: AMBULATOIRE (H 24h) OU NON (H >24h) Thérapeutique (adéquation) Molécules, doses, timing (relai AVK) Limitations: Clairance créatinine <30 ml/min Adaptation si HNF ou AVK Pas d adaptation si HBPM, pentasaccharides, AOD 27

28 Education thérapeutique précoce Sur les traitements Sur la maladie Indispensable pour accompagner les mutations de la prise en charges des années à venir Bilan? (Cancer : examen clinique) Organisation des visites de suivi Cs avec référent < 72 heures si ambulatoire + Contact avec le médecin traitant (visite à 7 jours si sortie de l hôpital avant) Prescriptions de sortie Parcours de soins Phase hospitalière Planning de suivi: consultation à 1 mois 28

29 EP: stratification du risque Examen clinique Dys. VD (ETT ou Scanner) & Biomarqueurs (BNP/ troponine) Pas de choc, PA > 90 mmhg PESI I-II or spesi=0 Pas de choc, PA > 90 mmhg PESI > II or spesi > 0 Hypotension ou choc Mortalité #1% Mortalité #3-25% Mortalité >25% Risque Faible Haut Prise En charge Hospitalisation Courte ou <24h ANTICOAGULANT REANIMATION FIBRINOLYSE Konstantinides S. et al. Eur Heart J 2014; 35:

30 EP: stratification du risque Examen clinique Dys. VD (ETT ou Scanner) & Biomarqueurs (BNP/ troponine) Pas de choc, PA > 90 mmhg PESI I-II or spesi=0 Pas de choc, PA > 90 mmhg PESI > II or spesi > 0 Dysfonction VD? Biomarqueurs élevés? un seul positif Ou 2 négatifs Les 2 positifs Hypotension ou choc Mortalité #1% Mortalité #3-25% Mortalité >25% Risque Faible Haut Prise En charge Hospitalisation Courte ou <24h ANTICOAGULANT REANIMATION FIBRINOLYSE Konstantinides S. et al. Eur Heart J 2014; 35:

31 EP: stratification du risque Examen clinique Dys. VD (ETT ou Scanner) & Biomarqueurs (BNP/ troponine) Pas de choc, PA > 90 mmhg PESI I-II or spesi=0 Pas de choc, PA > 90 mmhg PESI > II or spesi > 0 Dysfonction VD? Biomarqueurs élevés? un seul positif Ou 2 négatifs Les 2 positifs Hypotension ou choc Mortalité #1% Mortalité #3-25% Mortalité >25% Risque Faible Intermédiairefaible Haut Prise En charge Hospitalisation Courte ou <24h ANTICOAGULANT Hospitalisation REANIMATION ANTICOAGULANT FIBRINOLYSE Konstantinides S. et al. Eur Heart J 2014; 35:

32 EP: stratification du risque Examen clinique Dys. VD (ETT ou Scanner) & Biomarqueurs (BNP/ troponine) Pas de choc, PA > 90 mmhg PESI I-II or spesi=0 Pas de choc, PA > 90 mmhg PESI > II or spesi > 0 Dysfonction VD? Biomarqueurs élevés? un seul positif Ou 2 négatifs Les 2 positifs Hypotension ou choc Mortalité #1% Mortalité #3-25% Mortalité >25% Risque Faible Intermédiairefort Intermédiairefaible Haut Prise En charge Hospitalisation Courte ou <24h ANTICOAGULANT Hospitalisation ANTICOAGULANT USI ANTICOAGULANT ± FIBRINOLYSE REANIMATION FIBRINOLYSE Konstantinides S. et al. Eur Heart J 2014; 35:

33 Quelle Durée de Traitement?

34 Définition = MVTE non provoquée par un facteur clinique majeur Absence de: - Chirurgie dans les 3 mois - Trauma mb. Inf. dans les 3 mois - Hospitalisation pour affection médicale + alitement dans les 3 mois + récemment: contraception oestro-progestative et grossesse = MVTE à haut risque de récidive, la durée de traitement anticoagulant est incertaine

35 Définition = MVTE non provoquée par un facteur clinique majeur Absence de: - Chirurgie dans les 3 mois - Trauma mb. Inf. dans les 3 mois - Hospitalisation pour affection médicale + alitement dans les 3 mois + récemment: contraception oestro-progestative et grossesse = MVTE à haut risque de récidive, la durée de traitement anticoagulant est incertaine

36 Récidive après arrêt du traitement anticoagulant Récidives MVTE NON PROVOQUÉE RÉCIDIVANTE 15% 9 % 1 ère MVTE PROVOQUÉE 3 % 0 1 an

37 Récidive après arrêt du traitement anticoagulant Récidives MVTE NON PROVOQUÉE RÉCIDIVANTE 15% NON LIMITÉE 9 % 1 ère MVTE PROVOQUÉE 3 % 3 MOIS 0 1 an

38 Récidive après arrêt du traitement anticoagulant Récidives MVTE NON PROVOQUÉE RÉCIDIVANTE 15% NON LIMITÉE 9 % 1 ère MVTE NON PROVOQUÉE 1 ère MVTE PROVOQUÉE 3 % 3 MOIS 0 1 an

39 Récidive après arrêt du traitement anticoagulant Récidives MVTE NON PROVOQUÉE RÉCIDIVANTE 15% NON LIMITÉE 1 ère MVTE NON PROVOQUÉE 9 % DURÉE OPTIMALE? 1 ère MVTE PROVOQUÉE 3 % 3 MOIS 0 1 an

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41 Primary Outcome Secondary Outcomes 18 mo. study treatment 18 mo. WARFARIN 374 First Unprovoked PE 6 mo. VKA R 18 mo. PLACEBO Centralized Blood Sample V/Q Scan, Echocardiography Leg Ultrasound

42 Primary Outcome Secondary Outcomes Secondary Outcomes 18 mo. study treatment 24 mo. follow-up 18 mo. WARFARIN 374 First Unprovoked PE 6 mo. VKA R 18 mo. PLACEBO Centralized Blood Sample V/Q Scan, Echocardiography Leg Ultrasound

43 Risque de récidive thrombo-embolique 43

44 Risque de récidive thrombo-embolique HR 0,11 (0,03-0,37) 44

45 Risque de récidive thrombo-embolique HR 0,67 (0,41-1,08) HR 0,11 (0,03-0,37) 45

46 Risque d hémorragie grave 46

47 CRITÈRE COMBINÉ: Risque de récidive thrombo-embolique ou d hémorragie grave 47

48 CRITÈRE COMBINÉ: Risque de récidive thrombo-embolique ou d hémorragie grave HR 0,23 (0,09-0,55) 48

49 CRITÈRE COMBINÉ: Risque de récidive thrombo-embolique ou d hémorragie grave HR 0,74 (0,47-1,17) HR 0,23 (0,09-0,55) 49

50 Synthèse PADIS Après un premier épisode d EP non provoqué initialement traité 3 à 6 mois: Réduction majeure du risque de récidive TEV tant que le traitement est poursuivi. Bénéfice perdu une fois le traitement prolongé stoppé. Pas d impact d un traitement anticoagulant prolongé mais limité. Les récidives thrombo-emboliques survenaient: Dans 80% des cas sous la forme d EP (8% mortelles), Dans 90% des cas sous la forme de MVTE non provoquée. Tableau clinique de la récidive = tableau clinique initial. Pas d impact de la présence d une thrombophilie sur la récidive Durée de traitement non liée aux thrombophilies. 50

51 Synthèse PADIS Après un premier épisode d EP non provoqué initialement traité 6 mois: Réduction majeure du risque de récidive TEV tant que le traitement est poursuivi Bénéfice perdu une fois le traitement prolongé stoppé Pas d impact d un traitement anticoagulant prolongé mais limité Les récidives thrombo-emboliques survenaient: Dans 80% des cas sous la forme d EP (8% mortelles), Dans 90% des cas sous la forme de MVTE non provoquée. Tableau clinique de la récidive = tableau clinique initial. Pas d impact de la présence d une thrombophilie sur la récidive Durée de traitement non liée aux thrombophilies. 51

52 Synthèse PADIS Après un premier épisode d EP non provoqué initialement traité 6 mois: Réduction majeure du risque de récidive TEV tant que le traitement est poursuivi Bénéfice perdu une fois le traitement prolongé stoppé Pas d impact d un traitement anticoagulant prolongé mais limité Les récidives thrombo-emboliques survenaient: Dans 80% des cas sous la forme d EP (8% mortelles) Dans 90% des cas sous la forme de MVTE non provoquée Tableau clinique de la récidive = tableau clinique initial Pas d impact de la présence d une thrombophilie sur la récidive Durée de traitement non liée aux thrombophilies. 52

53 Implications cliniques 2 options de traitement seulement: 1- Traitement court = 3 (voire 6 mois) 2- Traitement non limité Sur quels critères?

54 EP vs. TVP non provoquée: létalités pour une même fréquence de récidive (9%) 2% 1.5% EP Hémorragie grave AVK 1% 0.5% TVP Croisement à 1 an, 2 ans, plus?

55 EP vs. TVP non provoquée: létalités pour une même fréquence de récidive (9%) 2% 1.5% EP Hémorragie grave AVK 1% 0.5% TVP AOD? Croisement à 1 an, 2 ans, plus?

56 Facteur de modulations Facteurs OR Hommes 2 Facteur mineur provoquant 0,5 SAPL, déficit AT 2 Séquelles pulm. perfusionnelles 2? Séquelles TVP prox. sympto. 2? Score cliniques NON validés D-dimères NON discriminants Information clinique > information paraclinique

57 Facteur de modulations Facteurs OR Hommes 2 Facteur mineur provoquant 0,5 SAPL, déficit AT 2 Séquelles pulm. perfusionnelles 2? Séquelles TVP prox. sympto. 2? ScoreS cliniques NON validés D-dimères NON discriminants Information clinique > information paraclinique

58 CONCLUSION CERTAIN: 3-6 MOIS ou NON LIMITÉ 1 ÈRE MVTE PROVOQUÉE: 3-6 MOIS Chirurgie, trauma, immobilisation de moins de trois mois Estroprogestatifs, grossesse, post-partum 1 ÈRE MVTE NON PROVOQUÉE: NON LIMITÉ Surtout: EP Homme pas de facteur mineur provoquant Thrombophilie majeure (AT et APLs) Sévérité initiale? Séquelles importantes? Préférence patient 3-6 mois si: - Risque hémorragique élevé - Préférence patient - TVP? Facteur mineur provoquant associé? Femmes? MVTE NON PROVOQUÉE RÉCIDIVANTE: NON LIMITÉE (ESC 2014, ACCP 2012, AFSSAPS 2009)

59 CONCLUSION MVTE et CANCER: 6 MOIS MINIMUM ET TANT QUE LE CANCER PERSISTE OU EST SOUS TRAITEMENT Travaux en cours Scores? AOD à demi-dose? Essai thérapeutique franco-européen en cours d élaboration Nécessité d autres études?

60 IMPACT PSYCHOLOGIQUE, TRAJECTOIRE DE VIE C Haxaire, F Couturaud and C Leroyer. PLOS ONE DOI: /journal.pone November 4, 2015 Le récit des patients : vécu douloureux de la phase aiguë de l EP: Errance diagnostique avant le diag positif d EP Symptômes angoissants Dès le diag + posé, «tout va très vite», pas le temps de réaliser Se sentent démunis une fois sortis de l hôpital Incertitude et inquiétude sur les projets, l avenir (surtout si EP idiopathique) : empreinte profonde sur la trajectoire de vie, limitation du périmètre d activité, surtout si idiopathique EDUCATION À LA MALADIE (et pas seulement au traitement) : que peut-il faire encore, ce qui est changé et ce qui ne l est pas..

61 Parcours de soins Consultation à 1 mois: DEBRIEFING, et Réévaluation de la balance-bénéfice du traitement AOD: vérifier changements de dose (21j si rivaroxaban, 7j si apixaban) Appréhender la durée de traitement Bilan étiologique: Recherche thrombophilie (GEHT 2009): Peu informatif Pas en routine Recherche de cancer: Examen clinique +++ Examens paracliniques sur orientation clinique Risque familial (jeunes femmes de la famille) Programmation du bilan des 3-6 mois

62 BALANCE BÉNÉFICE RISQUE SAIGNEMENT SOUS TRAITEMENT RÉCIDIVE SANS TRAITEMENT FRÉQUENCE SÉVÉRITÉ FRÉQUENCE SÉVÉRITÉ

63 BALANCE BÉNÉFICE RISQUE SAIGNEMENT SOUS TRAITEMENT RÉCIDIVE SANS TRAITEMENT FRÉQUENCE SÉVÉRITÉ FRÉQUENCE SÉVÉRITÉ PRÉFÉRENCE DES PATIENTS