VOTRE DEVIS SANTÉ ÉTUDE PERSONNALISÉE

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1 ÉTUDE PERSONNALISÉE Madame, Monsieur, Dans le cadre de votre recherche d une complémentaire santé, veuillez trouvez ci-dessous notre proposition. Neoliane est une gamme santé unique, avec des garanties qui offrent une qualité optimale tout en préservant le budget. Vous trouverez dans ce devis personnalisé le détail des prestations et les tarifs associés à votre profil. Je reste à votre disposition pour toute information complémentaire. Etude réalisée le : 30 / 04 / 2012 Cabinet : Adresse : Code Postal : Ville : Tél : Fax : N ORIAS : N RCS : ZENITH COURTAGE ASSURANCES 5 AVENUE LUCIEN FRANCAIS Vitry sur Seine contact@zenith-assurances.fr Votre interlocuteur SEVERINE OEUR contact@zenith-assurances.fr Les tarifs fournis sur ce document sont calculés à titre indicatif, sous conditions d acceptation par Neoliane Santé 1/5

2 ÉTUDE PERSONNALISÉE Civilité : Mr Code Postal : Nom : THOMAS Ville : Toulouse Prénom : PIERRE Tél : Adresse :... teste@yahoo.fr Date d effet souhaitée : 01/ 0 5 / INDIVIDUS À ASSURER Individu Date de Naissance Régime d assurance maladie Adhérent Principal Conjoint Enfant 1 Enfant 2 Enfant 3 Enfant 4 Enfant 5 02/05/1959 Indépendant Droits d adhésion : 30 TTC par contrat d adhésion en sus (dont 7 pour l Association CPMA). Les cotisations sont calculées sur les tarifs en vigueur et valables jusqu au 31/12/2012. Elles peuvent évoluer au 1 er janvier de chaque année conformément à la notice d information du contrat et des statuts de l assureur, et sous réserve des évolutions de la réglementation de la Sécurité Sociale en matière de remboursements. (Tarif Réf : NE ) Soit une cotisation annuelle TTC de : Soit une cotisation annuelle TTC de : % 150% 175 Soit une cotisation annuelle TTC de : Les tarifs fournis sur ce document sont calculés à titre indicatif, sous conditions d acceptation par Neoliane Santé 2/5

3 DEVOIR DE CONSEIL Vos besoins en cas d'hospitalisation Je ne souhaite pas que ma complémentaire santé prenne en charge les dépassements d'honoraires et les remboursements de confort (par exemple la chambre particulière) Vos besoins pour vos frais en Dentaire Je n'ai pas de besoin important, le remboursement par ma complémentaire santé des soins courants (caries, détartrage..) suffit Vos besoins pour vos dépenses en Optique L' n'est pas une nécessité: une prise en charge minimale, voir nulle par ma complémentaire santé, me convient Vos besoins pour vos frais de soins courants (consultation/pharmacie) Je ne souhaite pas de prise en charge des dépassements d'honoraires par ma complémentaire santé chez le médecin que je consulte très peu Nous insistons sur l importance et l exactitude des réponses que vous pourrez donner aux questions lors de la souscription du contrat. Toute fausse déclaration peut entraîner une annulation du contrat et l absence de couverture en cas de sinistre. Informations générales : Nous sommes intermédiaire en assurances, exerçant sous le statut de Courtier, immatriculé à l ORIAS N Vous trouverez ces informations sur le site de l ORIAS à l adresse suivante Notre cabinet exerce selon les dispositions prévues à l article L520-1-II du Code des assurances, cela veut dire que le contrat que nous vous proposons est issu des organismes assureurs partenaires de notre cabinet. Vous pouvez obtenir leur nom sur simple demande auprès de notre cabinet. En cas de réclamation : Dans un premier temps, nous vous recommandons de contacter notre cabinet aux coordonnées fournies sur ce document. Vous avez également la possibilité de contacter l Autorité de Contrôle Prudentiel à l adresse suivante : 61 rue Taitbout Paris cedex 09. Les informations recueillies sont nécessaires à l appréciation et au traitement de votre demande d assurance et les informations administratives peuvent faire l objet d un traitement informatisé. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d un droit d accès et, le cas échéant, de rectification de toutes les informations figurant sur les fichiers qui vous concernent en adressant, par écrit, votre demande à notre cabinet. Votre solution Santé : Au vu des besoins que vous avez exprimés au terme du présent diagnostic, nous vous recommandons de souscrire la garantie 100 proposée par NEOLIANE SANTÉ Vous trouverez ci-joint à ce «diagnostic» un projet personnalisé détaillé présentant la garantie avec la cotisation mensuelle et le détail des prestations de la garantie proposée. Je reconnais avoir pris connaissance du contenu du présent document préalablement à l adhésion au contrat d assurance proposé ci-dessus, et avoir reçu une information sur l étendue, la définition des risques et des garanties proposées. Les tarifs fournis sur ce document sont calculés à titre indicatif, sous conditions d acceptation par Neoliane Santé 3/5

4 LES GARANTIES VOS GARANTIES Les tableaux de prestations comprennent le remboursement du Régime Obligatoire exprimés en % de la base des Régimes Obligatoires (RO) HOSPITALISATION SECTEUR CONVENTIONNE Frais de Séjour 150% Frais réels Frais réels Frais réels Chirurgie et d anesthésie 150% 175% 200% 225% Forfait Journalier Hospitalier (1) Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels Chambre Particulière Néant 25 / jour 35 / jour 45 / jour 55 / jour 65 / jour Lit accompagnant Néant 15 / jour 15 / jour 15 / jour 15 / jour 15 / jour Transport du malade HOSPITALISATION SECTEUR NON CONVENTIONNE Frais de Séjour Acte de chirurgie et d anesthésie Chambre Particulière Néant Néant Néant 25 / jour 25 / jour 25 / jour DENTAIRE ET OPTIQUE Soins dentaires Prothèses et Orthodontie acceptées 150% 175% 200% 225% Prothèses dentaire non acceptées: implantologie, paradontie Néant 125 / an 150 / an 175 / an 200 / an 225 / an Plafond dentaire : Année 1 illimité illimité illimité illimité > Année 2 et suivantes illimité illimité illimité illimité Forfait annuel report 50% si non utilisé une année, soit sur 2 ans (2) 112, , ,5 Opération de la myopie CONSULTATION ET PHARMACIE Pharmacie (vignettes bleues et blanches et oranges ) Médecins généralistes ou spécialistes (3) 150% 175% 175% Auxiliaires médicaux 150% 175% 175% Actes techniques médicaux et actes de spécialité 150% 175% 175% Radiologie Laboratoire Forfait Osthéopathie, Chiropractie (limité à 25 / acte) 50 / an 75 / an 100 / an 125 / an 150 / an 150 / an SERVICES DELAI D ATTENTE AUCUN AUCUN AUCUN AUCUN AUCUN AUCUN QUESTIONNAIRE DE SANTE AUCUN AUCUN AUCUN AUCUN AUCUN AUCUN TIERS PAYANT NATIONAL VIAMEDIS Remboursements automatisés (télétransmission) OUI OUI OUI OUI OUI OUI ASSISTANCE NEOLIANE EUROP ASSISTANCE OUI OUI OUI OUI OUI OUI (1) Établissements et services de psychiatrie, neuropsychiatrie et assimilés : au maximum 30 jours par an et par assuré. (2) Si l assuré ne perçoit aucune prestation pendant la première année d adhésion, alors le montant du forfait est majoré de 50% l année suivante, la majoration du forfait reste acquise à l assuré tant qu il ne perçoit pas de prestation (3) Psychiatres, neuropsychiatres et assimilés : au maximum 3 consultations par an et par assuré pour hors parcours de soins coordonnés Aucun délai de stage pour toutes les formules (maternité 9 mois à pour les honoraires chirurgicaux) Aucun questionnaire médical -4 % pour un tarif couple -6% si au moins 1 enfant (monoparentale ou couple) -10% pour les TNS et agricole Gratuité du 3ème enfant, payant à compter du 4ème L Assureur des garanties est L ÉQUITÉ (Groupe GENERALI) Sauf mention contraire, seules les prestations ayant donné lieu à un remboursement du régime obligatoire ouvrent droit à un remboursement complémentaire. Hors parcours de soins ou en l absence de déclaration à la sécurité Sociale du choix de son médecin traitant, il convient de retirer aux montants exprimés ci-dessus la majoration du Ticket Modérateur prévue par les textes et en vigueur à la date des soins, en aucun cas l assureur ne peut rembourser ce montant d honoraires. Sauf mention particulière, les garanties ne concernent que les prestations acceptées par le Régime obligatoire et en secteur conventionné Les tarifs fournis sur ce document sont calculés à titre indicatif, sous conditions d acceptation par Neoliane Santé 4/5

5 LES POINTS FORTS Découvrez la nouvelle gamme Neoliane Parce que votre santé est primordiale, Néoliane Santé vous fait bénéficier de son expertise et vous propose sa gamme Neoliane : une gamme qui offre des prestations santé à tarifs très compétitifs, respectant ainsi vos besoins et votre budget. Que vous viviez seul ou en couple, avec ou sans enfant, que vous soyez retraité ou actif, et parce que personne ne peut prévoir l avenir, Neoliane s adapte à vos besoins. Elle permet au plus grand nombre de bénéficier de prestations de qualité tout en préservant au maximum votre budget. C est ça l! Neoliane - Nos points forts Plus de prestations 6 niveaux de garanties allant de TC à 225% TC Pas de délai d attente Couverture immédiate et des remboursements en 24h depuis l Espace Adhérent Avantages Optique Report du forfait de 50% s il n est pas utilisé la première année Tarifs préférentiels Economisez grâce aux réductions pour les couples, les familles et les TNS Pas de sélection à l entrée L adhésion à nos formules se fait sans questionnaire médical Assistance à tout instant Assistance complète et haut de gamme incluse Les tarifs fournis sur ce document sont calculés à titre indicatif, sous conditions d acceptation par Neoliane Santé 5/5