Corrections : professionnels de santé présents lors de la réunion de travail du 25/06/2014

Transcription

1 Groupe de travail : Dr F. Zorzi (Médecin Généraliste), Dr C. Hochepot-Ferrand (Pharmacienne), Mme M-L. Chantelot (Infirmière), Dr H. Alexandre (Biologiste) Corrections : professionnels de santé présents lors de la réunion de travail du 25/06/2014 Contexte : La prescription d AVK est fréquente : environ patients sont traités par une anti vitamine K (AVK) en France chaque année (soit environ 1 % de la population). Les accidents hémorragiques des AVK sont au premier rang des accidents iatrogènes et sont responsables d environ hospitalisations par an. Dans ce contexte, la formation et la coordination des soignants ainsi que la diffusion de stratégies validés sont indispensables pour réduire la morbi-mortalité des accidents liés aux AVK. Ce protocole pluridisciplinaire est accessible à tous les professionnels de santé concernés du pôle de santé. Objectifs du protocole pluri-professionnel : 1. Améliorer la gestion quotidienne d'un traitement par AVK par l'implication du patient (ou de sa personne de confiance) et des professionnels de santé concernés (médecins, IDE, biologistes, pharmaciens) : Organiser l éducation thérapeutique du patient qui repose sur l'information concernant l'intérêt et les principes du traitement les risques, les alertes, les conseils de régularité alimentaire, l'exercice physique non violent à moindre risque de blessures, la conduite à tenir en cas de blessure ou de coupure et la communication de documents de synthèse. Disposer d'un support simple partagé par tous, rempli par le patient et les professionnels de santé pour avoir une vue synthétique du suivi du traitement. Former et informer les professionnels de santé concernés. 2. Réduire la morbi-mortalité des accidents liés aux AVK, grâce à la diffusion de stratégies de prévention et de prise en charge des événements à risque hémorragiques ou thromboemboliques : Prise en charge des surdosages asymptomatiques. Prise en charge d une hémorragie spontanée ou traumatique associé ou non à un surdosage. Le protocole s applique à un traitement déjà induit et ne prend pas en compte : La phase de décision de la mise en œuvre du traitement (évaluation du rapport bénéfices-risques en tenant compte du risque psychosocial, des fonctions cognitives du patient, vérification des contreindications absolues ou relatives, évaluation du risque hémorragique). Le choix de la molécule d AVK et la définition de la valeur cible de l INR. Le relais préopératoire AVK-héparine en vue d un acte chirurgical programmé.

2 Mise en œuvre : Formation des professionnels de santé à la mise en œuvre de la prise en charge des mesures correctrices d un surdosage asymptomatique et de la prise en charge d une hémorragie spontanée ou traumatique. Signature du protocole et remise aux professionnels de santé du mode opératoire «Prise en charge des patients traités par AVK». Organisation de l éducation thérapeutique dans le cadre des entretiens pharmaceutiques. Remise aux patients du carnet de suivi de traitement (modèle Cespharm coordonné par l AFSSAPS et la Fédération Française de Cardiologie) et incitation faite au patient de porter sur lui la carte d information qui figure dans le carnet. Remise aux patients des fiches d informations : comment prendre un traitement par AVK, signes d'alerte, règles d'or à respecter. Elaboration et gestion des indicateurs de suivi. Mesures d'impact : Les indicateurs de suivi à moyen ou long terme doivent permettre de mesurer l impact de la mise en œuvre en routine du protocole : Pourcentage des patients sous AVK présentant un accident mineur ou majeur Enquête de retour d expérience des professionnels de santé Documents liés au protocole : Mode opératoire «Prise en charge des patients traités par AVK» Carnet de suivi de traitement AVK Fiche d information patient «Comment prendre un traitement AVK» Fiche d information patient «Signe d alerte concernant les AVK» Fiche d information patient «Règles d or à respecter» Synopsis de l éducation thérapeutique individuelle des patients sous AVK Références : Document destiné aux MG à partir de la RBP GEHT-HAS 2008 : Prise en charge des surdosages en AVK, des situations à risque hémorragique et des accidents hémorragiques chez les patients traités par AVK en ville et en milieu hospitalier. Mise au point sur les AVK ; schéma commun AVK, Afssaps Juillet 2008 ; résumés de caractéristiques de produits. Guide et recommandations : élaborer une brochure d'information pour les patients et usagers du système de santé, HAS juin Documents du réseau Granted.

3 Synopsis de l éducation thérapeutique individuelle des patients sous AVK Objectifs d une séance d éducation À la fin d une séance, il faut que le patient ait acquis un «minimum sécuritaire» : surveillance du traitement anticoagulant par une prise de sang : INR, les posologies sont variables et en fonction des résultats de l INR, nécessité d une prise régulière du traitement AVK, que faire en cas d oubli, appeler le médecin ou un professionnel de santé référent le jour de l INR pour adapter les doses, appeler si saignement, pas d automédication, il existe des interactions médicamenteuses pouvant être dangereuses, ait commencé à remplir son carnet ou les grandes feuilles INR (si indication cardiologique) : avec au moins le nom du médicament, les premières prises avec la posologie, soit capable de manipuler les comprimés, ait compris les différentes posologies possibles : ¾, ½, etc. Si le minimum sécuritaire ne peut être atteint par la personne, il faut : contacter une personne ressource c est-à-dire une personne de l entourage qui sera éduquée. ou signaler au personnel médical qu il faut une prescription infirmière (AIS3 : acte infirmier de préparation et de surveillance de traitement) à réévaluer dans le temps. Si possible, viser tous les objectifs indiqués. Les objectifs non atteints sont signalés au médecin traitant. Déroulement d une séance Présentation du soignant. Réalisation d un diagnostic éducatif et éducation dont le contenu adapté au profil socio culturel du patient est conforme aux recommandations de l AFSSAPS et aux modalités des entretiens pharmaceutiques. Détecter les éléments qui pourront poser problème pour le traitement anticoagulant : troubles visuels empêchant la manipulation de comprimés et la lecture des prescriptions sur l ordonnance ; troubles de l audition (compréhension des consignes téléphoniques ; compréhension des différentes posologies (3/4 ; ½ ; les 2 dosages de Coumadine) ; l habilité gestuelle pour la manipulation des comprimés ; troubles cognitifs ou psychiatriques. En cas de problèmes : évaluer la nécessité d une tierce personne : Personne de l entourage à éduquer. Sinon prévoir le passage d une infirmière à domicile. Planification de la date de la deuxième séance d éducation thérapeutique conformément à l organisation des entretiens pharmaceutiques. Remise du carnet et de la carte. Ce carnet doit être rempli et rapporté lors de toute consultation. Remplir le compte-rendu d éducation qui sera adressé au médecin traitant. Source : Procédure réseau GRANTED «Situations nécessitant l assistance d un proche et/ou d une infirmière lors de la mise en route d un traitement par AVK». Nozières et al. mai 2008.

4 Information patient «Comment prendre un traitement AVK» La ou les prises doivent être effectuées chaque jour à la même heure. Si le médicament AVK est pris en une seule fois par jour, ce sera de préférence le soir. Dans le cas de plusieurs prises dans la journée, suivre les instructions notées par le médecin sur l ordonnance. En cas d oubli, on peut prendre la dose oubliée dans un délai de 8 heures après l heure habituelle de prise. Passé ce délai, il est préférable de «sauter» cette prise et de prendre la suivante à l heure habituelle, le lendemain. Il faut noter cet oubli dans le carnet et prévenir son médecin (ainsi que le laboratoire, si l oubli survient peu de temps avant la prise de sang). Toute modification de dose doit être décidée par un médecin, si possible celui qui suit le traitement ; et jamais de sa propre initiative. En déplacement, pensé à emporter son ordonnance, le traitement en quantité suffisante, ainsi que le carnet de suivi : certains AVK ne sont commercialisés qu en France. En cas de voyage avec décalage horaire, demandez conseil à votre médecin. Document élaboré à partir des carnets de suivi de la maladie thromboembolique (réseau GRANTED) et du carnet d information et de suivi «vous et votre traitement par AVK» (Afssaps, Fédération française de cardiologie et Cespharm).

5 Information patient «Signes d alerte concernant les AVK» Le principal risque des traitements AVK est le risque de saignements (hémorragie). Il est lié à l action même du médicament; il faut donc être vigilant. Une hémorragie doit être suspectée dans les circonstances suivantes : - INR supérieur à la valeur «haute» fixée par votre médecin traitant. - Apparition d un saignement, même s il semble mineur : saignement des gencives, du nez ou oeil rouge (hémorragie conjonctivale), présence de sang dans les urines, règles anormalement abondantes, apparition de «bleus» (hématomes), présence de sang rouge dans les selles ou selles noires, vomissements ou crachats sanglants, saignement qui ne s arrête pas. - Apparition de signes pouvant évoquer un saignement interne, non visible : fatigue inhabituelle, essoufflement anormal, pâleur inhabituelle, mal de tête ne cédant pas au traitement, malaise inexpliqué. Dans toutes ces situations, vous devez contacter rapidement un médecin qui prendra les mesures nécessaires dont une prise de sang pour détermination de l INR. Cas particulier : la grossesse. Informer son médecin traitant en cas de désir ou de début de grossesse. En général, l utilisation des AVK est déconseillée pendant la grossesse. Il existe d autres types de traitement anticoagulant, que votre médecin pourra alors vous prescrire. Document élaboré à partir des carnets de suivi de la maladie thromboembolique (réseau GRANTED) et du carnet d information et de suivi «vous et votre traitement par AVK» (Afssaps, Fédération française de cardiologie et Cespharm).

6 Information patient «Règles d or à respecter lors d un traitement AVK» 1. Respecter la dose de médicament AVK qui a été prescrite et les heures de prise. 2. Ne pas oublier de faire pratiquer les contrôles d INR, prescrits par votre médecin, à la date indiquée. 3. Signaler la prise de traitement par AVK à tout professionnel de santé consulté : (médecin, pharmacien, biologiste, infirmière, dentiste, kinésithérapeute, pédicure ). 4. Signaler la prise de traitement par AVK à l entourage, famille et amis, penser à porter sur vous la carte d information du carnet de traitement et si nécessaire l afficher sur son pare brise ou son deux roues (autocollant sur le site de la prévention routière). 5. En cas de saignement, contacter son médecin ou se rendre aux urgences hospitalières ou composer le Remplir un carnet de traitement à chaque INR (résultat de l INR, dose journalière effectivement prise depuis le précédent INR), noter tout incident et pensez à l apporter à chaque consultation (cf. feuille questions réponses). 7. Prendre l avis du médecin traitant AVANT toute prise de nouveau médicament, ou soin : injection, extraction dentaire, soins de pédicurie, petite chirurgie, ou projet de voyage. 8. Ne pas modifier ni arrêter un traitement AVK sans l accord préalable d un médecin. 9. L équilibre de l INR est obtenu en maintenant, éventuellement, un traitement habituel qui doit être continué. 10. Toute prise de nouveaux médicaments requiert un avis du médecin traitant ou du pharmacien. Proscrire toute automédication : pas de médicament, même disponible sans ordonnance (par exemple, de l aspirine ou d autres anti-inflammatoires) ou à base de plantes (par exemple, du millepertuis) sans en parler au préalable à votre médecin ou à votre pharmacien. Cette règle s applique en toutes circonstances, y compris dans des situations très banales telles la survenue d une douleur, d une crise de rhumatisme ou d une infection (fièvre, grippe, angine..), qui doivent impérativement amener à consulter un médecin. 11. Une alimentation équilibrée et une consommation modérée d alcool sont compatibles avec la prise d AVK. Certains aliments contiennent de la vitamine K en grande quantité et peuvent modifier votre INR (brocolis, laitue, épinards, choux, choux-fleurs, choux de Bruxelles). Ces aliments ne sont pas interdits, à condition de les répartir dans votre alimentation de manière régulière et sans excès. 12. Prudence dans la vie quotidienne : éviter les sports violents, de combat, rugby, alpinisme, VTT ; prudence lors de manipulation d objets tranchants ou d activités à risque de chute ; avis médical avant toute injections intramusculaires ou intra-articulaires ou extractions dentaires. Le paracétamol n influe pas sur l INR mieux vaut cependant prendre conseil auprès du médecin ou du pharmacien Document élaboré à partir des carnets de suivi de la maladie thromboembolique (réseau GRANTED) et du carnet d information et de suivi «vous et votre traitement par AVK» (Afssaps, Fédération française de cardiologie et Cespharm).

7 Mode opératoire «Prise en charge des patients traités par AVK» Contexte : La prescription d AVK est fréquente : environ patients sont traités par une anti vitamine K (AVK) en France chaque année (soit environ 1 % de la population). Les accidents hémorragiques des AVK sont au premier rang des accidents iatrogènes et sont responsables d environ hospitalisations par an. Objectifs du protocole pluri-professionnel : 1. Améliorer la gestion quotidienne d'un traitement par AVK par l'implication du patient (ou de sa personne de confiance) et des professionnels de santé concernés (médecins, IDE, biologistes, pharmaciens) : Organiser l éducation thérapeutique du patient qui repose sur l'information concernant l'intérêt et les principes du traitement les risques, les alertes, les conseils de régularité alimentaire, l'exercice physique non violent à moindre risque de blessures, la conduite à tenir en cas de blessure ou de coupure et la communication de documents de synthèse. Disposer d'un support simple partagé par tous, rempli par le patient et les professionnels de santé pour avoir une vue synthétique du suivi du traitement. Former et informer les professionnels de santé concernés. 2. Réduire la morbi-mortalité des accidents liés aux AVK, grâce à la diffusion de stratégies de prévention et de prise en charge des événements à risque hémorragiques ou thromboemboliques : Prise en charge des surdosages asymptomatiques. Prise en charge d une hémorragie spontanée ou traumatique associé ou non à un surdosage. Le protocole s applique à un traitement déjà induit et ne prend pas en compte : La phase de décision de la mise en œuvre du traitement (évaluation du rapport bénéfices-risques en tenant compte du risque psychosocial, des fonctions cognitives du patient, vérification des contreindications absolues ou relatives, évaluation du risque hémorragique). Le choix de la molécule d AVK et la définition de la valeur cible de l INR. Le relais préopératoire AVK-héparine en vue d un acte chirurgical programmé. Mise en œuvre Les Pharmaciens organisent l éducation thérapeutique dans le cadre des entretiens pharmaceutiques : Remise aux patients du carnet de suivi de traitement (modèle Cespharm en collaboration avec l AFSSAPS et la Fédération Française de Cardiologie) et incitation du patient à porter sur lui la carte d information qui figure dans le carnet. Remise aux patents des fiches d informations : comment prendre un traitement par AVK, signes d'alerte, et règles d'or à respecter. Compte-rendu d éducation adressé au médecin traitant. Les autres professionnels de santé s assurent de la bonne compréhension et de la bonne compliance du patient et redonnent si nécessaire toutes les informations. L ensemble des professionnels de santé assure la prise en charge des mesures correctrices d un surdosage asymptomatique et de la prise en charge d une hémorragie spontanée ou traumatique.

8 Mode opératoire «Prise en charge des patients traités par AVK» Mesures correctrices d un surdosage asymptomatique INR cible 2.5 Source : Mesures adaptées de celles conçues et agréée par le réseau GRANTED. INR Mesuré INR cible 2.5 (fenêtre entre 2 et 3) INR < 1.5 Augmentation de la dose hebdomadaire de 15 % Discussion de la mise en route d un traitement héparinique Contrôle de l INR 7 jours plus tard Si les INR précédents étaient dans la zone thérapeutique depuis plusieurs semaines, contrôle de l INR 4 jours plus tard Si l INR de contrôle est entre 2 et 3, ne rien changer 1.5 < INR < 2 Si l INR de contrôle est toujours entre 1.5 et 2.0, augmenter la dose hebdomadaire de 10% et informer le médecin traitant, puis contrôler l INR 7 jours plus tard Ne rien changer 2 < INR < 3 Contrôle de l INR selon la prescription médicale Si les INR précédents étaient dans la zone thérapeutique depuis plusieurs semaines, contrôle de l INR 4 jours plus tard 3 < INR < 3.5 Si l INR de contrôle est entre 2 et 3, ne rien changer Si l INR de contrôle est toujours entre 3 et 3.5, diminuer la dose hebdomadaire de 10% et informer le médecin traitant, puis contrôler l INR 7 jours plus tard Diminuer la dose hebdomadaire de 10% et informer le médecin traitant 3.5 < INR < 4 Contrôle de l INR 7 jours plus tard 4 < INR < 6 Saut d une prise et suivi INR quotidien Reprise AVK quand INR est dans la cible thérapeutique. Diminution de la dose hebdomadaire de 15% selon monitorage de l INR. Arrêt AVK 6 < INR < 10 2 mg de vitamine K par voie orale. Suivi INR quotidien et reprise AVK quand INR est dans la cible thérapeutique. Diminution de la dose hebdomadaire de 15 à 20 % selon monitorage de l INR. INR > 10 Arrêt AVK. 5 mg de vitamine K par voie orale. Monitorage de l INR. En l absence de saignement, la prise en charge ambulatoire est recommandée. Dans tous les cas, il convient de rechercher la cause au déséquilibre de l INR (oubli, interactions médicamenteuses, affections intercurrentes ) et de la noter sur le carnet de suivi.

9 Mode opératoire «Prise en charge des patients traités par AVK» Mesures correctrices d un surdosage asymptomatique INR cible supérieure à 2.5 Source : Prise en charge des surdosages en AVK, des situations à risque hémorragique et des accidents hémorragiques chez les patients traités par AVK en ville et en milieu hospitalier. Recommandations professionnelles, synthèse et document destiné aux MG ; GEHT- HAS, Avril INR Mesuré INR cible 3 (fenêtre entre 2.5 et 3.5) INR < 2 Augmentation de la dose hebdomadaire de 15 % et discussion de la mise en route d un traitement héparinique Contrôle de l INR 7 jours plus tard Si les INR précédents étaient dans la zone thérapeutique depuis plusieurs semaines, contrôle de l INR 4 jours plus tard Si l INR de contrôle est entre 2.5 et 3.5, ne rien changer 2 < INR < 2.5 Si l INR de contrôle est toujours entre 2 et 2.5, augmenter la dose hebdomadaire de 10% et informer le médecin traitant, puis contrôler l INR 7 jours plus tard Ne rien changer 2.5 < INR < 3.5 Contrôle de l INR selon la prescription médicale Si les INR précédents étaient dans la zone thérapeutique depuis plusieurs semaines, contrôle de l INR 4 jours plus tard 3.5 < INR < 4 Si l INR de contrôle est entre 2.5 et 3.5, ne rien changer Si l INR de contrôle est toujours entre 3.5 et 4, diminuer la dose hebdomadaire de 10% et informer le médecin traitant, puis contrôler l INR 7 jours plus tard 4 < INR < 6 Pas de saut d une prise et suivi INR quotidien. Reprise AVK quand INR est dans la cible thérapeutique. Diminuer la dose hebdomadaire de 15% selon monitorage de l INR. 6 < INR < 10 Saut d une prise et suivi INR quotidien. 1 à 2 mg de vitamine K par voie orale. Suivi INR quotidien et reprise AVK quand INR est dans la cible thérapeutique. INR > 10 Hospitalisation.

10 Mode opératoire «Prise en charge des patients traités par AVK» INR Mesuré INR cible 3.75 (fenêtre entre 3 et 4.5) INR < 2.5 Augmentation de la dose hebdomadaire de 15 % et discussion de la mise en route d un traitement héparinique Contrôle de l INR 7 jours plus tard Si les INR précédents étaient dans la zone thérapeutique depuis plusieurs semaines, contrôle de l INR 4 jours plus tard Si l INR de contrôle est entre 3 et 4.5, ne rien changer 2.5 < INR < 3 Si l INR de contrôle est toujours entre 2.5 et 3, augmenter la dose hebdomadaire de 10% et informer le médecin traitant, puis contrôler l INR 7 jours plus tard Ne rien changer 3 < INR < 4.5 Contrôle INR selon prescription médicale Si les INR précédents étaient dans la zone thérapeutique depuis plusieurs semaines, contrôle de l INR 4 jours plus tard 4.5 < INR < 5 Si l INR de contrôle est entre 3 et 4.5, ne rien changer Si l INR de contrôle est toujours entre 4.5 et 5, diminuer la dose hebdomadaire de 10% et informer le médecin traitant, puis contrôler l INR 7 jours plus tard 5 < INR < 6 Pas de saut d une prise et suivi INR quotidien Reprise AVK quand INR est dans la cible thérapeutique. Diminuer la dose hebdomadaire de 15% selon monitorage de l INR. 6 < INR < 10 Saut d une prise et suivi INR quotidien. 1 à 2 mg de vitamine K par voie orale. Suivi INR quotidien- Reprise AVK quand INR est dans la cible thérapeutique. INR > 10 Hospitalisation. En l absence de saignement, la prise en charge ambulatoire est recommandée. Dans tous les cas, il convient de rechercher la cause au déséquilibre de l INR (oubli, interactions médicamenteuses, affections intercurrentes ) et de la noter sur le carnet de suivi.

11 Mode opératoire «Prise en charge des patients traités par AVK» Prise en charge d une hémorragie spontanée ou traumatique Source : Prise en charge des surdosages en AVK, des situations à risque hémorragique et des accidents hémorragiques chez les patients traités par AVK en ville et en milieu hospitalier. Recommandations professionnelles, synthèse et document destiné aux MG ; GEHT- HAS, Avril Rappel : une hémorragie grave, ou potentiellement grave, dans le cadre d un traitement par AVK est définie par la présence d au moins un des critères suivants : abondance du saignement, apprécié notamment sur le retentissement hémodynamique (TA, choc) ; localisation pouvant engager un pronostic vital ou fonctionnel ; absence de contrôle par les moyens usuels ; nécessité d une transfusion ou d un geste hémostatique urgent en milieu hospitalier. S il n existe aucun de ces critères, l hémorragie est qualifiée de non grave. Devant une hémorragie chez un patient sous AVK : 1. Prévenir le médecin traitant 2. Rechercher les signes de gravité En cas d hémorragie grave ou potentiellement grave En cas d hémorragie non grave et si un INR réalisable en urgence est supérieur à la zone thérapeutique appeler le 15 pour une prise en charge En cas d hémorragie non grave et si un INR n est pas réalisable en urgence En cas d hémorragie non grave et si un INR réalisable en urgence est inférieur ou compris dans la zone thérapeutique et si l environnement médico-social du patient le permet prise en charge ambulatoire recommandée et organisée par le médecin traitant

12 Mode opératoire «Prise en charge des patients traités par AVK» Préconisation pour l induction d un traitement AVK Traitement initial : Préviscan à la posologie de 1 cp/jour (20mg) INR cible 2.5 (fenêtre entre 2 et 3) Contrôle de l INR à J4 INR à J4 Adaptation thérapeutique INR <1.1 Augmenter à 2 cp (40mg) 1.1 < INR < 1.3 Augmenter à 1 cp ¾ (35mg) 1.3 < INR < 1.6 Augmenter à 1 cp et ½ (30mg). 1.6 < INR < 1.8 Augmenter à 1 cp et ¼ (25mg). 1.8 < INR < 2.2 Rester à 1 cp (20mg) 2.2 < INR < 2.7 Diminuer à ¾ cp (15mg) 2.7 < INR < 3.4 Diminuer à ½ cp (10mg) 3.4 < INR < 5 Diminuer à ¼ cp (4mg) INR > 5 Arrêter jusqu à l obtention d un INR < 2.5 (INR tous les jours) puis reprendre à un demi cp (10mg) Traitement initial : Coumadine 2mg à la posologie de 2 cp/jour (4mg) INR cible 2.5 (fenêtre entre 2 et 3) Contrôle de l INR à J3 INR à J3 Adaptation thérapeutique INR <1.3 Augmenter à 2 cp et ½ (5mg) 1.3 < INR < 1.5 Rester à 2 cp (4mg) 1.5 < INR < 1.7 Diminuer à 1 cp et ½ (3mg) 1.7 < INR < 1.9 Diminuer à 1 cp (2mg) 1.9 < INR < 2.5 Diminuer à ½ cp (1mg) INR > 2.5 Arrêter jusqu à l obtention d un INR < 2.5 (INR tous les jours) puis reprendre à un demi cp (1mg)