MODIFICATION DU VOLUME PRÉLEVÉ D'UN FORAGE, PUITS OU OUVRAGES SOUTERRAINS (à usage non domestique)

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1 PREFETE DE LA SOMME MODIFICATION DU VOLUME PRÉLEVÉ D'UN FORAGE, PUITS OU OUVRAGES SOUTERRAINS (à usage non domestique) (Rubrique définie dans la nomenclature des opérations soumises à déclaration en application des articles L à L du code de l'environnement) *** GUIDE-FORMULAIRE Ce guide a pour but de vous aider à réaliser votre dossier de déclaration au titre du Code de l'environnement, article L 214-2, pour la modification du prélèvement annuel d'un sondage, d'un forage, d'un puits ou d'un ouvrage souterrain, objet de la nomenclature pour un volume annuel compris entre m 3 et m 3. DIRECTION DEPARTEMENTALE DES TERRITOIRES ET DE LA MER Service de l Environnement, de la Mer et du Littoral Bureau Police de l Eau 1 Bd du Port AMIENS Cédex 1 Tél : Fax : o

2 2 Document à retourner dûment complété et signé par le demandeur La Loi sur l'eau 2006 codifiée au code de l'environnement soumet à une procédure de déclaration des installations, ouvrages, travaux ou activités figurant dans une nomenclature précisée à l'article R du code de l'environnement. I - IDENTIFICATION DU DEMANDEUR : Nom et Prénom du demandeur ou raison sociale :... Dans le cas d'une personne morale, nom, prénom et qualité du signataire... Adresse du demandeur : Tél.... Fax :... Adresse ... Le demandeur est-il l'exploitant de l'ouvrage? Oui Non Sinon, indiquer les coordonnées de l'exploitant de l'ouvrage : Le demandeur est-il le propriétaire de la parcelle où l'ouvrage est situé? : Oui Non (Si non, fournir une autorisation écrite du propriétaire indiquant son accord avec la section et le n de parcelle cadastrée) II -LOCALISATION DE L'OUVRAGE Commune d'implantation de l'ouvrage :... (joindre un extrait de carte IGN au 1/25 000è) : Lieudit :... REFERENCES CADASTRALES DE LA PARCELLE (OBLIGATOIRE) où est implanté le forage :... (joindre un extrait de plan cadastral) Coordonnées Lambert II (étendu) : X :... Y :... Z (altitude) :... Date du récépissé de déclaration délivré par l'administration et volume précédemment déclaré et autorisé :...

3 3 III - NATURE DE L'INSTALLATION : L'ouvrage de prélèvement est un : forage puits autre (à préciser)... S'agit-il d'une création d'un nouvel ouvrage : OUI NON S'agit-il de la modification d'un ouvrage existant : OUI NON (dans ce cas fournir copie récépissé de la déclaration) Dans le cas d'une régularisation d'un ouvrage créé avant 1992, date de création du forage (fournir tout justificatif de la date) :... Avez-vous déjà un ou des forages existants sur votre exploitation? OUI NON Dans l'affirmative, date (s) et volumes déclarés du ou des récépissés de déclaration : Caractéristiques de l'ouvrage Profondeur (m) :... Débit maximal de la (ou des pompe) (s) (préciser volume, puissance et HMT) : Source d'énergie utilisée : thermique électrique : Production et utilisation envisagées (cocher les cases correspondantes) Usage prévu : eau potable irrigation autre (s) à préciser... industriel eau sanitaire agricole Débits d'exploitation souhaités :...m 3 /heure...m 3 /jour...m 3 /an Pour les irrigants : Justifiez ci-dessous les volumes demandés (surfaces et désignation des cultures à irriguer) :

4 4 IV - RUBRIQUE DE LA NOMENCLATURE Si vous ne relevez pas de la nomenclature I.C.P.E. (Installations Classées pour la Protection de l'environnement), votre projet s'inscrit dans la rubrique (prélèvements permanents ou temporaires issus d'un forage, puits ou ouvrage souterrain) conformément à l'article R du code de l'environnement : V - IMPACTS SUR LES EAUX SOUTERRAINES, LES MILIEUX AQUATIQUES, LES FORAGES ET PUITS EXISTANTS Le document devra préciser l'incidence de l'ouvrage sur la ressource en eau : interactions, possibles avec des ouvrages voisins, influence sur les eaux superficielles (dans ce cas, il faudra évaluer l'incidence sur le régime du cours d'eau ou la zone humide), risques d'épuisement de la ressource en eau (voir annexe en page 6). VI - PIECES A JOINDRE AU DOSSIER Extrait de carte IGN au 1/25000è (format A4) Plan cadastral avec localisation précise de l'ouvrage Une coupe technique de l'ouvrage (si possible) A NOTER que le simple renseignement des cases du présent guide-formulaire ne saurait en aucun cas garantir le caractère complet du dossier Toutes les rubriques doivent être obligatoirement renseignées et le document signé par le demandeur. A contrario, le dossier sera retourné au pétitionnaire. L'ensemble du document (page 2 à 4) avec les pièces à joindre est à retourner à la : DIRECTION DEPARTEMENTALE DES TERRITOIRES ET DE LA MER Service de l'environnement, de la Mer et du Littoral Bureau Police de l'eau 1, boulevard du Port AMIENS CEDEX 1 A la réception du dossier, s'il est jugé complet, la D.D.T.M. délivrera un accusé de réception sous les 15 jours. Ensuite, votre projet fera l'objet d'une instruction dans le délai réglementaire de deux mois et en l'absence d'opposition de l'administration et si le dossier est régulier, un récépissé de déclaration vous sera envoyé. L'exploitation de l'ouvrage avec les débits demandés ne pourra débuter qu'au terme de ce délai. Fait à...le... Le demandeur déclare avoir élaboré le présent projet en connaissance et conformément aux prescriptions générales aux sondages, forages, création de puits ou d'ouvrages souterrains définies dans les arrêtés du 11 septembre Le demandeur : signature :

5 IMPORTANT 5 La pose d'un compteur volumétrique est obligatoire pour tout prélèvement en eaux souterraines conformément à l'article L du code de l'environnement. ADRESSES UTILES Agence Régionale de Santé AGENCE DE L'EAU ARTOIS PICARDIE Service Santé Environnement Centre tertiaire de l'arsenal 3 boulevard Guyencourt BP BP , rue Marceline AMIENS CEDEX DOUAI Tél. : Tél. : DIRECTION REGIONALE DE L'ENVIRONNEMENT, AGENCE DE L'EAU SEINE-NORMANDIE DE L'AMENAGEMENT ET DU LOGEMENT (DREAL) 2, rue du Docteur Guérin DE PICARDIE Z.A.C. De l'université 56, rue Jules Barni COMPIEGNE AMIENS CEDEX 1 Tél. : Tél. :

6 ANNEXE 6 DOCUMENT INDIQUANT LES INCIDENCES DE L'OPERATION SUR LA RESSOURCE EN EAU ET LES MILIEUX AQUATIQUES Compte tenu de la complexité de l'évaluation de l'incidence de l'ouvrage sur l'environnement, il est conseillé d'avoir recours à un bureau d'études spécialisé (conseil, étude, contrôle). Ce document prendra la forme d'un rapport et comprendra obligatoirement les points suivants : I Géologie et hydrogéologie - Contexte géologique régional, pédologie, environnemental (ZNIEFF, zone Natura 2000,...) ; - Nappe aquifère sollicitée : désignation et description, type de porosité, niveau piézométrique, sens d'écoulement, productivité prévisionnelle (débit/rabattement, en identifiant bien si l'aquifère sollicité est en communication avec un milieu aquatique superficiel (cours d'eau, zone humide) ; - Analyse géologique (en particulier, caractériser les formations pouvant jouer le rôle d'écran imperméable) ; II Environnement - Description succincte mais claire de l'environnement ; - Désignation de tous les forages existants dans un rayon de 500 m (ou plus, si le contexte géologique local l'impose). Les périmètres de protection des captages d'eau potable seront indiqués qu'ils soient déclarés d'utilité publique, ou simplement proposés par un rapport d'hydrogéologue agréé ; - Inventaire des sources de pollution potentielles, dans un rayon de 200 m (ou plus, selon les risques) : stockages d'engrais, de produits phytosanitaires, d'hydrocarbures, élevages, assainissements individuels, installations classées, zones d'épandage... - Préciser si le projet se trouve en zone inondable ; - préciser si le projet se trouve à proximité d'un cours d'eau, d'une zone humide. III Renseignement sur l'ouvrage La coupe géologique et technique pourra être fournie, ainsi que les plans de la tête de forage ou un descriptif photographique.. IV Prescriptions d'exploitation et incidences du prélèvement sur l'environnement Le document devra préciser l'incidence de l'ouvrage sur la ressource en eau : interactions, possibles avec des ouvrages voisins, influence sur les eaux superficielles (dans ce cas, il faudra évaluer l'incidence sur le régime du cours d'eau ou la zone humide), risques d'épuisement de la ressource en eau. De plus, si le prélèvement a un impact avéré sur la ressource en eau (captage AEP, forages voisins) le pétitionnaire devra envisager au sein de son exploitation des mesures compensatoires. Celles-ci seront d'identifier les zones des eaux de ruissellement les plus importantes sur l'ensemble de l'exploitation. Ces zones de ruissellement devront être aménagées afin de privilégier l'infiltration de l'eau. Les propositions d'aménagement (bandes enherbées sur la partie basse de la (ou des) parcelle, création d'une haie entre deux parcelles...) seront à soumettre dans un délai de six mois à compter de la date de l'arrêté ou du récépissé de l'autorisation. V Moyens de surveillance Le dossier devra développer ou rappeler les éléments suivants (croquis, photographies...) : - dispositif de comptage ou de mesure prévu (il doit être agréé par l'agence de l'eau qui peut apporter une aide financière à sa mise en place) ; - dispositif de contrôle du niveau de la nappe : dans l'ouvrage d'exploitation, par piézomètre (s), par sonde automatique, carnet de suivi ; - Protection contre les pollutions et les inondations des eaux superficielles : margelle bétonnée de 3 m 2 au minimum autour de chaque tête de forage ou un local de comptage, à 0,30 m de hauteur au-dessus du niveau du terrain naturel ; - la tête de forage dépassera de 0,50 m par rapport à cette margelle ou au plafond du local, ; - un capot de fermeture ou tout autre dispositif approprié de fermeture équivalent sur la tête du sondage, forage, puits ou ouvrage souterrain conservé.