La thérapie combinée. Ajustement de la thérapie combinée. Étapes par étapes. L insulinothérapie. 6. L autogestion de l insulinothérapie

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1 L insulinothérapie 6. L autogestion de l insulinothérapie Étapes par étapes La thérapie combinée Insuline basale Humulin N ou Novolin ge NPH (injectée au coucher) Insuline basale longue durée Lantus ou Levemir généralement au coucher 7h 12h 18h 22h 7h Début d action : 1 à 3 heures, effet maximal 6 à 8 heures et durée d action jusqu à 18 heures. L injection se donne normalement au coucher, parfois au souper. 7h 12h 18h 22h 7h Début d action : environ 1 heure, aucun pic d action marqué, durée d action autour de 24 heures. Ajustement de la thérapie combinée Débuter l insuline au coucher selon votre médecin (6 à 10 unités) Continuer la prise de la médication AHGO Viser une glycémie à jeun 7 mmol/l Augmenter votre insuline de 1 unité/jour jusqu à ce que l objectif glycémique à jeun soit atteint Cesser l augmentation lorsque votre glycémie à jeun est 7 mmol/l Glycémie préprandiale et postprandiale (2h) mmol/l Déjeuner Dîner Souper Coucher 10 6 à 10 6 à 8 6 à 12 1

2 Algorithme pour l insuline basale (études) Basée sur la glycémie à jeun le matin Augmentation selon algorithme Titration basée sur la moyenne des glycémies à jeun des 2-3 derniers jours à raison de trois fois semaines Glycémies à jeun ajustement < 4.0 mmol/l mmol/l 0 > 5,0 mmol/l +2 En tout temps durant la phase d ajustement 1. Effectuer des contrôles glycémiques à jeun obligatoirement à tous les jours avant chaque repas et au coucher. 2. Inscrire vos résultats et toute information concernant vos activités ou vos habitudes alimentaires. 3. Obtenir des glycémies avant les repas entre 4 et 7 mmol/l et entre 5 et 10 mmol/l 2 hrs après les repas 4. Vérifier votre glycémie immédiatement si vous croyez être en hypoglycémie. L ajustement de la thérapie Que suggérez-vous? Glycémie préprandiale et postprandiale (2h) mmol/l Déjeuner Dîner Souper Coucher 6 3 à

3 Lors d hypoglycémies en journée Réduire la médication AHGO en cause 1. Sulfonylurées comme glyburide ou gliclazide généralement prescrits 2/jour. Lors d hypoglycémies en journée, diminuer de ½ comprimé à la fois la dose qui précède l hypoglycémie. 2. Le gliclazide longue durée (Diamicron MR ) pris généralement le matin n est pas sécable, il faut donc enlever 1 comprimé à la fois. Diamicron MR 30 mg maintenant disponible 60 mg 3. Le glimépiride (Amaryl) pris 1/jour est sécable et peut être diminué de ½ comprimé à la fois. Le répaglinine (Gluconorm md ) peut être pris à chacun des repas, il faut donc diminuer de ½ comprimé à la fois la dose qui précède l hypoglycémie. Après 8 mois de traitement combiné Que suggérez-vous? Glycémie préprandiale et postprandiale (2h) mmol/l Déjeuner Dîner Souper Coucher Le mode basale +1 Insuline longue action et insuline très rapide au repas 1/ jour (les glycémies postprandiales valeurs cibles ( 5 et 10 mmol/l). Ce repas est généralement lors du déjeuner car: 1- L insulinorésistance est plus présente le matin et le déjeuner a un contenu souvent riche en glucides. 2- Certaines études ont démontré que 1/3 diabétiques omettent l insuline du dîner. Nous choisirons donc rarement ce repas pour l ajout d une insuline rapide. 3

4 Réponse: Dans le cas présent, l insuline très rapide devrait être donné au souper étant donné la hausse importante de la glycémie en soirée. Vous pouvez commencer par la dose de 4 unités ou selon les recommandations de votre médecin. L ajustement : 1 unité/jour jusqu à ce que la glycémie de soirée soit < 8 mmol/l. Glycémie préprandiale et postprandiale (2h) mmol/l Déjeuner Dîner Souper Coucher Algorithme pour l insuline très rapide (études) Basée sur la glycémie préprandiale Augmentation selon algorithme Titration basée sur 3 jours consécutifs Glycémies préprandiales ajustement < 5.0 mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l +4 L insuline basale/prandiale deux fois par jour La thérapie choisie doit correspondre au mode de vie. Certaines personnes souhaitent éviter le calcul des glucides car les repas sont similaires d une journée à l autre. Les activités physiques sont la plupart du temps d intensité légère ou modérée. La personne souhaite éviter les injections sur l heure du dîner. Toutes les raisons invoquées sont tout à fait justifiées. Vous pouvez obtenir les valeurs cibles des glycémies avec ce type de traitement. 7h 12h 18h 22h 7h 4

5 Votre opinion Insuline basale NPH est de 22 unités le matin et 24 unités au souper soit Insuline très rapide du déjeuner est de 12 unités le matin et 12 unités au souper Date Déjeuner Dîner Souper Coucher 6,3 12,2 10,0 11,3 6,2 14,2 8,7 3,1 12,5 10,3 5,6 12,5 9,3 5,6 13,2 Remarques 10,2 restaurant 12,7 Rebond? Tendances glycémiques Toujours rechercher les écarts Regarder les tendances glycémiques Anticiper Anticiper La théorie 1. Expliquer les écarts glycémiques 2. Regarder les glycémies des 4 à 7 derniers jours selon les périodes de la journée 3. Regarder les tendances glycémiques, baisse ou hausse importante d une période de la journée à l autre 4. Augmenter la dose d insuline responsable des hyperglycémies de 10 % 5. Diminuer la dose d insuline responsable des hypoglycémies de 10 % si l hypoglycémie est entre 3 et 4 mmol/l. Cependant, si les hypoglycémies sont < 3 mmol/l, diminuer votre dose de 20 % 5

6 La théorie ***Attention l hypoglycémie n est pas seulement le résultat des doses d insuline données mais aussi des apports en glucides et de l exercice qui précède 6. Anticiper les activités physiques, spécialement l après-midi puisque l insuline NPH donnée le matin est à son effet maximal 7. Toujours avoir des sucres à action rapide et une collation sur vous 8. Laisser passer au moins 4 jours avant de modifier de nouveau les doses d insuline Que deviennent les doses d insuline? Une augmentation de l insuline NPH de 10% du matin devrait corriger les hyperglycémies du souper (impact sur les glycémies de soirée et du déjeuner) Une baisse de l insuline rapide du déjeuner de 10% permettra de prévenir les hypoglycémies du midi et spécialement lorsque les glycémies seront normalisées. Ainsi les nouvelles doses d insuline seront : Basale = Très rapide = Observations: Nous constatons des hyperglycémies constantes au souper, en soirée et le matin. La tendance glycémique du déjeuner au dîner démontre une baisse de 4 à 5 mmol/l. La correction d une seule période de la journée devrait avoir un impact sur les autres glycémies. Nous devrions toujours anticiper les hypoglycémies lors de l ajustement du traitement. 6

7 L insulinothérapie en mode basale/prandiale Insuline basale Lantus md ou Levemir md agit sur la glycémie pré-prandiale (avant les repas) et à tout autre moment de la journée. Insuline très rapide : Humalog md ou NovoRapid md ou Apidra md agit sur la glycémie postprandiale (deux heures après les repas). 7h 12h 18h 22h00 7h00 Pourquoi et pour qui Ce traitement permet d ajuster l insuline en fonction de: - L alimentation - L activité physique - Tout autre événement susceptible d influencer la glycémie (modifications de comportements, la perte de poids, le stress, une infection, etc.) Conditions nécessaires afin d optimiser le traitement La maîtrise du calcul des glucides ou la stabilité des glucides par repas. La nécessité de mesurer les glycémies avant les repas, deux heures après les repas, au coucher et parfois la nuit (durant la phase d ajustement de l insuline); La compréhension des ajustements des doses d insuline en fonction des repas et de l activité physique; La correction adéquate des hypoglycémies et des hyperglycémies; 7

8 Interprétez les glycémies et faites les changements appropriées Lantus ou Levemir : et très rapide Date Déjeuner 10,6 5,0 6,3 Dîner 7,4 2 11,3 4,9 6,2 15,3 10,1 14,1 3 8,7 5,1 3,1 12,3 6,5 12,5 4 10,3 6,1 5,6 5,6 6,4 5 9,3 4,5 5,1 7,1 7,3 Souper 12,2 Coucher 10,2 Remarques restaurant 12,7 rebond 12,5 6,3 13,7 Tendances glycémiques Toujours rechercher les écarts Regarder les tendances glycémiques Anticiper Anticiper Observations 1. Nous constatons des hyperglycémies constantes en soirée et le matin. 2. Nous constatons deux hyperglycémies en postprandiales que nous pouvons considérer ponctuelles (en date du 2 au coucher et l autre en date du 3 au coucher). L une est causée par un excès alimentaire alors que l autre survient après une hypoglycémie. Il s agit sans doute d un rebond ou une correction trop importante de l hypoglycémie. 3. La tendance glycémique en postprandial démontre une baisse de 4 à 5 mmol/l. 4. La correction d une seule période de la journée devrait avoir un impact sur les autres glycémies. 5. Nous devrions toujours anticiper les hypoglycémies lors de l ajustement du traitement. Cependant, si la glycémie est normale en soirée et que les glycémies matinales demeurent élevées, l insuline basale pourra alors être augmentée. Cependant, il faudra savoir s il s agit de l effet Somogii ou du phénomène de l aube. 8

9 Que deviennent les doses d insuline? Une simple augmentation de l insuline préprandiale du souper de 10 % devrait avoir un impact sur les glycémies de soirée et du déjeuner. Une baisse de l insuline du déjeuner de 10% permettra de prévenir les hypoglycémies en post prandiales. Ainsi les nouvelles doses d insuline seront : Basale = 20 unités Prandiales = Ne jamais oublier Les tendances glycémiques 9

10 De questionner les hypoglycémies La reconnaissance des signes et symptômes est capitale Questions précises sur l hypoglycémie Toujours questionner ENVISAGEZ DE POSER DES QUESTIONS SUR LHYPOGLYCÉMIE À CHAQUE VISITE Depuis 2 semaines, est-ce que votre glycémie est tombée au-dessous de 4 mmol/l? Avez-vous un de ces symptômes : maux de tête matinaux, tremblements, sueurs, étourdissements ou fatigue? Avez-vous des cauchemars ou des sueurs nocturnes, ou vous arrive-t-il de vous réveiller la nuit sans raison évidente? Avez-vous souvent faim entre les repas? Prenez-vous souvent une collation pour éviter une hypoglycémie? Est-ce que la possibilité d avoir une hypoglycémie vous inquiète? Vous ou les membres de votre famille? L ajustement de l insuline préprandiale 1. Donner la dose selon les glucides 2. Corriger la glycémie avec le FSI 3. Considérer l activité physique Préférable d anticiper et de diminuer la dose précédant l activité physique Toujours avoir du sucre à action rapide Enlever plus d insuline que moins: essai et erreurs Considérer le type de repas Repas riche en gras retarde l absorption du sucre, souvent préférable de donner l insuline 30 minutes après le repas: essais et erreurs 10

11 Le facteur de correction Lorsque les glycémies sont optimales Ajout d un facteur de correction FSI Connaître la dose totale quotidienne Choisir un FSI: 100/DTQ Choisir une cible glycémique exemple: DTQ=50 unités (addition basal et prandial) 100/DTQ= 2mmol/L (1 unité d insuline abaisse la glycémie de 2 mmol/l) Objectif glycémique à 6 mmol/l 14 mmol 6 mmol/l = 8 mmol/l en trop 8/2 = 4 unités L ABC de l ajustement v Anticiper demeure le meilleur atout : modifier les doses d insuline en fonction des activités physiques et toujours avoir des sucres à action rapide et une collation afin de prévenir les hypoglycémies. v Bolus d hyperglycémie ponctuel lorsque nécessaire. L utilisation régulière du bolus d hyperglycémie devrait vous indiquer que vos ratios glucides ou votre dose d insuline basale ne convient plus. Si le bolus de correction ne vous ramène pas à votre cible, il faut qu il soit modifié. v Consulter votre équipe pout toute question. Ne laissez pas vos glycémies augmenter ou des hypoglycémies fréquentes sans intervention. Références Meneghini L, Mersebach H, Kumar S, et al. A comparison of two intensification regimens with rapid-acting insulin aspart in type 2 diabetes inadequately controlled by once-daily insulin detemir and oral antidiabetes drugs: the STEP-Wise randomized study. Endocr Pract. Article paru en ligne le 6 mai CJD édition 2008 CRP = protéine C-réactive; IL-6 = interleukine-6; VEGF = vascular endothelial growth factor. Desouza CV et al. Diabetes Care. 2010;33(6): UK Hypoglycaemia Study Group. Risk of hypoglycaemia in types 1 and 2 diabetes: effects of treatment modalities and their duration. Diabetologia. 2007;50(6): Cryer PE. Hypoglycemia in Diabetes: Pathophysiology, Prevalence, and Prevention. Alexandria, VA: American Diabetes Association;