Prévention du risque thrombo-embolique pendant la grossesse et le post-partum : Place de la sage-femme. Rigouzzo A Hôpital Trousseau - Paris

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1 Prévention du risque thrombo-embolique pendant la grossesse et le post-partum : Place de la sage-femme Rigouzzo A Hôpital Trousseau - Paris

2 Introduction La sage-femme est autorisée à pratiquer l ensemble des actes cliniques et techniques nécessaires au suivi et à la surveillance des situations non pathologiques et au dépistage de pathologie : Pendant la grossesse, l accouchement et la période post natale A l occasion du suivi gynécologique de prévention et des consultations de contraception Code déontologie des SF- Décret

3 La grossesse : triade de Virchow 1. Stase veineuse: distension veineuse, compression par l utérus gravide 2. Lésion vasculaire et/ou tissulaire (accouchement) 3. Hypercoagulabilité: Fg, II, V, VII, VIII, X TP, TCA Protéine S (totale et libre) Antithrombine III et Protéine C Acquisition d une résistance à la protéine C activée Activité fibrinolytique ( PAI 2) Normalisation en 4 à 6 semaines post partum Stirling Y Thromb Haemost 1984 Cumming AM Br J Obstet Gynaecol 1998

4 La grossesse : triade de Virchow La grossesse et le post-partum représentent la moitié des TVP avant 40 ans (Risque multiplié par 5 à 6) 1 Quelles sont les patientes à risque de TVP? 2 Quels examens complémentaires réaliser et pour quelles patientes? 3 Quels sont les facteurs de risque de pathologie vasculaire placentaire (PVP)? 4 Quels sont les moyens thérapeutiques? Quelles patientes traiter et selon quelles modalités pratiques? Quelle information donner aux patientes?

5 Dépistage des facteurs de risque Dépistage des patientes à risque

6 Définition de la thrombophilie «Ensemble des anomalies congénitales ou acquises de l hémostase propres à entraîner une prédisposition aux thromboses» DEFINITION CLINIQUE ET BIOLOGIQUE

7 Définition de la thrombophilie Histoire personnelle et/ou familiale de MTEV et Facteurs de risque génétiques Hors contexte à risque Thromboses récidivantes Avant 45ans Localisations inhabituelles Déficit en antithrombine Déficit en PC Déficit en PS Facteur V de Leyden Facteur II 20210A DEFINITION CLINIQUE ET BIOLOGIQUE

8 Eléments biologiques du diagnostic de thrombophilie DEFICIT EN INHIBITEURS DE LA COAGULATION Déficit en antithrombine (AT) - Prévalence : 1 à 2/ Risque majeur si 50% d AT - Transmission autosomique dominante - Risque relatif de thrombose multiplié par 10 à 50 - Thromboses entre avant 40 ans VIII Prot Ca Prot S V Prot C - II VIIIa PL, Ca ++ Va Xa PL, Ca ++ - X ATIII aii Distinguer type I et types II (variants à bas risque)

9 Eléments biologiques du diagnostic de thrombophilie DEFICIT EN INHIBITEURS DE LA COAGULATION Déficit en protéine C -Transmission autosomique dominante - Prévalence : 2 à 4/ Risque démontré pour taux 50% - Risque relatif de thrombose vx multiplié par 5 à 10 - Thromboses extensives néonatales dans la forme homozygote VIII Prot Ca Prot S V Prot C - II VIIIa PL, Ca ++ Va Xa PL, Ca ++ - X ATIII aii

10 Eléments biologiques du diagnostic de thrombophilie DEFICIT EN INHIBITEURS DE LA COAGULATION Déficit en protéine S - Cofacteur de la proteine C -Transmission autosomique dominante - Prévalence : 2 à 8/ Risque démontré pour taux 50% - Risque relatif de thrombose vx multiplié par 5 à 10 -Forme homozygote 10% -Taux de 30 à 50% pendant la grossesse normale VIII Prot Ca Prot S V Prot C - II VIIIa PL, Ca ++ Va Xa PL, Ca ++ - X ATIII aii

11 Eléments biologiques du diagnostic de thrombophilie POLYMORPHISMES GENETIQUES Facteur V de Leyden -Mutation du facteur V en position 506 sur le gène - A l origine de plus de 95% des RPCA - Retrouvé chez 20 % des patients ayant des thromboses - Prévalence élevée : 3 à 5 % (sauf Afrique et Asie) - Risque relatif de thrombose multiplié par 5 Prot S VIII Prot Ca Prot C V - II VIIIa PL, Ca ++ Va Xa PL, Ca ++ - X ATIII aii

12 Eléments biologiques du diagnostic de thrombophilie POLYMORPHISMES GENETIQUES Mutation du facteur II - Allèle du gène de la prothrombine - Prévalence de 2 % dans la population caucasienne avec un gradient Nord - Sud - Retrouvé chez 6 % des patients ayant des thromboses - Risque relatif de thrombose multiplié par 3 Prot S VIII Prot Ca Prot C V - II VIIIa PL, Ca ++ Va Xa PL, Ca ++ - X ATIII aii

13 Eléments biologiques du diagnostic de thrombophilie Déficit hétérozygote AT Déficit hétero PC Déficit hétéro PS FV Leiden Hétéro FII Leiden Hétéro Augmentation F VIII Prévalence pop générale 0.02 % 0.2 % 0,3% 5 %(Cauca) 0 %(Afriq) 2 % 10 % Population ayant thrombosé 1 % 2 % 2 % 25 % 5 % 16 % MTEV = maladie multigénique et multifactorielle

14 Eléments biologiques du diagnostic de thrombophilie Facteur V Leiden, contraception oestroprogestative et risque absolu de TVP FVL CO Nbre TVP pour femmes/an Augmentation du risque MTEV = maladie multigénique et multifactorielle

15 Maladie thrombo-embolique veineuse acquise Thromboses veineuses récidivantes sans antécédents familiaux et Présence exclusive de facteurs de risque biologiques acquis Première cause = syndrome des anticorps antiphospholipides Accidents évocateurs : - localisations atypiques - thromboses artérielles - pertes fœtales multiples - prématurité par PVP Taux significatifs d APL: - anticardiolipines (ACL) - anticoagulant lupique (LA) - Antiβ2glycoprotein-1 Persistance vérifiée après 12 semaines SAPL

16 Facteurs de risque de la maladie thrombo-embolique veineuse maternelle 1/ Grossesse et post-partum : données épidémiologiques Représentent la moitié des MTEV avant 40 ans Risque multiplié par 5 à 6 Prévalence : 1/ % T1, 50% T2, 25% T3 Post-partum: RR x 20. Postpartum : 60% des cas TVP gauches le + souvent (80-90%) L embolie pulmonaire : - complique 16% des ATE - provoque 10 décès par an - 2 ème cause de mortalité maternelle (11%) - Post partum ++ Ginsberg 1992

17 Facteurs de risque de la maladie thrombo-embolique veineuse maternelle 2/ Principaux facteurs de risque cliniques et obstétricaux Antécédents médicaux ATE hors grossesse ou contexte à risque : Récurrence = 10% ATE pendant une grossesse (50% thrombophilies) HTA, obésité, varices cardiopathie : RR = 5,4 Circonstances obstétricales Césarienne (surtout en urgence) : RR = 4 à 7 Pré-éclampsie : RR = 7 à 8 Grossesse multiple : RR = 3 à 4 ( Âge et tabac sont des facteurs de risque aggravants )

18 Facteurs de risque de la maladie thrombo-embolique veineuse maternelle 3/ Principaux facteurs de risque biologiques Facteurs génétiques Déficit en protéine S - R = 20% si antécédent TE - R = 7% sans antécédent TE Déficit en antithrombine - R = 40% si antécédent TE - R = 3% sans antécédent TE Déficit en protéine C - R = 20% si antécédent TE - R = 2% sans antécédent TE Facteur V Leyden - R = 2 à 6 % si antécédent TE - R = 1/500 sans antécédent TE Mutation du facteur II - R = 2 à 6 % si antécédent TE - R = 1/200 sans antécédent TE Risque d autant plus élevé qu il existe un antécédent personnel ou familial de MTEV documentée

19 Facteurs de risque de la maladie thrombo-embolique veineuse maternelle 3/ Principaux facteurs de risque biologiques Facteurs génétiques Déficit AT Déficit PC Déficit PS Ante Post Ante Post Ante Post 18% 33% 7% 19% 0% 17% Conard 1990 Thrombophilie sans ATE : risque plus élevé en post partum

20 Facteurs de risque de la maladie thrombo-embolique veineuse maternelle 3/ Principaux facteurs de risque biologiques Facteurs acquis En cas de syndrome des antiphospholipides - Risque thrombotique de 29 à 50 % sur 6 ans - Risque augmenté en cas d anticoagulant lupique si taux d ACL de type IgG élevés Risque d autant plus élevé qu il existe un antécédent personnel de MTEV documentée

21 Facteurs de risque de la maladie thrombo-embolique veineuse maternelle 4/ Principaux niveaux de risque RISQUE MAJEUR Traitement anticoagulant définitif pour MTEV liée à thrombophilie Déficit en AT SAPL RISQUE SEVERE Antécédent de MTEV, sans facteur déclenchant (avec ou sans facteurs biologiques) Facteurs biologiques asymptomatiques : - déficit en PC ou PS hétérozygote? - facteur V Leyden homozygote - allèle 20210A du facteur II homozygote - anomalies combinées

22 Facteurs de risque de la maladie thrombo-embolique veineuse maternelle 4/ Principaux niveaux de risque - Antécédent de MTEV, avec facteur déclenchant et sans facteurs biologiques - Facteurs de risque cliniques : HTA, obésité, pré-éclampsie, grossesse multiple césarienne (en urgence++) RISQUE MODERE Facteurs biologiques asymptomatiques : - facteur V Leyden hétérozygote - allèle 20210A du facteur II hétérozygote -déficit en PC ou PS hétérozygote? RISQUE FAIBLE - âge < 35 ans - absence de facteur de risque associé

23 Facteurs de risque de pathologie vasculaire placentaire 1/ Principaux facteurs de risque biologiques Facteurs acquis Syndrome des antiphospholipides - Risque de pertes fœtales précoces répétées ( 3) (récurrence dans 50 à 90% des cas) - Risque de pertes fœtales tardives ( 16) - Risque d HRP ( 20), de PE et de RCIU ( 30) Risque augmenté en cas d anticoagulant lupique et APL de type IgG

24 Facteurs de risque de pathologie vasculaire placentaire 2/ Principaux facteurs de risque biologiques Facteurs génétiques Kupferminc MLJ et al, N Engl J Med 1999 Van Pampus, Am J Obstet Gynecol 1999 Martinelli I et al, NEJM 2000 Sarig G et al Fertility Sterility 2002 Déficit en protéine C Déficit en protéine S Facteur V Leyden Mutation du facteur II Pertes fœtales tardives (risque 3 à 8) HRP ( risque 6 à 9) Facteurs aggravants pour la PE L hyperhomocysteinémie est un co-facteur de PVP en l absence de supplémentation en folates

25 Quels examens complémentaires, pour quelles patientes? ATCD familiaux de MTEV documentée apparentés 1er degré < 50 ans sans étiologie connue anomalie héréditaire connue AT PC Mut V Mut II Thrombose évolutive ou atcd personnel de MTEV Grossesse avec atcd : Pertes fœtales tardives 1 PE précoce PVP sévère ou multiple FCS précoces (<10SA) et répétées ( 3) ACL,LA Déficit en PS recherché 3 mois après la grossesse hors prise d OP Mello et al Hypertension Oct 2005 Alfirevic Z et al EJ Obs Gyn 2002

26 Thromboprophylaxie : - Pour qui? - Comment? - Quelle surveillance?

27 Prévention et traitement de la MTEV maternelle 1/ ATCD MTEV sans thrombophile ATCD personnel unique d ATE non grave > Fdr transitoire sans thrombophilie BAT HBPM post partum ATCD personnel unique d ATE Idiopathique Ou sous OP Ou > 1 sans ttmt long cours BAT HBPM grossesse + post partum (6 à 8 sem)

28 Prévention et traitement de la MTEV maternelle 2/ ATCD MTEV avec thrombophilie ATCD personnel unique d ATE Sans traitement au long cours + Thrombophilie biologique BAT HBPM grossesse + post partum (6 à 8 sem) 3/ ATCD thrombophilie sans MTEV Déficit en ATIII, Mut V et II Hmz, ou Htz composites, anomalies combinées, Mut V et II HTz Def Prot C, Def Prot S BAT HBPM post partum

29 Prévention et traitement de la MTEV maternelle Dans tous les cas : - Evaluation ++ des facteurs de risque additionnels (personnels et obstétricaux) pour introduction plus précoce éventuelle - Evaluation ++ en cas de grossesse pathologique (alitement) pour introduction plus précoce éventuelle

30 Prévention et traitement de la MTEV maternelle Conard J Mal Vasc 2009 Chest 2010 White Throm Haemost 2008

31 Evaluation individuelle du risque de MTEV Antécédent personnel De TVP documentée Thrombophilie héréditaire Autres facteurs de risques Personnels et/ou obstétricaux Score d évaluation du risque de MTEV (Dargaud BJH 2009)

32 Modalités traitement 1/ HBPM prophylactiques : par exemple Lovenox SC : 40 mg x 1 /j 2/HBPM dose intermédiaire : Lovenox SC : 40 mg x 2 /j Lovenox SC : 60 à 80 mg x1/j 3/ HBPM dose efficace : dose efficace ajustée au poids - Lovenox SC : 1 mg :kg x2/ 24h00 - Tinzaparine (Inohep) SC : 175 UI/kg x 1 / 24h00 - Objectif : Anti Xa : 0.5 à 1 U/ml Surveillance traitement : - NFS plaquettes : 1 fois / sem / 3 sem puis 1 fois / mois - Act Anti Xa : Non systématique si poids normal Pour les patientes de poids extrêmes (<50, > 100kg) (1 fois/mois)

33 Pathologies vasculaires placentaires Antécédent de PVP sévère (PE sévère, HRP, MFIU, RCIU) Aspirine à dose Faible (100 à 160 mg entre 12 et 35 SA Pertes fœtales précoces répétées associées à un APL HBPM dès le début de la grossesse Pertes fœtales tardives répétées associées à marqueur génétique mineur? Il n existe aucune étude randomisée prospective prouvant l efficacité d un traitement anticoagulant dans la prévention des PVP

34 Place de la sage-femme

35 Place de la sage-femme dans la thromboprophylaxie Dépistage de pathologie : - Pendant la grossesse, l accouchement et la période post natale - A l occasion des consultations de contraception Dépistage des facteurs de risque cliniques et biologiques de TVP Décision multidisciplinaire : -De traitement thrombo prophylactique -De contre indication aux oestro ptogestatifs -Protocoles de service ou consultation spécialisée Renouvellement et suivi du traitement prescrit par médecin Article L Code de la santé publique

36 Place de la sage-femme dans la thromboprophylaxie Dépistage de pathologie : - Pendant la grossesse, l accouchement et la période post natale - A l occasion des consultations de contraception Dépistage des facteurs de risque cliniques et biologiques de TVP Décision multidisciplinaire : -De traitement thrombo prophylactique -De contre indication aux oestro-progestatifs -Protocoles de service Renouvellement et suivi du traitement prescrit par médecin Article L Code de la santé publique

37 Conclusion La prise en charge de la grossesse, du post partum et la prescription d une contraception sont indissociables : -> Du dépistage des facteurs de risques cliniques de TVP. -> Du dépistage des facteurs de risques biologiques de TVP. Evolution nécessaire de la réglementation pour permettre : -> La prescription d un bilan biologique avant cs spécialisée. -> Le renouvellement et la surveillance d un traitement thrombo-prophylactique dans un cadre multidisciplinaire. Rôle central de la sage-femme dans cette stratégie de dépistage et de prévention