CONTRACEPTION HORMONALE

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Basile Lavoie
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CONTRACEPTION HORMONALE 22/02/10 Dr Ausias Pharma I. Généralités II. Les associations oestroprogestatives combinées 1. Pilule normodosée 2. Pilule minidosée : microdosée B. Voie cutanée C.

IM IV. Effets indésirables V. Contre indications VI. Surveillance I. Généralités Les contraceptifs les plus utilisés comportent un œstrogène et un progestatif.

1 CONTRACEPTION HORMONALE 22/02/10 Dr Ausias Pharma I. Généralités II. Les associations oestroprogestatives combinées 1. Pilule normodosée 2. Pilule minidosée : microdosée B. Voie cutanée C. Voie vaginale III. Les progestatifs purs 1. Forme microdosée continue : liste 1 2. Forme normodosée discontinue 3. Forme fortement dosée (en dose unique) B. Voie injectable 1. Sous-cutané : implant 2. IM IV. Effets indésirables V. Contre indications VI. Surveillance I. Généralités Les contraceptifs les plus utilisés comportent un œstrogène et un progestatif. Une contraception satisfaisante doit répondre à 4 critères Efficacité Indice de Pearl (= nombre de grossesses survenues chez 100 femmes exposées pendant 12 cycles) Innocuité (peu d effets secondaires) Acceptabilité : pour que l observance soit bonne, établir la prescription en fonction des valeurs morales, religieuses, de la sexualité, du profil psychologique et du niveau de compréhension Coût Pour 100 femmes qui utilisent une méthode de régulation des naissances : Contraception orale : 50 % Stérilet : 28 % Préservatif : 6 % Retrait : 9 % II. Les associations oestroprogestatives combinées Plaquettes de 21 cp séparés par un intervalle de 7 jours au cours duquel la muqueuse utérine, brutalement privée d hormones, desquame hémorragie de privation hormonale Association 1 œstrogène + 1 progestatif de synthèse Œstrogène EE Ethinyl Estradiol /! \ 100 fois plus actif que l Estradiol (H naturelle) Blocage de l ovulation 1 pilules 150 g EE Aujourd hui 50 g EE «normodosées» 20 à 40 g EE «microdisées» voire 15 g 1

2 Progestatifs L œstrogène ne variant peu ou pas, c est le progestatif qui fait l originalité de chaque pilule 3 générations de progestatifs 1 génération : dérivés nortestostérone Effets androgéniques délétères 2 génération : dérivés norgestrel STEDIRIL MINIDRIL ADEPAL 3 génération : desogestrel, gestodène, norgestimate Moins d effets androgéniques et métaboliques avec 2G et 3G. C est toujours le même œstrogène (EE), c est la progestérone qui différencie. 50 g EE 1. Pilule normodosée Normodosée monophasique EE + P constant GYNOVLANE MILLI-ANOVLAR PLANOR STEDIRIL Normodosée biphasique EE + P varient en 2 partie du cycle GYNOPHASE Mise au repos totale des ovaires, préférées quand la prise régulière à heure fixe des cp n est pas assurée mais tolérance clinique variable. 2. Pilule minidosée : microdosée 20 à 40 g EE Minidosée monophasique EE + P constant MINIDRIL DIANE 35 Minidosée biphasique EE + P varient en 2 partie du cycle ADEPAL MINIPHASE Minidosée triphasique EE + P varient 3 fois PHAEVA TRI-MINULET TRINORDIOL Ces combinaisons tendent à mimer le cycle physiologique afin de réduire les effets secondaires gynécologiques / troubles trophiques de l endomètre et métrorragies. L efficacité contraceptive à 3 niveaux. Blocage de l ovulation (pilules les plus récentes : effet anti-gonadotrope puissant) Modification de la glaire cervicale Modification de l endomètre Efficacité IP = 0,1 % année femme (un des meilleur taux) Les triphasiques sont préférées chez les fumeuses et les femmes de plus de 35 ans et prescrites en première 2

C est toujours le même œstrogène (EE), c est la progestérone qui différencie. 50 g EE 1.

3 intension mais nécessitant une prise à heure fixe. Cas particuliers MINESSE : EE 15 g + gestodène MELODIA 24 cp avec l association et 4 cp placebo pour la prise en continu JAMINE JASMINELLE Pilule indiquée chez la femme ayant une acné et une séborrhée, ou un symptôme pré-menstruel (rétention hydrosodée). Présentation : Les comprimés présents dans une même présentation pharmaceutique ont une couleur différente en fonction de leur composition. B. Voie cutanée Patch transdermique EVRA Liste 1 NR 750 g EE + 6 mg norelgestromine Patch délivrant chaque jour : 20 g EE g P Posé sur l abdomen ou une fesse, laisse en place 1 semaine et renouvelé 3 semaines sur 4. Efficacité équivalente, tension mammaire plus fréquente, durée des règles un peu plus longue, réactions cutanées au site d application. C. Voie vaginale Anneau oestroprogestatif Liste 1 NR Cet anneau souple et flexible de plastique transparent, de 54 mm de diamètre, est inséré dans le vagin de la femme où il libère de petites quantités de deux hormones féminines (estrogène et progestatif) pendant 3 semaines. C est un cercle transparent et souple, d environ 5 cm de diamètre. Une fois inséré dans le vagin, il est laissé en place sans interruption pendant 3 semaines, puis une semaine sans anneau puis reprise d un nouveau cycle de 3 semaines. III. Les progestatifs purs 1. Forme microdosée continue : liste 1 Plaquette de 28 cp à enchaîner sans aucun intervalle libre. Les règles arrivent parfois à date fixe tous les mois ou disparaissent. Quelques fois : saignements irréguliers pendant les 3 premiers mois de traitement. CERAZETTE NR décalage de 12 heures autorisé MICROVAL pas plus de 3 h de décalage autorisé MILLYGYNON NR OGYLINE NR 3

séborrhée, ou un symptôme pré-menstruel (rétention hydrosodée).

4 Action contraceptive par effet périphérique surtout : o Modification de l endomètre et de la glaire cervicale o Blocage complet de l activité ovarienne est inconstant (16 %) o La prise doit être effectuée à heure fixe o IP = 0,5 à 1 % Indications : contraception proposée lorsque les œstrogènes sont contre-indiqués : diabète, obésité, hyperlipidémie, antécédents vasculaires, HTA, tabagisme chez la femme > 35 ans Effets secondaires : modification de la fonction ovulatoire : kystes fonctionnels ovariens responsables de spotting (pertes ponctuelles) et d irrégularités menstruelles, diminution des règles voire aménorrhée, manifestations d hyperoestrogénie relative : mastodynie, œdèmes cycliques, douleurs pelviennes 2. Forme normodosée discontinue LUTENYL SURGESTONE LUTERAN Indications : contraception en pré-ménopause : administration discontinue du 5 au 25 jour du cycle Aménorrhée fréquente à la fin des 20 jours de traitement, reprendre le traitement après 7 jours d arrêt IP = 0,3 % Effets secondaires : prise de poids fréquente 3. Forme fortement dosée (en dose unique) Contraception d urgence NORLEVO 1 cp Indication : contraception post-coïtale L utilisation doit rester exceptionnelle Norstéroïde à forte dose : lévonorgestrel «pilule du lendemain» Prise dans les 72 heures suivant un rapport sexuel non protégé Efficacité 95 % si prise dans les 24 h 85 % si prise dans les 24 à 48 h 58 % si prise dans les 48 à 72 h Stérilet du «lendemain» mis en place dans les 5 jours. B. Voie injectable 1. Sous-cutané : implant Liste 1 : Remboursé IMPLANON Il peut rester en place pendant 3 ans puis on doit le retirer. Il fait 4 cm de long et 2 mm de diamètre. L opération se fait sous anesthésie générale. IP = 0,06 Effets secondaires : Prise de poids Saignements prolongés ou aménorrhée Seins douloureux Céphalées 4

chez la femme > 35 ans Effets secondaires : modification de la fonction ovulatoire : kystes fonctionnels ovariens responsables de spotting (pertes ponctuelles) et d irrégularités menstruelles,

5 2. IM Liste 1 Remboursé DEPO-PROVERA IM profonde / 3 mois IP = 0,3 % Indication : contraception lorsque le stérilet ou contraceptif oral ou local est impossible Effets secondaires : métrorragies, aménorrhée, prise de poids IV. Effets indésirables Ce sont principalement des accidents vasculaires : L augmentation du risque d accidents vasculaires est liée à des anomalies induites ou révélées par la contraception oestroprogestative : HTA, troubles de l hémostase, risque thromboembolique veineux (phlébites, thrombophlébites) et artériel (thromboses, parfois infarctus du myocarde). Ce risque est majoré chez les femmes qui fument, celles qui sont âgées de plus de trente cinq ans et celles qui présentent une hyperlipidémie ou un déficit en facteurs anticoagulants. L augmentation du risque TE a été attribué à l éthinylestradiol car il augmente la synthèse des facteurs X et II et diminue celle de l antithrombine. Rares : HTA, accidents cardio-vasculaires ou thromboemboliques, ictères cholestatiques, céphalées importantes, migraines, vertiges, troubles visuels ou neurologiques, tumeur du sein ou de l utérus, hyperlipidémie, diabète Assez fréquents : nausées, céphalées banales, prise de poids, tension des seins, acné, irritabilité, tendance dépressive, jambes lourdes, modification de la libido, candidose vaginale Aménorrhée post-thérapeutique avec anovulation : plus fréquente en cas d irrégularité menstruelle antérieure, cédant spontanément en règle générale. V. Contre indications Il existe des contre-indications absolues et relatives à l utilisation de la contraception hormonale. Absolues : la grossesse, les antécédents d accident thromboembolique ou d affection cardiovasculaire (atteintes coronaires, valvulaires ), les tumeurs du sein ou de l utérus, les affections hépatiques L utilisation de la pilule chez les femmes âgées de plus de 35 ans, surtout si elles fument, peut augmenter le risque d accident cardiovasculaire. Relatives : le diabète, l hyperlipidémie, le tabac : chez les femmes qui fument, il est préférable d utiliser des pilules minidosées. VI. Surveillance Bilan préalable puis annuel Examen clinique Frottis cervico vaginaux Bilan lipido glucidique Mammographie tous les 2 à 3 ans Arrêter en cas d immobilisation prolongée, et 1 mois avant une intervention chirurgicale programmée 5

Effets indésirables Ce sont principalement des accidents vasculaires : L augmentation du risque d accidents vasculaires est liée à des anomalies induites ou révélées par la contraception

6 La prise simultanée de médicaments inducteurs enzymatiques tels que la rifampicine, le phénobarbital, certains autres anticonvulsivants, peut accélérer la dégradation des produits contraceptifs et les rendre inefficaces. Anti progestérone Mifépristone RU 486 MIFEGYNE liste 1 Indications : IVG, ITV 6

accélérer la dégradation des produits contraceptifs et les rendre

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