PRISE EN CHARGE DES VICTIMES D ACCIDENT D EXPOSITION AU SANG (AES) OU A D AUTRES LIQUIDES BIOLOGIQUES

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1 PRISE EN CHARGE DES VICTIMES D ACCIDENT D EXPOSITION AU SANG (AES) OU A D AUTRES LIQUIDES BIOLOGIQUES Introduction Le risque encouru après un accident d exposition au sang ou à d autres liquides biologiques (AES) est la contamination avec plusieurs virus, notamment le VIH pour lequel il existe un traitement prophylactique post exposition (TPE) efficace lorsqu il est administré le plus tôt possible. Depuis 1995, la Direction Générale de la Santé a mis en place des mesures permettant l accès à cette prophylaxie pour les personnels de santé, puis l a élargi aux expositions non professionnelles, en particulier sexuelles. L objectif de la prise en charge en urgence des victimes d AES est de déterminer le risque de contamination et de mettre en route le plus tôt possible un TPE. Il justifie une organisation protocolisée au niveau des services d urgence. Le nombre de séroconversions au VIH attribué ou attribuable à un AES était égal à 48 cas jusqu au 31 décembre 2005 et celui de séroconversions au virus de l hépatite C (VHC) égal à 55 cas 1. Depuis 2002, la surveillance nationale des AES est faite par le réseau d Alerte, d Investigation et de Surveillance des Infections Nosocomiales (RAISIN) : en 2006, l incidence des AES était de 7,2/100 lits d hospitalisation (6369 cas), 70% concernant des piqûres, une fois sur 2 concernant un(e) IDE 2. Accueil des patients La prise en charge des victimes d AES ayant comme objectif d administrer le cas échéant un TPE le plus tôt possible, ces patients doivent être examinés le plus rapidement possible par l urgentiste. Au niveau du tri infirmier, c est une priorité 2, c'estàdire un délai maximal de 10 minutes avant la prise en charge médicale. 1 Lot F, Abitboul E. Contaminations professionnelles par le VIH, VHC et VHB chez le personnel de santé en France. Situation au 31 décembre Bull Epidémiol Hebd RAISIN. Surveillance des accidents d exposition au sang dans les établissements de santé français en d autres liquides biologiques Pôle Urgences 1

2 Prise en charge médicale L objectif principal de l examen médical est d estimer le risque de contamination par le VIH. Ce risque est fonction du type de blessure et du patient source. Risque élevé Risque intermédiaire Risque minime Piqûre profonde, aiguille creuse souillée Piqûre avec aiguille souillée IM ou SC ou avec aiguille à suture, coupure avec bistouri souillé ou exposition cutanéomuqueuse avec contact > 15 min Morsures, griffures, contacts sanguins sur une peau saine ou sur une muqueuse de moins de 15 min, autres liquides biologiques (urines, salive ) Situation à risque : malade source ayant plusieurs partenaires sexuels ou prenant des substances psychoactives. Personnes à risque : usager de drogues intra veineuses, homme homosexuel ou bisexuel, rapports sexuels non protégés ou avec rupture de préservatif avec un(e) partenaire au statut sérologique inconnu et appartenant à un groupe à risque. Prise en charge paramédicale Prélèvements sanguins pour sérologies en urgence du malade source et prélèvements de la victime d AES. Les sérologies doivent être acheminées sans délai au laboratoire qui traitera ces demandes en priorité en ce qui concerne le malade source pour un résultat le plus rapide possible (moins de 1 heure). Indications du TPE 3 Exposition professionnelle Patient source infecté par VIH Patient source à sérologie inconnue Risque élevé si patient 3 Le Guerroué G., Pourriat J.L. Accidents d exposition au sang ou aux liquides biologiques. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Médecine d urgence, 25090A20, d autres liquides biologiques Pôle Urgences 2

3 ou situation à risque Risque intermédiaire Pas de TPE Risque minime Pas de TPE Pas de TPE Exposition sexuelle Rapports anaux ou vaginaux si patient ou situation à risque Fellation réceptive avec éjaculation Exposition chez les usagers de drogue Partage de l aiguille, de la seringue et/ou de la préparation Partage de la cuillère, du récipient, du filtre ou de l eau de rinçage Pas de TPE Pas de TPE Traitement prophylactique postexposition Il doit être mis en route le plus vite possible, maximum 2 heures après l AES. C est une trithérapie comprenant l association zidovudine + lamivudine (COMBIVIR : 1 cp toutes les 12 heures) et l association lopinavir/ritonavir (KALETRA : 2 cp toutes les 12 heures) dont un traitement pour 24h est présent dans les 3 services d urgence. Cette prophylaxie est indiquée si l AES date de moins de 48 heures, s il y a une exposition massive ou sexuelle et si le statut sérologique du patient source est VIH+ ou s il s agit d une personne à risque. Les contreindications à l association zidovudine + lamivudine (COMBIVIR ) sont : hypersensibilité à l un des composants ; insuffisance hépatique sévère ; troubles hématologiques sévères : Hb < 7,5 g/dl, taux de neutrophiles < 750/mm3. Les contreindications au lopinavir/ritonavir (KALETRA ) sont : hypersensibilité à l un des composants ; d autres liquides biologiques Pôle Urgences 3

4 association avec astémizol, terfénadine, midazolam, triazolam, cisapride, amiodarone, pimozide, alcaloïdes de l ergot de seigle. Le TPE requiert certaines précautions à prendre en cas d association avec : la contraception orale : diminution de l efficacité de la pilule et il faut conseiller une contraception alternative ; le Kaletra : augmentation de la concentration de certains antiarythmiques et d inhibiteurs calciques (félodipine, nifédipine, nicardipine), modification de la concentration des anticoagulants (warfarine) ; les antiépileptiques (barbituriques, phénytoïne, carbamazépine) qui diminuent l efficacité du lopinavir. Conduite à tenir en cas d exposition au VHB Si la personne exposée est vaccinée avec un taux d anticorps protecteur ou si la personne source est vaccinée ou non porteuse de l antigène HBs, il n y a pas de risque de transmission du virus de l hépatite B (VHB). En l absence de vaccination ou d un taux d anticorps protecteur de la personne exposée et si la personne source est connue comme porteuse du VHB ou si la recherche de l AgHBs est positive ou si elle a eu des comportements à risque dans les mois précédents (rapports sexuels non protégés quels qu ils soient avec de multiples partenaires, toxicomane avec partage de matériel d injection ou de sniff) il faut pratiquer en urgence une sérovaccination : 1 dose de vaccin 500 UI de gammaglobulines IgG antihbs sur un autre site d injection. Conduite à tenir en cas d exposition au VHC Il n existe aucune prophylaxie vaccinale ni médicamenteuse de l hépatite C. Surveillance et suivi Toutes les victimes d un AES doivent être systématiquement adressées au médecin référent du site dans les 48 heures en l absence de TPE, sinon dès le lendemain : Dr Bernard Ollagnier à Thouars, Dr Fédéric Pain à Parthenay, Dr Bénédicte Karabetsos à Bressuire. Chaque AES professionnel dot faire l objet d une déclaration d accident du travail avec soins pendant 6 mois. d autres liquides biologiques Pôle Urgences 4

5 Chaque AES professionnel ou sexuel doit bénéficier d un suivi sérologique à 1, 3 et 6 mois en l absence de TPE et personne source porteuse du VHB ou du VHC. d autres liquides biologiques Pôle Urgences 5

6 AES au service d urgence Priorité 2 : < 10 min Evaluation risque VIH délai < 48 h sujet source VIH+ ou à risque exposition à risque Evaluation risque VHB délai < 72 h sujet source VHB+ ou à risque sujet exposé non vacciné Manque au moins 1 facteur de risque Manque au moins 1 facteur de risque Traitement prophylactique (TPE) : COMBIVIR KALETRA PAS DE TPE sérovaccination Sérovaccination : Vaccin anti VHB 500 UI de IgG anti VHB Consultation référent AES dans les 48 h Suivi sérologique 6 mois Figure : conduite à tenir aux urgences face à une victime d AES d autres liquides biologiques Pôle Urgences 6