MAIRIE de MONTVILLE DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION AUX ASSOCIATIONS Année 2017

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1 NOM DE L ASSOCIATION MAIRIE de MONTVILLE DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION AUX ASSOCIATIONS Année SUBVENTION DEMANDÉE Au titre de l année 2017 :... Cadre réservé : Mairie de Montville Subvention accordée IDENTITÉ DE L ASSOCIATION Nom de l association : Objet : Adresse du siège social : Code postal : Commune : Adresse de correspondance (si différente) : Code postal : Commune : Téléphone : Portable : Courriel : Site internet : Code NAF : N de SIRET : Déclaration de la préfecture : le Date de publication au journal officiel : le Votre association est-elle affiliée à une fédération : Si oui, préciser laquelle : Votre association dispose t-elle d un agrément administratif? Si oui, préciser laquelle : Votre association est-elle reconnue d utilité publique? Votre association dispose t-elle d un Commissaire aux comptes? Page 1 sur 5

2 3. IDENTIFICATION DES RESPONSABLES DE L ASSOCIATION BUREAU Représentant légal : le président ou autre personne désignée par les statuts Téléphone :. /. /. /. /. Courriel :.@... Secrétaire Téléphone :. /. /. /. /. Trésorier Téléphone :. /. /. /. /. Courriel :.@... Courriel :.@... Indentification de la personne chargée du dossier de subvention Téléphone :. /. /. /. /. Courriel :.@ Moyens Nombre d adhérents au 30 Juin 2016 : Moyens humains de l association Nombre de bénévoles :. Nombre de salariés : D où le nombre total de salariés (en équivalent temps plein travaillé / ETPT) :. Répartition des adhérents par résidence géographique et par classes d âge Montvillais Hors commune Total < 18 ans > 18 ans Bilans financiers (ne pas oublier de remplir les annexes 1 et 2) Année 2016 Nombre total d adhérents Recettes Dépenses Solde de l exercice Report, épargne, livret, autres Solde de l association Aides publiques obtenues (autres que la subvention communale) : Année 2016 CG76 DDCS Autres aides Page 2 sur 5 publiques Financeur / Objet Montant (en ) Aides privées

3 5. ATTESTATION SUR L HONNEUR Je soussigné, représentant légal de l association : - déclare que l association est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiement y afférant, - certifie exactes les informations du présent dossier, notamment la mention de l ensemble des demandes de subventions introduites auprès d autres financeurs publics, - demande une subvention de, - précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée au compte bancaire (ou postal) de l association, Merci de bien vouloir joindre au présent dossier les pièces complémentaires suivantes : 1 - les documents financiers : le bilan financier 2016 et le projet de budget prévisionnel 2017 (À partir des annexes 1 et 2 UNIQUEMENT) 2 - un extrait bancaire des comptes et livrets de l Association (arrêté au 31 décembre 2016), 3 - le rapport moral d activité de l année et compte-rendu de la dernière assemblée générale, 4 - un relevé d identité bancaire en cas de changement, 5 - la composition du bureau de l association en cas de changement récent, 6 - une attestation d assurances couvrant toutes les activités de l Association en cours de validité Dossier à déposer ou à envoyer par courrier affranchi ou par mail (y compris les pièces jointes) avant le : Vendredi 10 février 2017 A Mme Anne LE BAIL Responsable Service Communication et vie locale Mairie de Montville 21 place du Général-Leclerc MONTVILLE Fait à.. Le. /. / 2017 Nom :.. Cachet et signature Question supplémentaire = Parmi les actions que vous avez menées au sein de votre association cette année, lesquelles, selon vous, pourraient contribuer au développement durable (respect de l environnement, cohésion sociale, création d emplois.) de la commune? Page 3 sur 5

4 ANNEXE 1 : Bilan financier 2016 DÉPENSES Fournitures administratives Achats de matériel Locations mobilières et immobilières Frais de maintenance, entretien et réparations Assurances Frais postaux, télécommunications et internet Frais de publicité et de communication Dépenses liées à l'organisation d'animations Frais de déplacement kilométriques Frais bancaires Dépenses liées aux adhésions (Ligues, Fédérations, Comités sportifs) Charges de personnel Charges sociales Formation Impôts et Taxes Dons (ex. : Téléthon) TOTAL DÉPENSES RECETTES Report de l'exercice précédent Subvention CNDS Subvention Conseil Départemental Subvention Municipale Montville Subvention Municipale liée à "Activ'Sports" (pour les clubs sportifs) Autres subventions Contrats emplois aidés Cotisations, adhésions Autres cotisations (dons, participations versées par les adhérents) Recettes liées aux animations TOTAL RECETTES BALANCE Produits financiers (ex. : placements.) Page 4 sur 5

5 ANNEXE 2 : Budget primitif 2017 DÉPENSES Fournitures administratives Achats de matériel Locations mobilières et immobilières Frais de maintenance, entretien et réparations Assurances Frais postaux, télécommunications et internet Frais de publicité et de communication Dépenses liées à l'organisation d'animations Frais de déplacement kilométriques Frais bancaires Dépenses liées aux adhésions (Ligues, Fédérations, Comités sportifs) Charges de personnel Charges sociales Formation Impôts et Taxes Dons (ex. : Téléthon) TOTAL DÉPENSES RECETTES Report de l'exercice précédent Subvention CNDS Subvention Conseil Départemental Subvention Municipale Montville Subvention Municipale liée à "Activ'Sports" (pour les clubs sportifs) Autres subventions Contrats emplois aidés Cotisations, adhésions Autres cotisations (dons, participations versées par les adhérents) Recettes liées aux animations TOTAL RECETTES BALANCE Produits financiers (ex. : placements.) Page 5 sur 5