GARANTIE DES LOYERS IMPAYES DETERIORATIONS IMMOBILIERES ET PROTECTION JURIDIQUE QUESTIONNAIRE D ADHESION - BAILLEUR INDIVIDUEL -

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1 GARANTIE DES LOYERS IMPAYES DETERIORATIONS IMMOBILIERES ET PROTECTION JURIDIQUE QUESTIONNAIRE D ADHESION - BAILLEUR INDIVIDUEL - ASSUREURS **-** MGARD - Mutuelle Générale d Assurance de Risques Divers - Société d assurance mutuelle à cotisations fixes. - Siège social : , rue des trois Fontanot NANTERRE Cedex SIREN Opérations d assurances exonérées de TVA Art. 261-C CGI - JURIDICA - SA au capital de Siège social :1, place victorien Sardou MARLY Le ROI cedex SIREN Entreprises régies par le Code des Assurance. CENTRE DE GESTION **-** ALSASSUR CONSEIL - SERVICE IMMOBILIER 60 RUE PRINCIPALE LAUTENBACH TEL / TELECOPIE / Contact@alsassur.fr / CODE COURTIER:

2 INFORMATION SUR L'ASSURE NOM- PRENOM OU RAISON SOCIALE REPRESENTANT LEGAL (le cas échéant) PROPRIETAIRE 1 PROPRIETAIRE 2 DATE DE NAISSANCE LIEU DE NAISSANCE PROFESSION ADRESSE ACTUELLE CODE POSTAL VILLE TELEPHONE PORTABLE MAIL CARACTERISTIQUES DU BIEN Nature du logement: MEUBLE NON MEUBLE PARKING/GARAGE MIXTE Type de logement : STUDIO/T1 T2-T3 T4-T5 VILLA Ce bien a-t-il été assuré précédemment pour un autre locataire, si oui, indiquer le numéro de contrat ou à défaut le nom et prénom du locataire précédent: Adresse de location: Code postal: Ville:

3 Montant du loyer mensuel hors charges : Montant des provisions pour charges mensuels : Montant du loyer mensuel charges comprises : Montant du dépôt de garantie : Date d'effet du bail (entrée dans les lieux) : / / Date d'effet souhaitée du contrat: / / (pour les locataires déjà dans les lieux une période d'observation de 6 mois est nécessaire avant la prise d'effet des garanties) LE(S) LOCATAIRE(S) NOM LOCATAIRE 1 LOCATAIRE 2 PRENOM DATE DE NAISSANCE LIEU DE NAISSANCE NATIONNALITE SITUATION FAMILIALE (Marié, Célibataire, etc) NOMBRE DE PERSONNES A CHARGE REVENUS MENSUELS MOYENS ANCIENNE ADRESSE CODE POSTAL VILLE TELEPHONE PORTABLE MAIL Pour les locataires supplémentaires et garants, merci de compléter l'annexe 1

4 TYPE DE REVENUS LOCATAIRE 1 : CDI CDD FONCTIONNAIRE DIRIGEANT DE SOCIETE ETUDIANT RETRAITE SOCIETE INDEPENDANT EN RECHERCHE D'EMPLOI BENEFICIAIRE DES MINIMA SOCIAUX AUTRES: LOCATAIRE 2 : CDI CDD FONCTIONNAIRE DIRIGEANT DE SOCIETE ETUDIANT RETRAITE SOCIETE INDEPENDANT EN RECHERCHE D'EMPLOI BENEFICIAIRE DES MINIMA SOCIAUX AUTRES: CALCUL DE LA SOLVABILITE Les revenus cumulés des locataires ou des cautionnaires doivent être supérieurs à 3 fois le montant du loyer mensuel charges comprises. Sont exclus du présent contrat, indépendamment de leurs conditions de ressources, les locataires dits en situation précaires (CDD, intérimaires, intermittents du spectacle ou assimilés, sans emploi). PIECES CONSTITUTIVES DU DOSSIER Le dossier de chaque locataire/garant doit comporter les justificatifs suivants, faute de pouvoir les produire au moment d'un sinistre, celui-ci pourra être refusé par l'assureur conformément aux conditions générales : - Contrat de bail comprenant une clause résolutoire de plein droit et une clause de solidarité, paraphé sur toutes les pages et signé par toutes les parties au contrat ; - Copie du passeport ou de la carte d identité en cours de validité pour chaque locataire ou copie de la carte de séjour d une validité supérieure à 6 mois au jour de la signature du bail ou un justificatif de demande de renouvellement. - Attestation d assurance incendie, dégâts des eaux pour les locaux loués ; - R.I.B., R.I.P., R.I.C.E. pour chaque locataire ; - Carte grise du (des) véhicule(s), propriété du (des) locataire(s).(facultatif) - État des lieux d entrée contradictoire paraphé sur toutes les pages, daté et signé par le propriétaire et par tous les locataires ou colocataires.

5 PIECES CONSTITUTIVES DU DOSSIER Si le locataire/la caution est salarié(e) : Une attestation d emploi datant de moins de trente jours à la date de signature du bail, établi par l employeur ou par un de ses représentants ayant la capacité juridique d attester et précisant que le locataire(caution) est titulaire d un contrat à durée indéterminée, qu il n est ni en période d essai, ni en période de préavis ainsi que le montant de son salaire net annuel et sa date d embauche. A défaut, son contrat de travail. Les trois derniers bulletins de salaire précédant immédiatement la date de signature du bail. Si le locataire est étudiant : La caution d un des deux parents est obligatoire Copie de la carte d'étudiant Si le locataire/la caution exerce une profession indépendante ou commerciale: La copie de la carte professionnelle ou l avis d inscription au répertoire des métiers ou au registre du commerce. Le dernier avis d imposition sur le revenu précédant la signature du bail. Si le locataire/la caution est retraité (e) : Dernier bulletin de pension du mois précédent immédiatement la date de signature du bail, Le dernier avis d imposition sur le revenu précédant la signature du bail, accompagnés du relevé d informations sur la caisse de retraite à laquelle le locataire(caution) est affilié ou relevé de banque des 3 derniers mois. Si le locataire/la caution est dirigeant de société : Un extrait K-bis de la société, Le dernier bulletin de salaire, précédant immédiatement la signature du bail, pour les dirigeants salariés, Les deux derniers avis d imposition et une attestation de revenus établie par l expert comptable pour l année en cours, pour les dirigeants non salariés. Si le locataire est une personne morale : Les deux derniers bilans et les deux derniers comptes d exploitation précédant la signature du bail. Si le locataire ne produit pas ces pièces le lot ne pourra pas être mis en garantie, Un extrait K-bis. Les allocations et prestations régulières, pourront être prises en compte dans le calcul de la solvabilité du ou des locataires ou cautionnaires. L allocation logement pourra être prise en compte intégralement à condition d obtenir le justificatif de son montant à l entrée dans les lieux. Ce justificatif devra aussi indiquer l adresse du lieu loué. Il en sera de même pour l aide personnalisée au logement. S il est nécessaire pour atteindre le seuil de solvabilité de tenir compte des revenus immobiliers du ou des locataires, le dernier avis d imposition et la copie du bail en cours sont obligatoires. Pour plus de précisions et le détail exhaustifs des conditions de solvabilité, reportez vous aux conditions générales. COMMENT SOUSCRIRE? Il suffit d adresser le présent bulletin d adhésion accompagné d'une copie des pièces justificatives et de votre règlement à ALSASSUR CONSEIL, SERVICE IMMOBILIER, 60 RUE PRINCIPALE, LAUTENBACH, ou par FAX au ou par MAIL à contact@alsassur.fr. Le propriétaire ou son représentant légale devra conserver toutes les pièces justificatives qui pourront lui être demandés en cas de sinistre. L assurance prendra effet à la date qui figurera sur la police d assurance qui sera adressée au propriétaire par ALSASSUR.

6 CALCUL DE LA PRIME LOYER ANNUEL CHARGES COMPRISES TAUX DE PRIME TTC (dont taxe 9%) PRIME A PAYER X 2,50 % = TTC Exemple Le loyer proposé s élève à de provision pour charges soit un total de 630 charges comprises. Le loyer annuel est donc de 630 x 12 = 7560 La prime annuelle à payer est de 7560 x 2.50 % ttc = 189 TTC LA PRIME D'ASSURANCE est annuelle, non fractionnable, et est déductible DES REVENUS FONCIERS CONFORMEMENT AU CODE GENERAL DES IMPOTS. Le règlement se fait par chèque à l'ordre de ALSASSUR, ou par virement bancaire ou postale sur demande. Un doute sur la solvabilité de vos locataires? Sur les pièces requises au contrat d'assurance? Lors de la souscription, votre Courtier Conseil VERIFIE votre dossier et vous GARANTIE LA PRISE EN CHARGE DE VOTRE DOSSIER PAR L' ASSUREUR EN CAS DE SINISTRE sur la base des pièces du dossier. Seule les délais de relance et de déclaration de sinistre restent alors de votre responsabilité. Pour former valablement le contrat, la présente demande d adhésion est à retourner accompagnée du chèque correspondant à la prime due à l ordre d'alsassur CONSEIL. A réception, ALSASSUR CONSEIL établie le bulletin d'adhésion et le transmet à l'assuré pour signature. **** Le souscripteur soussigné certifie qu il agit pour son compte personnel et non à titre professionnel et que toutes les déclarations ou réponses faites dans la présente demande d adhésion pour servir de base au contrat, qu elles aient été écrites par lui ou par un tiers, sont sincères et à sa connaissance exactes. Toute réticence ou toute déclaration inexacte, expose le souscripteur à supporter sur son patrimoine personnel, tout ou partie des pertes pécuniaires résultant d un sinistre conformément aux articles L (nullité) et L (réduction des indemnités) du Code des Assurances. Il est rappelé que la présente demande d adhésion n engage ni l assureur, ni l assuré ; seule la police d assurance constate leur engagement réciproque ( article L du Code des Assurances). Le souscripteur pourra recevoir sur simple demande les conditions générales de la garantie «Loyers impayés» N MMU, les statuts de la mutuelle MGARD porteur du risque, et pourra les consulter à tout moment sur le site Fait à : Le: Signature du souscripteur précédée de la mention manuscrite «lu et approuvé»