Dossier de demande de subvention mécénat Appel à projets «Promouvoir l insertion des femmes en Picardie»

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1 N DOSSIER : Dossier de demande de subvention mécénat Appel à projets «Promouvoir l insertion des femmes en Picardie» Organisme demandeur :. Eligible au mécénat (art. 238 bis du CGI). : Oui Non Intitulé du projet :.. Les Projets de Mécénat Philanthropique financés par la Fondation Caisse d Epargne de Picardie doivent participer à l insertion sociale et professionnelle des personnes en difficultés, en risque d exclusion ou en situation de dépendance Projet de Mécénat Philanthropique La demande de financement doit correspondre à une ACTION : - dont la FINALITE contribue à la lutte contre l exclusion, - en faveur d une POPULATION-CIBLE : personnes en situation de fragilité, - réalisée grâce à des MOYENS (biens ou services) mis en œuvre par un organisme «PORTEUR DE PROJET». On appelle OBJET DU FINANCEMENT la partie des moyens susceptible d être financés par la Caisse d Epargne dans le cadre de son enveloppe consacrée à des opérations de mécénat. - aux objectifs fixés dans la convention de mécénat : ces objectifs (sociaux, économiques et environnementaux) peuvent être quantitatifs ou qualitatifs. Ils sont principalement liés à la population cible et sont précis et mesurables. 1

2 Présentation de votre organisme Nom de l organisme :.. Adresse complète : Tél :. Fax : E mail :. N SIRET : Date de création :. Statut juridique (1) :. Objet social (résumé) : Activités de l organisme :.. Nom du président (signataire de la convention) : Contacts :.Tél. Nombre de personnes salariées :. Nombre de bénévoles : Nombre d adhérents : Rattachement à une structure plus importante oui non Si oui, laquelle (Union, fédération locale, régionale, nationale ; etc ) :.. (1) association, société, coop, scop, Chiffres clés caractéristiques de votre activité des deux dernières années (chiffre d affaires par activité, nombre personnes formées, aidées, ) N-2 N-1 Informations complémentaires que vous jugez utile de préciser :... 2

3 Votre projet Nom du correspondant sur le projet :. Fonction dans l organisme :. Tél :. Fax : E mail : Lieu où se déroule le projet :.... Impact : local : départemental : régional : Présentation de votre projet Origine du projet (pourquoi)..... Finalité du projet (joindre une note détaillée de 3 à 4 pages maximum) Le projet vise à : Profil de la population cible : Le projet s adresse à Nombre de bénéficiaires prévus : Objectifs qualitatifs et/ou quantitatifs auprès de la population-cible : Moyens mis en œuvre (pour réaliser ce projet) : Objet du financement : Montant demandé à la Caisse d Epargne : - Subvention : 3

4 Détail du financement demandé à la Caisse d Epargne Objet du financement Montant Informations complémentaires du financement demandé Etapes et calendrier du projet Durée du projet :. Date de démarrage du projet :.. Date de fin de projet :. Autre(s) partenaire(s) opérationnel(s) du projet : Dépenses Fonctionnement Budget du projet Recettes Autofinancement Subventions publiques Montant de l investissement Emprunts Autres financements Budget TOTAL du projet Financement sollicité à la CE TOTAL 4

5 Sensibilité à l approche environnementale La Caisse d Epargne s étant engagée dans une démarche de développement durable, l action ne doit pas avoir d impact négatif majeur sur l environnement. Pièces à joindre obligatoirement à votre dossier Organisme demandeur Les statuts, le récépissé de déclaration de création en Préfecture, la parution au JO La liste des membres du conseil d administration ou instances équivalentes Un relevé d identité bancaire ou de Caisse d Epargne Le budget de l exercice en cours Le budget prévisionnel du prochain exercice (s il existe) Projet Le budget détaillé de votre projet (devis, factures pro-forma) + justificatif des cofinancements Votre plan de trésorerie Tout document illustratif qu il vous paraît intéressant pour compléter l information) Date :../../. Nom (du Rédacteur) :.. Signature : 5