PRISE EN CHARGE AMBULATOIRE DES TRAUMATISMES CRÂNIENS BÉNINS DE L ENFANT PAR SOS MÉDECINS BORDEAUX.

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1 UNIVERSITÉ VICTOR SEGALEN BORDEAUX 2 UFR DES SCIENCES MÉDICALES Année 2007 Thèse n 75 Thèse pour le DIPLOME D ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE Présentée et soutenue publiquement le 9 novembre 2007 par Laurent DUVERDIER né le 11 janvier 1977 à Bordeaux PRISE EN CHARGE AMBULATOIRE DES TRAUMATISMES CRÂNIENS BÉNINS DE L ENFANT PAR SOS MÉDECINS BORDEAUX. UNE ENQUÊTE D ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES SUR 11 MOIS D ACTIVITÉ. Directeur de thèse Docteur Louis ROUXEL JURY : - Monsieur le Professeur G. GBIKPI-BENISSAN Président - Madame le Professeur D. LIGUORO Juge - Monsieur le Professeur T. LAMIREAU Juge - Madame le Docteur S. MAURICE-TISON Rapporteur - Monsieur le Docteur L. ROUXEL Juge - 1 -

2 REMERCIEMENTS - A NOTRE JURY DE THESE: Monsieur le Professeur Georges GPIKPI-BENISSAN Professeur de Réanimation Médicale. Praticien Hospitalier, Service de Réanimation Polyvalente, CHU de Bordeaux. Doyen honoraire de la Faculté Hyacinthe Vincent. Directeur du département de Médecine Générale de l Université Bordeaux 2, Victor Segalen. Officier de l Ordre des Palmes Académiques. Vous nous faites l honneur de juger ce travail et de présider ce jury de thèse. Soyez assurés de toute notre respectueuse gratitude. Madame le Professeur Dominique LIGUORO Professeur de Neurochirurgie. Praticien Hospitalier. Chef de Service de Neurochirurgie à l Hôpital Pellegrin, CHU de Bordeaux. Merci d avoir accepté de juger ce travail. Veuillez recevoir notre témoignage de respect et de gratitude pour l intérêt que vous y avez porté. Monsieur le Professeur Thierry LAMIREAU Professeur d Hépato-gastro-entérologie et de nutrition pédiatrique. Praticien Hospitalier. Chef de Service de Gastro-entérologie à l Hôpital des Enfants, Centre Hospitalier Pellegrin, CHU de Bordeaux. Vous avez accepté de juger cette thèse. Veuillez recevoir le témoignage de notre sincère reconnaissance et de notre profond respect

3 Madame le Docteur Sylvie MAURICE-TISON Maître de Conférences des Universités, ISPED, Université Bordeaux 2 Victor Segalen. Praticien Hospitalier, CHU de Bordeaux. Tu as accepté de juger cette thèse et d en être le rapporteur. Que ce travail soit l occasion de t exprimer ma gratitude pour ta disponibilité, tes conseils avisés et mon sincère respect. Monsieur le Docteur Louis ROUXEL Docteur en Médecine. Directeur de Thèse. Tu m as fait l honneur de me confier ce travail et d accepter de le juger. Je te suis très reconnaissant de m avoir aidé, conseillé, avec patience et disponibilité durant tous ces mois. Que ce travail soit l occasion de t exprimer ma gratitude pour ton implication et de te manifester mon estime et mon respect. - A Madame le Docteur Laurence PEDESPAN, PH, Chef de Service des Urgences Pédiatriques de l Hôpital des Enfants, Centre Hospitalier Pellegrin, CHU de Bordeaux. Tu n es pas présente dans ce jury mais ton avis a été d une aide précieuse dans notre réflexion initiale sur ce travail. J ai beaucoup appris à ton contact aux Urgences Pédiatriques. Sois assurée de mon estime et de ma respectueuse gratitude

4 - A MA FAMILLE A mon père, ma mère, et Dominique. Pour votre amour et l éducation que vous m avez donnée. A Claire, Olivier et l adorable petite Isabelle. Une petite famille heureuse et épanouie que je chéris. A Marion. Une petite sœur qui a toute mon affection, tous mes vœux de bonheur dans sa vie personnelle et de réussite dans le domaine paramédical. A mes grands-parents, Marcelle et Henri qui sont présents pour m encourager, Antonia et Vicente qui nous manquent. A mon oncle Charlie, qui a contribué à ma vocation initiale. Navalais sur les bancs de cette faculté, tu as poursuivi une brillante carrière de médecin militaire. Merci pour ton soutien. à toute ma famille au complet, et à toute la famille Jacquet (André, Monique, Philippe, Corinne ) - A MES AMIS A Arnaud, un ami fidèle et de longue date. A Nhi, Laure et Jeremy, Karine et Sébastien, Guillaume, Floris, Fabrice, Marie et Bruno, Saadia, Long, qui m ont accompagné durant cette longue vie étudiante - A tous les médecins, soignants et patients auprès desquels j ai appris

5 - A Catherine, avec tout mon amour, Merci pour ton soutien sans faille et ta patience. Si km nous séparent au moment où je soutiens cette thèse, je sais que ton cœur est tout proche et que tes pensées m accompagnent

6 TABLE DES MATIERES INTRODUCTION LES TRAUMATISMES CRANIENS DE L ENFANT. DONNEES DE LA LITTERATURE DEFINITIONS Traumatisme crânien (TC) Score de Glasgow Autres scores et classifications (AIS, MAIS, CIM 9 et 10) Définitions des termes du thésaurus MeSH : Définitions et classifications selon la gravité adoptées par le Task Force de l OMS EPIDEMIOLOGIE Epidémiologie du TC en Aquitaine Epidémiologie sur le plan international LES PARTICULARITES DE L ENFANT EXPOSE AU TRAUMATISME CRANIEN Les particularités anatomiques Les particularités des traumatismes Les particularités physiopathologiques LES LESIONS INTRACRANIENNES POUVANT SURVENIR CHEZ L ENFANT TRAUMATISE CRANIEN Les lésions encéphaliques primaires Les mécanismes secondaires de détérioration Le syndrome de l enfant battu (syndrome de Silverman) Rôle de l imagerie dans la mise en évidence de ces lésions CLASSIFICATIONS ET STRATEGIES DE PRISE EN CHARGE DES TC DE L ENFANT Critères de Masters Recommandations de la 6ème conférence de consensus de la Société de Réanimation de Langue Française [28] Recommandations de la Société Canadienne de Pédiatrie (SCP) Recommandations de l Académie Américaine de Pédiatrie Le cas particulier des enfants de moins de 2 ans victimes d un traumatisme crânien Recommandations de l ANAES (maintenant HAS) sur la prise en charge des TC graves Recommandations du «WHO Collaborating Centre for Neurotrauma, Prevention, Management and Rehabilitation Task Force on Mild Traumatic Brain Injury»

7 ENQUETE PERSONNELLE REALISEE A SOS MEDECINS BORDEAUX CONTEXTE Présentation de SOS Médecins L évaluation des pratiques professionnelles (EPP) Réflexion préalable à l étude réalisée SYNTHESE DES RECOMMANDATIONS DE PRISE EN CHARGE DES TC DE L ENFANT Cible des recommandations Recommandations pour la prise en charge par SOS Médecins des TC de l enfant POPULATION ET METHODE Population étudiée : Durée de l étude : Modalités : Données recueillies Traitement des données Objectifs principaux RESULTATS COMPARAISON DES DONNEES DES DEUX PHASES DE L ETUDE (AVANT ET APRES RAPPEL DES RECOMMANDATIONS AUX MEDECINS INTERVENANT) COMPARAISON DES DONNEES EN FONCTION DE LA REMISE OU NON D UNE FEUILLE DE SURVEILLANCE DESCRIPTION DES COMPORTEMENTS DES MEDECINS EN TERME DE REMISE OU NON DE FEUILLES DE SURVEILLANCE INTERVENTIONS AVEC DEVENIR DE L ENFANT PARTICULIER RECHERCHE D UN LIEN ENTRE L INDICE DE SATISFACTION GLOBALE ET LA DUREE DE LA VISITE DISCUSSION DE LA VALIDITE DE L ETUDE DE L EVALUATION DE LA PRISE EN CHARGE GLOBALE DES TC BENINS DE L ENFANT PAR SOS MEDECINS BORDEAUX DE L IMPACT DU RAPPEL DES RECOMMANDATIONS AUPRES DES MEDECINS DE L IMPACT DE LA REMISE D UNE FEUILLE DE SURVEILLANCE DE LA PRISE EN CHARGE AMBULATOIRE ET HOSPITALIERE DES TC DE L ENFANT. IMPLICATIONS SOCIO-ECONOMIQUES PERSPECTIVES D AVENIR CONCLUSION TABLE DES ABREVIATIONS ANNEXE BIBLIOGRAPHIE SERMENT MEDICAL

8 TABLE DES ILLUSTRATIONS Tableau 1: score de Glasgow Tableau 2: score de Glasgow pédiatrique Tableau 3: score de Glasgow pédiatrique (d après Simpson & Reilly) Tableau 4: Catégories de gravité des TCC d après le Task Force de l OMS Tableau 5: Risque de complication neurologique aiguë, d intervention chirurgicale, et de complication tardive chez l adulte et l enfant à la suite d un traumatisme cranio-cérébral léger d après le Task Force de l OMS Tableau 6: Glasgow Outcome Scale (GOS) Tableau 7: Fréquence des TCC selon leur gravité chez l enfant et l adulte Tableau 8: Mortalité et pronostic favorable chez l adulte et l enfant d après le Task Force de l OMS Tableau 9: Symptômes aigus et persistants apparaissant avec une certaine régularité après un TCCL chez l enfant d après le Task Force de l OMS Tableau 10: Critères de Masters Tableau 11: Informations relatives au retour à domicile du patient Tableau 12: Schéma de prise en charge des TC proposé par Masters et coll Tableau 13 : Traitement d'urgence chez les enfants qui présentent une hypertension intracrânienne consécutive à un traumatisme crânien Tableau 14: Caractéristiques des examens physique et neurologique chez les enfants qui présentent un traumatisme crânien Tableau 15: Classification des traumatismes crâniens selon la gravité d après la Société Canadienne de Pédiatrie Tableau 16: Instructions aux parents ou aux gardiens relatives à l'observation à la maison d'un enfant avec traumatisme crânien Tableau 17: Fréquence cardiaque et Pression artérielle systolique normales chez l enfant en fonction de l âge Tableau 18 : ACSOS pouvant survenir après un TC grave chez l'enfant Tableau 20: caractéristiques des perdus de vue. Interventions de SOS Médecins Bordeaux pour TC bénins de l enfant de moins de 15 ans Figure 1: Répartition des enfants selon leur sexe dans la première et seconde phase de l étude. Interventions de SOS Médecins Bordeaux pour TC bénins de l enfant de moins de 15 ans Figure 2: Répartition des enfants (en nombre) selon l âge dans les phases 1, 2 et au total. Interventions de SOS Médecins Bordeaux pour TC bénins de l enfant de moins de 15 ans Figure 3: Répartition des médecins ayant effectué les visites en fonction des phases (phase 1 avant rappel des recommandations, phase 2 après rappel). Interventions de SOS Médecins Bordeaux pour TC bénins de l enfant de moins de 15 ans Figure 4: Nombre de critères de surveillance de l enfant à domicile que les parents sont capables de citer. Pourcentages de réponses dans les phases 1 et 2. Interventions de SOS Médecins Bordeaux pour TC bénins de l enfant de moins de 15 ans

9 Figure 5: Détail des critères de surveillance de l enfant cités par les parents au décours des interventions des phases 1 et 2. Interventions de SOS Médecins Bordeaux pour TC bénins de l enfant de moins de 15 ans Figure 6: Durée de surveillance de l enfant après son TC évoquée par le parent. Comparaison entre les pourcentages de réponses données dans la phase 1 et dans la phase 2. Interventions de SOS Médecins Bordeaux pour TC bénins de l enfant de moins de 15 ans Figure 7: Indice de clarté des conseils donnés par les médecins au cours de la première et de la deuxième phase de l étude. Interventions de SOS Médecins Bordeaux pour TC bénins de l enfant de moins de 15 ans Figure 8: Indice de satisfaction globale de la visite au cours de la première et de la deuxième phase de l étude. Interventions de SOS Médecins Bordeaux pour TC bénins de l enfant de moins de 15 ans Tableau 21: Tableau récapitulatif et comparatif des données entre les 2 phases Figure 9: Répartition des enfants selon leur sexe dans le groupe «feuille remise» et le groupe «sans feuille» sur toute la durée de l étude. Interventions de SOS Médecins Bordeaux pour TC bénins de l enfant de moins de 15 ans Figure 10: Nombre de critères de surveillance de l enfant à domicile que les parents sont capables de citer. Pourcentage de réponses en fonction de la remise ou non d une feuille de surveillance, sur toute la durée de l étude. Interventions de SOS Médecins Bordeaux pour TC bénins de l enfant de moins de 15 ans Figure 11: Détail des critères de surveillance de l enfant cités par les parents, en fonction de la remise ou non d une feuille de surveillance, durant toute l étude. Interventions de SOS Médecins Bordeaux pour TC bénins de l enfant de moins de 15 ans Figure 12: Durée de surveillance de l enfant après son TC évoquée par le parent, selon la remise ou non d une feuille de surveillance par le médecin. Interventions de SOS Médecins Bordeaux pour TC bénins de l enfant de moins de 15 ans Figure 13: Indice de clarté des conseils donnés par les médecins selon la remise ou non d une feuille de surveillance. Interventions de SOS Médecins Bordeaux pour TC bénins de l enfant de moins de 15 ans Figure 14: Indice de satisfaction globale de la visite selon la remise ou non d une feuille de surveillance. Interventions de SOS Médecins Bordeaux pour TC bénins de l enfant de moins de 15 ans Tableau 22: Tableau récapitulatif et comparatif des données entre le groupe feuille remise et le groupe feuille non remise Tableau 23: Caractéristiques des 2 enfants qui ont consulté secondairement aux Urgences Pédiatriques après une surveillance initiale au domicile Tableau 24: Caractéristiques des interventions ayant donné lieu à des consultations secondaires et/ou à une demande de conseils téléphoniques complémentaires Tableau 25: algorithme décisionnel pour la prédiction des événements cliniques majeurs dans le traumatisme crâniocérébral de l enfant : CHALICE (children s head injury algorithm for the prediction of important clinical events)

10 INTRODUCTION

11 Les traumatismes crâniens (TC) de l enfant sont un motif fréquent de consultation en médecine ambulatoire et particulièrement dans la pratique de SOS Médecins. Pourtant les publications à cet égard ne donnent qu une vision restreinte du sujet, la quasi-totalité des données disponibles étant hospitalières et concernant surtout les cas les plus graves. La prise en charge de ces enfants exige de la part du praticien un grand discernement clinique pour évaluer sa gravité et juger si une hospitalisation est nécessaire. Ce rôle d évaluation et de tri pré-hospitalier n était pas mis en exergue dans la littérature. Nous avons donc souhaité étudier pendant près d un an l activité de SOS Médecins Bordeaux concernant la prise en charge des TC de l enfant de moins de 15 ans, et plus particulièrement les TC bénins qui constituent l essentiel des interventions. Chez ces derniers, l hospitalisation n est qu exceptionnellement nécessaire, mais le risque de complication intracrânienne retardée, bien que faible, nécessite une surveillance par les parents dans les trois jours qui suivent le traumatisme. L objectif du médecin est donc d évaluer au mieux ce risque, d informer et de rassurer des parents souvent culpabilisés, tout en évitant au maximum des hospitalisations inutiles. Dans un premier temps, nous resituerons la problématique de l évaluation de la gravité du TC, les particularités épidémiologiques, anatomiques et physiopathologiques du TC de l enfant, les complications intracrâniennes possibles, et nous évoquerons les recommandations existantes de prise en charge afin d en faire une synthèse adaptée à la pratique de SOS Médecins. Puis nous présenterons la structure et le fonctionnement de l association SOS Médecins Bordeaux, le cadre réglementaire de l évaluation des pratiques professionnelles (EPP) et son application au sein de l association. Dans un second temps, nous aborderons l étude réalisée entre novembre 2005 et octobre 2006 inclus, dont l objectif était de s enquérir du devenir des enfants victimes d un TC bénin et laissés au domicile, d évaluer l éducation des parents à la surveillance post-tc de leur enfant, et d estimer leur satisfaction globale sur l intervention du médecin. Afin de nous inscrire dans une démarche d évaluation des pratiques professionnelles, nous avons envisagé une phase d observation initiale des pratiques, que nous avons comparée à une seconde phase, après une intervention brève auprès des médecins. Cette intervention comprenait une information des médecins avec rappel des recommandations sur la conduite à tenir face à un TC chez l enfant, et incitation à distribuer aux parents des feuilles rappelant les critères de surveillance à domicile après un TC bénin. Nous avons ensuite essayé de mesurer l impact de la remise de ces feuilles de surveillance et enfin tenté de déterminer si certains éléments semblaient influencer la satisfaction globale des parents

12 LES TRAUMATISMES CRANIENS DE L ENFANT. DONNEES DE LA LITTERATURE

13 DEFINITIONS 1. Traumatisme crânien (TC) Un traumatisme crânien, au sens large, désigne les conséquences cliniques de tout choc, quelle qu en soit la nature, porté au niveau du crâne, ce qui recouvre en fait une palette très large de pathologies en terme de gravité et de morbimortalité, allant du traumatisme crânien simple sans perte de connaissance, avec un état de conscience, un examen neurologique normaux, sans lésion intracrânienne, d évolution favorable, au traumatisme crânien grave avec lésions cérébrales sévères conduisant à de lourdes séquelles ou au décès. Toute la difficulté de la définition du traumatisme crânien est d en préciser la gravité, c'est-à-dire le risque de survenue de lésion intracrânienne nécessitant un traitement médical et/ou neurochirurgical approprié. La classification la plus couramment adoptée pour évaluer la gravité d un TC repose sur l évaluation de l état de conscience à l examen initial par le Score de Glasgow (Glasgow Coma Scale GCS). Un deuxième degré de difficulté consiste à adapter ces définitions, classifications et les stratégies de prise en charge qui en découlent aux caractéristiques particulières de l enfant. 2. Score de Glasgow (cf. tableau 1) 2.1. Stades de gravité des TC en fonction du score de Glasgow : On distingue [1]: - Les TC graves pour les patients dont le GCS est inférieur ou égal à 8. - Les TC modérés pour les patients ayant un GCS compris entre 9 et Les TC bénins ou mineurs pour les patients ayant un GCS de 13 à

14 2.2. Limites du score de Glasgow L emploi isolé du GCS pour les TC présente des limites : - Ces stades de gravité ne font pas l unanimité parmi les auteurs, surtout en ce qui concerne la limite entre bénin et modéré. Le Task Force de l OMS [1] a recensé de 1980 à 2002 quelque 300 articles, étudié plus de 35 définitions différentes basées sur divers agencements de signes et de symptômes cliniques. Parmi les chercheurs, 62 % utilisent l échelle de coma de Glasgow pour définir leur groupe expérimental (n = 130). La majorité de ces auteurs incluent dans le groupe TC bénins les résultats se situant entre 13 et 15 (81 %, n = 105), tandis que certains limitent leur échantillon au résultat de 15 (12 %, n = 16) et d autres aux résultats se situant à 14 et à 15 (6 %, n = 8). Une seule étude a englobé les résultats allant de 12 à 15 à l échelle de coma de Glasgow (0,8 %). - Il est difficile à appliquer aux jeunes enfants et aux nourrissons, même s il existe plusieurs adaptations pédiatriques du score de Glasgow. On peut par exemple attribuer aux enfants de moins de 2 ans le score verbal le plus élevé s ils pleurent après stimulation[2, 3]. Deux exemples d adaptation de ce score sont illustrés par les tableaux 2 et 3. Aucune de ces adaptations n a été véritablement validée chez l enfant. - Si ce score est indispensable pour la prise en charge des TC graves, il présente des limites pour celle des TC définis comme bénins. Plusieurs études ont montré en effet qu un GCS isolé à 15 chez l adulte ou l adolescent [4] ou chez l enfant [5, 6], et à fortiori entre 13 et 15 chez l enfant [5, 6] ne préjugeait pas de l absence de survenue de lésions intracrâniennes (Cf. tableau 5). Il est évident que des critères supplémentaires sont indispensables dans l appréciation de la gravité du traumatisme (Cf. Classifications et stratégies de prise en charge des TC de l enfant)

15 Tableau 1: score de Glasgow Ouverture des yeux Réponse verbale Meilleure réponse motrice Spontanée Orientée Obéit à l ordre Ouverture spontanée des yeux Le malade a conscience de soi et avec respect des cycles de son environnement 5 Orientée éveil/sommeil 4 Au bruit A la parole 3 A la douleur Provoquée par un stimulus nociceptif au niveau des membres ou du tronc 2 Jamais 1 Confuse Conversation possible, mais signes de confusion et de désorientation 4 Inappropriée Mots compréhensibles, mais conversation impossible 3 Incompréhensible Mots incompréhensibles (gémissements - grognements) 2 Rien 1 A au moins deux endroits, le mouvement de flexion tend à faire disparaître la cause de douleur là où elle se trouve : réponse orientée 5 Evitement Pas de réponse orientée, mais flexion rapide du coude avec évitement 4 Décortication Membre supérieur : réponse en flexion lente Membre inférieur : extension et flexion plantaire 3 Décérébration Membre supérieur : rotation interne et hyper-extension Membre inférieur : extension et flexion plantaire 2 Rien 1 6 Le score attribué dans chacune des 3 rubriques correspond à la meilleure réponse obtenue. L addition des 3 donne «le Score de Glasgow» (entre 3 et 15). La méthode de stimulation nociceptive validée est la pression appuyée au niveau susorbitaire ou la pression du lit unguéal avec un stylo. Le frottement ou le pincement de la peau doivent être évités

16 Tableau 2: score de Glasgow pédiatrique [7] Standard Échelle de Enfant Glasgow Ouverture des yeux Spontanément 4 Spontanément Aux stimuli verbaux 3 Aux stimuli verbaux Aux stimuli douloureux 2 Aux stimuli douloureux Aucune réponse 1 Aucune réponse Réponse verbale Orienté et parle 5 Mots appropriés, sourit, fixe et suit Désorienté et parle 4 Pleure, consolable Paroles inappropriées 3 Pleure, inconsolable Sons incompréhensibles 2 Gémit aux stimuli douloureux Aucune réponse 1 Aucune réponse Réponse motrice Répond aux demandes 6 Mouvements spontanés intentionnels Localise la douleur 5 Se retire au toucher Se retire à la douleur 4 Se retire à la douleur Flexion à la douleur 3 Décortication Flexion anormale Extension à la douleur 2 Décérébration Extension anormale Aucune réponse 1 Aucune réponse

17 Tableau 3: score de Glasgow pédiatrique (d après Simpson & Reilly) [8] Ouverture des yeux > 1 an < 1 an spontanée à l appel à la douleur aucune spontanée aux cris à la douleur aucune Meilleure réponse motrice > 1 an < 1 an exécute les ordres mouvements spontanés réaction bien orientée réaction bien orientée rétraction à la douleur rétraction à la douleur flexion à la douleur flexion à la douleur extension à la douleur extension à la douleur aucune aucune Meilleure réponse verbale > 5 ans > 1 an < 1 an orienté désorienté mots incohérents incompréhensible aucune mots incompréhensibles mots incompréhensibles pleurs persistants, inconsolable gémissements aucune babille pleurs, consolable pleurs persistants, inconsolable gémissements aucune 3. Autres scores et classifications (AIS, MAIS, CIM 9 et 10) Toujours selon l analyse de 1980 à 2002 de la littérature établie par le Task Force de l OMS[1], un petit nombre de chercheurs (8%, n = 23) ne se sont pas basé sur le Score de Glasgow mais sur l abbreviated injury score (AIS), le maximum AIS of traumatic brain injury (MAIS) ou sur la classification internationale des maladies (CIM-9 et 10) pour sélectionner leur groupe expérimental. Notons que, selon le Task Force, l utilisation de la classification internationale pour diagnostiquer et graduer la gravité du TC demeure peu fiable (CIM-9 et CIM 10). Elle génère de nombreux faux négatifs et faux positifs (CIM-9: le code 850 est le plus retenu) et ne permet pas de bien préciser la gravité de l atteinte (le code 850 sert aussi à désigner des TC modérés ou graves). Il n est donc pas recommandé d avoir recours à ce système de classification pour diagnostiquer le TC, pour statuer quant à la gravité de l atteinte ou pour sélectionner un échantillon clinique dans un cadre de recherche

18 4. Définitions des termes du thésaurus MeSH : L interprétation de la littérature sur les traumatismes crâniens n est pas facilitée par la variabilité des termes et classifications utilisés. Voici les principales notions retrouvées dans les termes du thésaurus MeSH: 4.1. Traumatisme crânien fermé/ ouvert ( closed head injuries / penetrating head injuries ) Cette définition oppose les traumatismes crâniens ouverts ou pénétrants avec effraction de la voûte crânienne et de la dure-mère, aux traumatismes fermés respectant celles-ci Commotion cérébrale ( brain concussion ) Terme non spécifique utilisé pour décrire une altération transitoire ou une perte de la conscience à la suite d un traumatisme crânien fermé. La perte de connaissance dure généralement quelques secondes mais peut durer plusieurs heures. Une perte de connaissance prolongée (souvent établie comme supérieure à 6 heures) devrait être définie comme un coma post-traumatique. Le Task Force de l OMS suggère d éliminer ces termes qu il juge imprécis [1] Traumatisme crânio-cérébral ( craniocerebral trauma ) Blessure traumatique impliquant le crâne et les structures intracrâniennes (encéphale, nerfs crâniens, méninges et autres structures). Il peut être ouvert ou fermé et associé ou non à une hémorragie intracrânienne. Dans le MeSH, ce terme est assimilé aux termes trauma crânien ou traumatisme crânien. La plupart des auteurs utilisent ce terme lorsque le traumatisme crânien est associé au minimum à une perte de connaissance ou à une amnésie circonstancielle [1] Traumatismes de l encéphale ( brain injuries, Acute brain injuries, traumatic brain injuries ) Ce terme regroupe diverses lésions cérébrales, aiguës ou chroniques, pouvant être consécutives à un traumatisme crânien, notamment la commotion cérébrale, déjà définie, et les contusions cérébrales, les lacérations cérébrales, les hémorragies cérébrales, l atteinte axonale diffuse, le syndrome du bébé secoué, que nous détaillerons plus tard (Cf. Les lésions encéphaliques primaires)

19 5. Définitions et classifications selon la gravité adoptées par le Task Force de l OMS [1, 9] 5.1. Le «WHO Collaborating Centre for Neurotrauma, Prevention, Management and Rehabilitation Task Force on Mild Traumatic Brain Injury» Le «WHO Collaborating Centre for Neurotrauma, Prevention, Management and Rehabilitation Task Force on Mild Traumatic Brain Injury (Cassidy et autres)» est un groupe de travail international qui s est penché sur la problématique du traumatisme crânio-cérébral léger. Parrainés par l Organisation mondiale de la santé (OMS), les experts membres de ce groupe de travail avaient pour mandat de dégager les standards de pratique ou les lignes directrices pour le traumatisme crânio-cérébral léger en fonction des preuves scientifiques les plus probantes (evidence-based standards and guidelines). Les travaux débutés en 1997 étaient subventionnés majoritairement par la Suède et trois assureurs canadiens (la Société de l assurance automobile du Québec, la Saskatchewan Government Insurance et l Insurance Corporation of British Columbia). Le Task Force était présidé par un neurochirurgien de l Institut de neurotraumatologie Karolinska à Stockholm, un institut associé à l OMS. Des chercheurs canadiens, américains, britanniques et suédois ont participé aux travaux d analyse ou de validation du groupe d experts qui a publié en 2004 son rapport Définitions et classification établies La population adulte et pédiatrique victime d un traumatisme crânio-cérébral est concernée par les notions suivantes Traumatisme crânio-cérébral léger (TCCL) Le traumatisme crânio-cérébral léger est une atteinte cérébrale aiguë résultant d un transfert d énergie d une source externe vers le crâne et les structures sousjacentes. Opérationnellement, il se traduit par : l objectivation d au moins un des éléments suivants: une période d altération de l état de conscience (confusion ou désorientation); une perte de conscience de moins de 30 minutes; une amnésie post-traumatique de moins de 24 heures; ou tout autre signe neurologique transitoire comme un signe neurologique localisé, une convulsion ou une lésion intracrânienne ne nécessitant pas une intervention chirurgicale

20 un résultat variant de 13 à 15 à l échelle de coma de Glasgow 30 minutes ou plus après l accident, lors de l évaluation par le médecin. Ces manifestations d un TCCL ne doivent pas être dues à une intoxication par l alcool, des drogues ou des médicaments, ni être causées par d autres blessures ou le traitement des autres blessures (lésions systémiques, faciales, intubation), ni résulter d autres problèmes (traumatisme psychologique, barrière linguistique ou autres pathologies coexistantes chez l individu), ni être causées par un traumatisme crânio-cérébral de nature pénétrante Les stades de gravité du TCC Tableau 4: Catégories de gravité des TCC d après le Task Force de l OMS[1,9] CARACTÉRISTIQUES Durée de la perte ou de l altération* de la conscience GCS aux Urgences ou 30 minutes après le traumatisme Lésions objectivées (Fracture ou lésion intracrânienne) Examen Neurologique Amnésie posttraumatique TRAUMATISME CRÂNIOCÉRÉBRAL CATÉGORIES DE GRAVITÉ LÉGER MODÉRÉ GRAVE De 0 à 30 minutes, au maximum Généralement entre 30 minutes et 6 heures, mais durée limite de 24 heures De 13 à 15 De 9 à12 De 3 à 8 Imagerie cérébrale positive ou négative Examen neurologique positif possible (signes focaux possibles) Variable mais doit être 24 heures Imagerie cérébrale généralement positive Examen neurologique positif (signes focaux) Variable mais généralement entre 1 et 14 jours Souvent >24 h à plusieurs jours mais obligatoirement >6 heures Imagerie cérébrale positive Examen neurologique positif (signes focaux) Plusieurs semaines * La notion d une altération de la conscience concerne essentiellement les atteintes légères. Les TCC modérés ou graves sont plutôt associés à un PCI d une durée variable respectant les durées indiquées

21 Tableau 5: Risque de complication neurologique aiguë, d intervention chirurgicale, et de complication tardive chez l adulte et l enfant à la suite d un traumatisme cranio-cérébral léger d après le Task Force de l OMS [1, 9] COMPLICATIONS GCS Imagerie cérébrale positive 5,00% 20,00% ± 30,00% Lésion chirurgicale 0,08% 1,00% Complication tardive (> 24h) 0,80% Fracture du crâne* Entre 1,00% et 5,00% (si PC risque 10 fois plus élevé) Lésion hémorragique intracrânienne** 10,00% (si fracture du crâne, risque augmente à 38,00%) Epilepsie tardive 0,70% * PC = perte de connaissance ** Ces pourcentages ne sont pas applicables à l ensemble de la population pédiatrique car le risque de complication peut varier en fonction de l âge

22 EPIDEMIOLOGIE L épidémiologie du traumatisme crânien chez l adulte comme l enfant est difficile à décrire pour deux raisons: - Les données disponibles de la littérature sont quasi-exclusivement hospitalières. Elles concernent les patients qui ont consulté dans les services d urgences et ont été éventuellement hospitalisés. On retrouve peu de données concernant les traumatismes crâniens (notamment les TC bénins qui ne nécessitent pas d hospitalisation), gérés en médecine ambulatoire par des généralistes, pédiatres ou généralistes urgentistes d associations comme SOS Médecins. - Une part des patients victimes d un traumatisme crânien bénin ne consulte pas nécessairement un médecin en ambulatoire ou aux Urgences. Ces deux éléments conduisent sans doute à sous-estimer l incidence réelle du traumatisme crânien dans la population et notamment celle du traumatisme crânien bénin. 1. Epidémiologie du TC en Aquitaine [10-12] 1.1. Tout âge confondu Incidence, sex-ratio, gravité, mortalité Dans une enquête de grande envergure réalisée en 1986 en Aquitaine (2,7 millions d habitants) en milieu hospitalier [10], l'incidence annuelle était de 281/ ha (67% d hommes) avec un taux de mortalité de 7,8% soit 22/ ha décès (73% d hommes). Parmi les survivants, le TC était considéré comme léger dans 80% des cas, modéré dans 11% et grave dans 9% Récupération/Séquelles [12] Le suivi à 5 ans après l étude de 1986 estime que 17 personnes/ habitants présentent un handicap en rapport avec un TC (14/ ont un handicap modéré et 3/ un handicap sévère) selon l'echelle de Suivi de Glasgow (Glasgow Outcome Scale Cf.Tableau 6)

23 Tableau 6: Glasgow Outcome Scale (GOS) 1 = bonne récupération ; patient est indépendant sans ou avec un déficit neurologique léger. 2 = handicap modéré ; patient a un déficit neurologique ou intellectuel mais est indépendant. 3 = handicap sévère ; patient conscient mais totalement dépendant dans les activités de la vie quotidienne. 4 = état végétatif 5 = mort Les séquelles dépendent toutefois de la gravité du traumatisme, ainsi que d'autres facteurs tels que l'âge et la qualité de la prise en charge. Parmi les patients ayant été victimes d'un TC léger, 97% avaient une bonne récupération, 2,6% un handicap modéré et aucun un handicap sévère. Parmi les TC modérés, la majorité également avait une bonne récupération (94,3%), mais un petit nombre (5,7%) gardait un handicap sévère. Le devenir des TC graves était nettement moins bon: bonne récupération 40,8%; handicap modéré 44,4%; handicap sévère 14,8% Epidémiologie chez l enfant en Aquitaine Incidence, sex-ratio, gravité, mortalité En 1986, l incidence annuelle des enfants de moins de 15 ans présentant un TC et ayant consulté en milieu hospitalier était de 294/ ha, avec un taux de mortalité de 0,3% et un sex-ratio équivalent à la population adulte d environ 2/1. 92% des TC étaient considérés comme légers [11]. En 1999, les traumatismes crâniens de l enfant représentaient environ 15% des admissions aux Urgences Pédiatriques de Bordeaux (4 500 entrées sur passages en 1999), ce qui est en accord avec la plupart des études [7] Récupération/Séquelles En 1991, 5 ans après le TC, l étude de suivi [11] observe dans l échantillon représentatif recueilli l évolution suivante : environ 97% de bonne récupération, 1% de handicap modéré, 2% de handicap sévère et ces handicaps sont survenus chez des TC sévères ou 1 mineur initialement qui s est dégradé avec une anoxie sévère

24 2. Epidémiologie sur le plan international Les TC sont les lésions traumatiques les plus fréquentes de l enfant [13]. C est la première cause de décès chez l enfant de moins de 15 ans. Les enfants comptent pour environ 25 à 30 % des TC [14] Incidence, toute gravité confondue L incidence hospitalière des TC de l enfant, toutes gravités confondues, est estimée à environ de 200 à 300/ avec les nuances suivantes : - 1.5/1000 chez l enfant de moins de 5 ans ; - 5.5/1000 après 5 ans [15] Fréquence en fonction de la gravité (Cf. Tableau 7) Dans une grande étude prospective et longitudinale [16] menée dans 41 hôpitaux américains durant 2 ans, incluant 1705 enfants et 5614 adultes,on relevait les pourcentages suivants: Tableau 7: Fréquence des TCC selon leur gravité chez l enfant et l adulte [16] Sévérité du TCC Adulte (dès 15 ans) Enfants (0 à 14 ans) TCC sévère (GGS: 3-8) 12.1% 5.6% TCC modéré (GCS: 9-12) 9.3% 8.1% TCC mineur (GCS: 13 15) 78.6% 86.3% 2.3. Sex-ratio Il existe une prédominance masculine systématique, avec un sex-ratio d environ 2/1 (garçon/fille), selon plusieurs estimations dans différents pays[11, 13, 17-19], sans que la morbidité et la mortalité diffèrent selon le sexe Mortalité La mortalité infantile après TCC varie dans la littérature, selon les pays et bien entendu les périodes durant lesquelles ont été conduites ces études épidémiologiques. Aux Etats-Unis, on a rapporté des chiffres aussi élevés que 10 décès pour habitants par année [20], cette incidence étant moindre (5.3/100000/an) dans le nord de l Angleterre entre 1979 et 1986 [21]. En Suisse, mentionnons la série genevoise de l hôpital universitaire, couvrant la période de 1969 à 1990 et qui montre une chute de la mortalité après TCC pédiatrique de 10.4 décès/ /an à 3.5 décès/100000/an entre le début et la fin de cette période d étude [22]

25 2.5. Causes en fonction de l âge Les causes les plus fréquentes chez l enfant sont les chutes, les défenestrations et les AVP [13, 15]. Les mécanismes varient cependant en fonction de l âge : - Avant 1 an Les causes les plus fréquentes sont les accidents domestiques dus au manque d attention de l entourage: chute de table à langer ou des bras d un adulte [11]. Le syndrome de Silverman (syndrome des enfants maltraités) doit être recherché, il représente environ 1 à 3 % des TC et la moitié des enfants battus garderont des séquelles neurologiques et/ou intellectuelles[14]. En l occurrence les TC représentent la première cause de décès chez les enfants battus. - Pour les enfants en âge préscolaire La chute (défenestration, apprentissage de la marche et de la bicyclette) représente la cause principale des TC. Les traumatismes les plus graves au cours des AVP sont dus à des dispositifs de retenue mal ou non adaptés à l enfant [13, 15]. - De 6 à 12 ans Le mécanisme prépondérant est l AVP (par ordre de fréquence piéton, cycliste, passager de voiture), les TC sont alors en général graves [13, 15]. - Adolescents Ils sont touchés par les accidents de cyclomoteurs plus graves encore et par les accidents sportifs [13, 15, 17] 2.6. TCCL[23] Incidence fréquence Les études répertoriées par le Task Force de l OMS concluent que les cas de TCCL constituent, chez l adulte, de 70 à 90% de l ensemble des TCC traités initialement en milieu hospitalier. Un taux similaire est rapporté en pédiatrie (de 80 à 90 %). L incidence calculée à partir de statistiques en milieu hospitalier varie de 100 à 300 cas par habitants. Par ailleurs, étant donné qu une grande partie des patients ne consultent pas nécessairement aux urgences pour un TCCL, on estime que l incidence réelle se situerait plutôt à 600 cas par habitants (adultes et enfants)

26 Mortalité et pronostic favorable (Cf. Tableau 8) Tableau 8: Mortalité et pronostic favorable chez l adulte et l enfant d après le Task Force de l OMS [23] GCS ADULTE ENFANT MORTALITÉ PRONOSTIC + MORTALITÉ PRONOSTIC ,00% 0,01% 14 95,00% 13 1,10% 76,00% 0,00% De 0,00 à 0,25% (si détérioration post-admission) De 99,00 à 100,00% Symptômes aigus et persistants après un TCCL (Cf. Tableau 9) Tableau 9: Symptômes aigus et persistants apparaissant avec une certaine régularité après un TCCL chez l enfant d après le Task Force de l OMS [23] SYMPTÔMES AIGUS* (de 0 à 3 mois après le TCCL) Céphalées Fatigue Problème d attention ou de vitesse de traitement de l information Problème de mémoire Difficulté à dormir Hyperactivité légère** SYMPTÔMES PERSISTANTS* (De 0 à 12 mois et plus) Hyperactivité légère (suivi 5 ans après le TCCL)** Pronostic négatif noté dans une étude lors du suivi d un enfant 6 mois après le TCC (TDM + et détérioration 24 heures) Autres troubles cognitifs (?) * Ces symptômes sont généralement moins prononcés que chez l adulte avec un temps de rémission plus court. On observe un taux et des difficultés similaires chez des enfants ayant subi d autres types de blessures physiques sans TCC donc la causalité entre le TCC et l apparition de ces symptômes est difficile à établir. Pour cette raison les termes «symptômes post-traumatiques» ou «postcommotionnels» sous-entendant une causalité non établie ne devraient plus être utilisés. ** C est le cas dans une étude, où les auteurs concluent que cela pouvait tout aussi bien être la cause du TCC que le résultat. Le Task Force conclut de manière définitive sur la foi d études solides (phases I et II), que l on constate une résolution rapide des plaintes à l intérieur des premières semaines suivant le TCCL et qu il n y a pas, dans la très grande majorité des cas, de symptômes cognitifs objectivables qui soient attribuables au TCCL après un à trois mois d évolution, et ce, particulièrement chez l enfant

27 LES PARTICULARITES DE L ENFANT EXPOSE AU TRAUMATISME CRANIEN 1. Les particularités anatomiques [24] Les enfants sont davantage prédisposés que les adultes aux traumatismes crâniens car le rapport entre leur tête et leur corps est plus grand, leur cerveau est moins myélinisé et par conséquent plus exposé aux lésions, et les os du crâne sont plus minces. Chez le tout petit, l'ossification des sutures et des fontanelles n'étant pas faite, la boîte crânienne est élastique et pliable. Les plaques osseuses elles-mêmes sont déformables (en balle de ping-pong). La dure-mère, périoste de la face interne de la voûte, lui est plus étroitement attachée que chez l'adulte ; elle lui apporte une multitude de petits vaisseaux, artériels et veineux, alors que l'artère méningée moyenne, pas encore englobée dans l'os, est moins concernée par une fracture osseuse. La mobilité relative des écailles ossifiées s'exerce au niveau des sutures cartilagineuses et menace plus directement les sinus dure-mériens sous-jacents. A l'intérieur de la boîte crânienne, le cerveau est de consistance plus molle, car il contient plus d'eau que le cerveau mature, et moins de myéline (90 % d'eau dans la substance blanche du nouveau-né, contre 75 % chez l'adulte). L'accroissement pondéral du cerveau entre la naissance (350 g) et l'âge de cinq ans (1350 g) se fait par la multiplication des connexions interneuronales (axones, dendrites et synapses), par celle des cellules qui les accompagnent (astroglie, oligodendroglie) et par la myélinisation des fibres axonales. En corollaire, le métabolisme cérébral à cet âge est intense, et le cerveau est plus vulnérable à l'anoxo-ischémie ; le potentiel de croissance ou de réparation est très grand, mais le risque de compromettre définitivement la fonction est majeur aussi. Ainsi, l'encéphale de l'enfant est plus exposé, plus vulnérable, en même temps qu'il possède aussi un plus grand potentiel de réparation

28 2. Les particularités des traumatismes Comme nous l avons vu dans le chapitre consacré à l épidémiologie, l enfant est confronté à des types particuliers de traumatisme: chute des bras de l'adulte, chute d'une table à langer pour le tout petit ; plus tard, chute de grande hauteur (balcon). A tous les âges, piéton ou en bicyclette, il est moins bien protégé lors d'un accident de la voie publique. Mais lors d'une chute ou d'un accident de voiture, l'enfant plus léger est projeté avec une moindre énergie cinétique et supporte donc certains chocs mieux que l'adulte. Sans défense face aux adultes, il peut être victime de violences particulières (coups répétés en particulier sur la tête, secouements violents, blessures diverses). 3. Les particularités physiopathologiques Selon son âge, c'est à dire selon le degré de pliabilité de sa boîte crânienne, l'enfant est exposé à deux mécanismes de lésions encéphaliques : - Le mécanisme de cisaillement/étirement (shear-strain injury): La boîte crânienne change de forme sans changer de volume. Ceci concerne le tout petit. Ce mécanisme produit un glissement relatif de structures de cohérences différentes, les unes par rapport aux autres : écailles osseuses entre elles, feuillets méningés par rapport à l'os, feuillets méningés entre eux, cerveau par rapport aux structures ostéoméningées (en particulier la faux du cerveau), structures cérébrales entre elles. Il s'ensuit des lésions des éléments intermédiaires : vaisseaux ostéoduraux, veines cortico-duremériennes, jonctions substance blanche - substance grise, corps calleux et mésencéphale. Dans ce mécanisme la déformation osseuse absorbe une grande partie de l'énergie du choc, mais elle entraîne aussi des déchirures vasculaires ou parenchymateuses. Par son élasticité, l'os résiste à la rupture jusqu'à un certain point. Au delà, il se produit surtout des fractures linéaires le long des lignes de faiblesse de la boîte crânienne, et plus rarement des enfoncements. - Mécanisme de coup/contrecoup, ou de compression/dépression: Lorsque la boîte crânienne résiste à la déformation, le parenchyme cérébral peu consistant se déplace en fonction de l'impact énergétique qui lui est administré. Au moment du choc, le cerveau s'écrase au point d'impact (coup, compression) et tend à s'arracher du point diamétralement opposé (dépression). Lors du retour à l'équilibre, il revient s'écraser sur la boîte crânienne à l'opposé du point d'impact (contrecoup, compression) en s'éloignant du point de choc (dépression). Ainsi, les lésions cérébrales résultent de la succession dans le temps de deux actions physiques opposées (compression et dépression, ou inversement, du parenchyme) ; elles sont doubles, situées en diagonale de la boîte crânienne, par rapport au point d'impact (coup - contrecoup). Où que soit celui-ci le déplacement diagonal du cerveau affecte nécessairement le mésencéphale

29 LES LESIONS INTRACRANIENNES POUVANT SURVENIR CHEZ L ENFANT TRAUMATISE CRANIEN 1. Les lésions encéphaliques primaires On peut observer schématiquement deux types de lésions: les hémorragies extra-cérébrales, et les lésions parenchymateuses hémorragiques ou non. En réalité, le tableau lésionnel associe souvent l'un et l'autre type Les hématomes extra-duraux Classiquement moins fréquents chez l'enfant que chez l'adulte jeune ils ne sont pas exceptionnels même chez le nourrisson. Ils résultent d'un décollement de la dure-mère de la voûte, avec rupture d'artérioles et de veinules ostéodurales, ou bien, comme chez l'adulte, déchirure d'une artère méningée. L'hématome extradural peut être ou non associé à une fracture. Si la déchirure n'affecte pas un tronc artériel volumineux, l'hématome peut se développer de façon relativement lente, et silencieuse ; si un scanner n'est pas pratiqué, certains peuvent passer inaperçus, découverts tardivement sur une calcification de leur paroi Les hématomes sous-duraux Découverts chez l'enfant au stade aigu, plus rarement au stade chronique, ils sont habituellement dus à la déchirure d'une veine cortico-duremérienne lors d'un glissement relatif du cerveau par rapport aux structures ostéo-durales ; ils peuvent être associés à des ramollissements dans le territoire de drainage de la veine concernée. Ils peuvent aussi résulter du saignement dans un espace sousdural d'une artère corticale lésée lors d'une contusion parenchymateuse. Dans tous les cas, la collection sanguine se développe dans un plan de clivage entre la dure mère et le feuillet externe de l'arachnoïde. Plusieurs hémorragies successives peuvent se constituer dans des plans de clivages adjacents,

30 superposant ainsi des hématomes sous duraux d'âges différents. L'hémorragie peut diffuser sur l'ensemble de la convexité cérébrale, tapissant la face interne de la dure-mère, l'une ou l'autre face de la faux du cerveau, ou de la tente du cervelet. A moins d'une hémorragie sous-arachnoïdienne associée, il n'y a pas de sang dans les citernes qui sont donc de densité normale au scanner, bien séparées de l'hémorragie sous-durale Les hémorragies sous-arachnoïdiennes Elles se voient dans les citernes, dans les sillons de la convexité cérébrale. Elles peuvent être isolées ou résulter d'une déchirure parenchymateuse sous jacente La contusion corticale La contusion corticale s'observe là où le parenchyme a été violemment projeté contre l'os ou la dure-mère, en général lors de l'aller-retour d'un coupcontrecoup. On l'observe au point d'impact et en diagonale de lui, ou bien là où le cerveau est exposé à un relief anatomique : crête sphénoïdale, bord libre de la faux ou de la tente. La contusion est constituée d'un foyer de déchirure parenchymateuse, avec pétéchies hémorragiques et nécrose tissulaire. Le scanner montre donc une zone corticale hypodense avec quelques hyperdensités, associées ou non à l'hyperdensité d'un hématome et/ou à l'hypodensité et la masse d'un oedème, l'un et l'autre pouvant être retardés d'un à trois jours par rapport au traumatisme. L'IRM, plus difficile à réaliser sur un traumatisme en période aiguë, est pourtant plus sensible et permet une meilleure évaluation lésionnelle d'ensemble La lacération cérébrale Une lacération cérébrale peut être due à une plaie cérébrale, par traumatisme pénétrant, ou par lacération au niveau d'un foyer fracturaire. Souvent, elle résulte d'un mécanisme de cisaillement - étirement dû à une déformation de la boîte crânienne, même en l'absence de fracture. On observe des lacérations surtout au niveau des lobes frontaux, temporaux ou occipitaux, sous la forme de véritables "fentes" parenchymateuses d'orientation habituellement sagittale, contenant une hémorragie peu expansive, laissant pour séquelle une cicatrice linéaire. Comme pour les contusions corticales, le pronostic fonctionnel dépend du nombre et de la taille des lésions

31 1.6. L'atteinte axonale diffuse L'atteinte axonale diffuse (diffuse axonal injury) est la plus grave des lésions parenchymateuses. Elle résulte de la constitution de lésions multiples affectant l'ensemble de l'encéphale, concentrées sur l'interface de milieux de cohésions différentes, c'est à dire surtout au niveau de la jonction entre la substance blanche et le cortex, entre la substance blanche et les noyaux gris, au niveau aussi du mésencéphale, et au niveau du corps calleux là où ses fibres pénètrent dans les hémisphères. Au scanner l'atteinte axonale diffuse se manifeste par de multiples hémorragies de petite taille ; l'irm plus sensible permet une meilleure évaluation d'ensemble. Le patient présente en règle un coma sévère. Ce type de lésion résulte de l'étirement (pas nécessairement de la rupture) des fibres nerveuses avec interruption du flux axonal, altération des fonctions membranaires, et gonflement axonal. Il peut s'ensuivre une dégénérescence des fibres nerveuses avec séquelles fonctionnelles importantes; une récupération plus ou moins complète des lésions est néanmoins possible. 2. Les mécanismes secondaires de détérioration Hémorragies, contusions, lacérations, atteinte axonale diffuse expliquent les manifestations cliniques précoces, et les éventuelles cicatrices cérébrales permanentes. Elles peuvent ou pas être accompagnées après quelques heures ou quelques jours du développement d'une hypertension intracrânienne Hypertension intracrânienne Par son évolution propre, elle est responsable de sa propre morbidité ou mortalité. Ce phénomène est particulièrement important chez l'enfant et l'adolescent : à cet âge, la principale cause de détérioration clinique secondaire précoce et de mortalité n'est pas le développement d'une hémorragie, mais celui d'une hypertension intracrânienne sans cause chirurgicalement traitable. Le développement de cette hypertension intracrânienne peut accompagner un hématome bien sûr, mais surtout résulter d'une modification du volume sanguin (gonflement cérébral malin) ou d'une redistribution tissulaire de l'eau et des ions (oedème cérébral). Ces phénomènes peuvent se développer isolément ou en association, avec ou sans lésion cérébrale primaire. S'il n'est pas prévenu, leur effet terminal est de compromettre la pression de perfusion cérébrale, donc de conduire, dans une boîte crânienne qui même élastique ne peut s'adapter à un accroissement rapide de pression, à une ischémie parenchymateuse qui ellemême accroît le cercle vicieux de l'hypertension intracrânienne