Le financement des soins de santé en France

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1 Le financement des soins de santé en France Présenté par Hans-Martin Späth Maître de Conférences en Economie de la Santé Département pharmaceutique de Santé Publique

2 Plan La protection sociale en France Historique de la protection sociale Le régime général de la sécurité sociale l assurance maladie le financement du régime général La rémunérations des professionnels libéraux médecins infirmiers 2

3 Objectifs de la protection sociale Protection contre les risques sociaux, par ex. les risques financiers liés à la maladie Déclaration universelle des droits de l homme de 1948 : toute personne a le droit à la sécurité en cas de chômage, de maladie, d invalidité, de veuvage, de vieillesse ou dans les autres cas de perte de moyens de subsistance par suite de circonstances indépendantes de sa volonté. 3

4 Historique de la Protection Sociale (1) Naissance avec la révolution industrielle 1880 : Lois sur les assurances accidents du travail, maladie, invalidité et vieillesse en Allemagne (Bismarck) système couvrant les travailleurs salariés financé par des cotisations salariales et patronales 1942 : Rapport Beveridge en Grande-Bretagne système couvrant toute la population financé par l impôt 4

5 Historique de la Protection Sociale (2) 4 octobre 1945 : Ordonnance instituant la Sécurité Sociale en France inspirée par le rapport Beveridge, mais basé sur un système bismarckien création du régime général des travailleurs salariés 1961 : création de la Mutualité Sociale Agricole (MSA) 1966 : création du Régime Social des Indépendants (RSI) 2000 : mise en place de la CMU 5

6 Le régime général concerne les salariés du commerce et de l industrie et leurs ayants droit affiliation des étudiants et des personnes bénéficiant de la couverture maladie universelle couvre environ 80% de la population sous la tutelle de la Direction de la Sécurité Sociale du Ministère de la Santé 6

7 Les branches du régime général Les risques couverts Assurance Maladie (Maladie - Maternité - Invalidité - Décès) Accidents du travail et maladies professionnelles Vieillesse Famille Une cinquième branche est en cours d élaboration prise en charge de la dépendance des personnes âgées ou handicapées 7

8 Les prestations du régime général Prestations en espèces la compensation de la perte de rémunération en cas d arrêt d activité indemnités journalières pendant une maladie ou une maternité Prestations en nature le remboursement de tout ou de partie des dépenses de soins exemples : consultations, actes, médicaments 8

9 L Assurance Maladie (AM) L Union Nationale des Caisses d Assurance Maladie (UNCAM) représentation de tous les régimes de l AM Les caisses d assurance maladie du régime général la Caisse Nationale d Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) Site Internet : les Caisses Primaires d Assurance Maladie 9

10 Les prestations de l AM Prise en charge des tarifs conventionnés consultations, actes et produits Le ticket modérateur souvent le remboursement par l AM n est que partiel participation aux frais à la charge de l assuré le pourcentage pour chaque type de prestation est fixé par arrêté, par exemple 35% du prix d un médicament remboursé à 65% 40% pour un acte infirmier remboursé à 60% les exonérations du ticket modérateur par exemple pour un patient ayant une affection de longue durée (ALD) 10

11 L assurance maladie complémentaire Le ticket modérateur peut être pris en charge par une assurance maladie complémentaire (AMC) Les trois acteurs de l AMC les Mutuelles à but non lucratif les Institutions de Prévoyance gèrent notamment des contrats collectifs d entreprise les Assurances Privés à but lucratif réunis dans l Union nationale des organismes d assurance maladie complémentaire (UNOCAM) 11

12 Le financement du régime général Les cotisations sociales payées par l employeur et l assuré social en fonction de la rémunération du travail La Contribution Sociale Généralisée (CSG) pour l ensemble des revenus Les impôts spécifiques par ex. les taxes sur l alcool, sur le tabac ou sur les boissons sucrées 12

13 La négociation des rémunérations des professionnels libéraux Cadre budgétaire : ONDAM «soins de ville» Cadre conventionnelle : Conventions Nationales règles fixées par le Code de la Santé Publique pour chaque profession médicale et paramédicale négociées par les syndicats représentant la profession, l UNCAM et l UNOCAM 13

14 L UNCAM Représentation de tous les régimes de l AM la Caisse Nationale d Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) du régime général la Mutualité Sociale Agricole le Régime Social des Indépendants Le Directeur Général est nommé par le Ministre de la Santé Missions négociation avec les professionnels de santé par exemple les tarifs des consultations et des actes fixer les taux de la participation des assurés par ex. les tickets modérateur pour les produits et les actes 14

15 Les médecins libéraux (1) Tarifs pour les consultations et actes négociés par les syndicats avec l UNCAM le secteur 1 : les médecins respectent ces tarifs et bénéficient de la prise en charge d une partie de leurs cotisations sociales ( environ 75% des médecins) le secteur 2 : les médecins peuvent pratiquer des tarifs libres, avec «tact et mesure» des négociations sont en cours pour encadrer les «dépassements d honoraire» des médecins du secteur 2 propositions : éviter des dépassements «abusifs» et possibilité de réaliser une partie de l exercice aux tarifs négociés 15

16 Les médecins libéraux (2) Les évolutions de l encadrement des «dépassements d honoraire» des médecins du secteur 2 Médecins peuvent signer un «contrat d accès aux soins» à partir d octobre 2013 Limitation des dépassements (100% au maximum) une partie de l activité sans dépassement d honoraire l AM prend en charge une partie des cotisations sociales Information auprès des médecins à «dépassements d honoraire importants» (tarifs en moyenne plus élevés que 2,5 fois le tarif de base) Environ 500 médecins en France Lettre envoyée par l AM en août 2013 Incitation à réduire les «dépassements d honoraire» 16

17 Les médecins libéraux (3) Le paiement à la performance (P4P) mis en place en 2012/2013 contrat entre l AM et les médecins généralistes (et certains médecins spécialistes, par ex. les cardiologues) Sur la base de 29 Objectifs de Santé Publique suivi des patients ayant une pathologie chronique, participer à des actions de prévention, réduire le volume de prescription, prescription de médicaments sous DCI rémunération supplémentaire par forfait au maximum Euros par année, si les 29 objectifs atteints le forfait moyen versé sera d environ en

18 Les médecins libéraux (4) Rémunération par forfaits introduits le 1 er juillet 2013 pour les médecins du secteur 1 Forfait Médecin Traitant : 5 /patient/année Majoration Personne Agée (MPA) : 5 /consultation avec un(e) patient(e) de plus de 85 ans Majoration de consultation de suivi de Sortie d Hospitalisation (MSH) : 23 pour la consultation avec un patient polypathologique dont l autonomie est altérée et qui nécessite un suivi médical rapproché et la coordination avec des professionnels paramédicaux la rémunération des médecins tend vers une rémunération mixte, mais le paiement à l acte reste la rémunération de base 18

19 La convention nationale des infirmiers (1) La convention nationale des infirmiers libéraux l arrêté du 18 juillet 2007 et ses trois avenants précisent les conditions d installation et de remplacement les conditions permettant aux patients d être remboursés par l Assurance Maladie la Nomenclature Générales des Actes Professionnels (NGAP) les infirmiers conventionnés bénéficient d un taux de cotisation d assurance maladie spécifique les cotisation sont plus faibles 19

20 La convention nationale des infirmiers (2) La NGAP des actes infirmiers chaque acte est désigné avec un coefficient et une lettre-clé il existe trois lettres-clés qui correspondent à des tarifs Acte Médico-Infirmier (AMI) : 3,15 Acte Infirmier de Soins (AIS) : 2,65 Démarche de Soins Infirmiers (DI) : 10,00 Valeur de l acte = coefficient x lettre-clé Indemnités de déplacement Majorations du tarif, par exemple la nuit ou le dimanche 20

21 La convention nationale des infirmiers (3) Les infirmiers non conventionnés application des honoraires de leur choix fixé avec «tact et mesure» les patients seront remboursés sur la base du tarif conventionné 21

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