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2 NOTICE : INFORMATION DE L UTILISATEUR Dextroforme, 1mg/ml, sirop Dextrométhorphane bromhydrate Veuillez lire attentivement cette notice avant de prendre ce médicament car elle contient des informations importantes pour vous. - Vous devez toujours utiliser ce médicament en suivant scrupuleusement les informations fournies dans cette notice ou par votre médecin ou votre pharmacien. - Gardez cette notice. Vous pourriez avoir besoin de la relire. - Adressez-vous à votre pharmacien pour tout conseil ou information. - Si vous ressentez l un des effets indésirables, parlez-en à votre médecin ou votre pharmacien. Ceci s applique aussi à tout effet indésirable qui ne serait pas mentionné dans cette notice. Voir rubrique 4. - Vous devez vous adresser à votre médecin si vous ne ressentez aucune amélioration ou si vous vous sentez moins bien après quelques jours. Que contient cette notice? 1. Qu est-ce que Dextroforme et dans quel cas est-il utilisé? 2. Quelles sont les informations à connaître avant de prendre Dextroforme? 3. Comment prendre Dextroforme? 4. Quels sont les effets indésirables éventuels? 5. Comment conserver Dextroforme? 6. Contenu de l emballage et autres informations 1. QU EST-CE QUE DEXTROFORME ET DANS QUEL CAS EST-IL UTILISÉ? Groupe de médicaments : sirop contre la toux. Indications thérapeutiques : traitement symptomatique des toux non- productives gênantes sèches et irritatives. Médicament préfabriqué destiné à être utilisé par le pharmacien d officine pour les préparations magistrales et officinales et qui n'est donc pas délivré en tant que tel au public. 2. QUELLES SONT LES INFORMATIONS À CONNAÎTRE AVANT DE PRENDRE DEXTROFORME? Ne prenez jamais Dextroforme : - Si vous êtes allergique au dextrométhorphane ou à l un des autres composants contenus dans ce médicament mentionnés dans la rubrique 6. - Si vous êtes atteint d'une insuffisance respiratoire. - Si vous êtes traité avec un inhibiteur de la monoamine-oxydase (inhibiteur de la MAO). - En cas de toux asthmatique. - Si vous allaitez. - Chez les enfants de moins de 6 ans. Avertissements et précautions : - Adressez-vous à votre médecin ou pharmacien avant de prendre Dextroforme. - Si votre toux est accompagnée de sécrétions. L'expectoration est un mécanisme fondamental de la défense des voies respiratoires et des poumons. Il n'y a aucun sens de prendre des antitussifs (comme le Dextroforme 1 mg/ml sirop) en même temps que des mucolytiques et des expectorants. - Si la toux persiste plus de 4 à 5 jours et/ou en cas de fièvre, prenez contact avec votre médecin.

3 - En cas de diminution importante de la fonction hépatique et chez les personnes âgées, la première dose doit être diminuée de moitié. Si nécessaire, la dose peut ensuite être augmentée d'un quart en fonction de la tolérance et des besoins. - En cas de diabète sucré, il faut tenir compte de la teneur en sucre du sirop : 1 cuillère à café contient ± 3,9 g de sucre et 1 cuillère à soupe contient ± 11,7 g de sucre. - En cas de prise accidentelle de trop grandes quantités de sirop (c'est-à-dire de doses qui dépassent les doses recommandées) il faut prendre contact avec le médecin. Consultez votre médecin si l une des mises en garde ci-dessus s applique à votre cas ou s'est appliquée par le passé. Enfants Même dilué, ne peut pas être administré aux enfants de moins de 6 ans. Autres médicaments et Dextroforme Informez votre médecin ou pharmacien si vous prenez, avez récemment pris ou pourriez prendre tout autre médicament. - L'utilisation simultanée d'inhibiteurs de la MAO et de dextrométhorphane peut provoquer une raideur musculaire, augmenter considérablement la température corporelle ainsi que provoquer une agitation, un arrêt respiratoire et des crampes au niveau des muscles de la glotte qui peuvent entraîner la mort. Dextroforme 1 mg/ml sirop ne peut donc être utilisé que 14 jours après l'arrêt d'un traitement par inhibiteur de la MAO. - La consommation concomitante d alcool et est déconseillée ; cette association peut renforcer l'effet calmant du dextrométhorphane. - Autres médicaments qui induisent une dépression du système nerveux central comme les narcotiques, les analgésiques, les antidépresseurs, les neuroleptiques, les antihistaminiques H1 sédatifs, les benzodiazépines, les barbituriques, la clonidine et les autres médicaments apparentés: risque de renforcement de l effet dépressif sur le système nerveux central et plus particulièrement de dépression respiratoire en cas de prise simultanée d'autres dérivés morphiniques. - Médicaments métabolisés par le CYP2D6 : interaction possible avec la fluoxétine, la paroxétine, la sertraline, la fluvoxamine, l amiodarone, la quinidine et l halopéridol. Il est établi que la fluoxétine peut inhiber la métabolisation du dextrométhorphane ce qui entraîne un risque d'intoxication de type morphinique. La réaction inverse est également possible, à savoir un risque de syndrome sérotoninergique (confusion mentale, agitation, hyperréflexie, hyperthermie, transpiration, myoclonies). Dextroforme avec des aliments, boissons et de l alcool La consommation simultanée de boissons alcoolisées : cette consommation est fortement déconseillée. L'alcool renforce l'effet dépressif du dextrométhorphane sur le système nerveux central. Grossesse, allaitement et fertilité Si vous êtes enceinte ou que vous allaitez, si vous pensez être enceinte ou planifiez une grossesse, demandez conseil à votre médecin ou pharmacien avant de prendre ce médicament. Il faut être prudent avec l utilisation de Dextroforme pendant la grossesse, et ceci plus particulièrement pendant les trois premiers mois. A ce sujet, consultez votre médecin ou votre pharmacien. La prise de doses élevées ou l'utilisation chronique de Dextroforme en fin de grossesse et pendant la période de l'allaitement doivent être évitées par ce qu'elles peuvent provoquer une dépression respiratoire chez le nouveau-né et impliquent un risque potentiel de sevrage chez le nouveau-né. Conduite de véhicules et utilisation de machines

4 Les personnes qui doivent être vigilantes en permanence (par exemple en cas de conduite de véhicules ou d'utilisation de machines) doivent être informées du fait que la prise de ce sirop en grande quantité peut provoquer une légère somnolence. Chez les personnes sensibles, cet effet peut être observé même avec la prise des quantités prescrites. Le risque d'apparition de cet effet indésirable augmente avec la consommation simultanée d'alcool et de substances qui dépriment le système nerveux central. Dextroforme contient De l éthanol 96% à une concentration de 16,175 mg/ ml de l extrait de pavot liquide de l extrait de baume de Tolu liquide pour sirop de l arôme pour sirop contre la toux DE 7343 du sirop simple. Ce médicament contient 2,1% d éthanol (alcool), c.-à-d. max 500 mg par dose, ce qui correspond à 12,4 ml de bière ou 5,2 ml de vin par dose. Peut être nocif en cas d alcoolisme. La prudence est de mise chez la femme enceinte et la femme allaitante ainsi que chez l enfant et les groupes à risque et notamment les patients atteints d une maladie hépatique ou d épilepsie. Ce sirop contient 23,34 g de sucre par dose. La prudence est de mise chez les patients diabétiques (diabète sucré). Si votre médecin vous a dit que vous ne supportez pas certains sucres, prenez contact avec votre médecin avant de prendre ce médicament. 3. COMMENT PRENDRE DEXTROFORME? Veillez à toujours prendre ce médicament en suivant exactement les indications de cette notice ou de votre médecin ou pharmacien. Vérifiez auprès de votre médecin ou pharmacien en cas de doute. La dose recommandée est : ENFANTS DE 6 ANS 1½ cuillère à café de Dextroforme 2 à 4 fois par jour, toutes les 6 heures, jusqu à maximum 6 cuillères à café /jour. L administration de ce médicament aux enfants de 6 ans doit être fortement limitée, 1 cuillère à café = 5 ml). ENFANTS DE 7 À 12 ANS 1 cuillère à soupe de Dextroforme 2 à 4 fois par jour, toutes les 6 heures, jusqu à 4 cuillères à soupe/jour. ADULTES 1 à 2 cuillères à soupe 3 à 4 x par jour, toutes les 6 heures, jusqu à maximum 8 cuillères à soupe/jour. (1 cuillère à soupe = 15 ml) La durée du traitement doit être la plus courte possible. Si la toux persiste plus de 4 à 5 jours et/ou en cas de fièvre, il est conseillé de prendre contact avec le médecin. Utilisation chez les enfants Ne pas administrer à des enfants de moins de 6 ans. Si vous avez pris plus de Dextroforme que vous n auriez dû En cas de prise d une trop grande quantité de Dextroforme, contactez immédiatement votre médecin, votre pharmacien ou le Centre antipoison (070/ ). Symptômes liés à la prise de trop grandes quantités de Dextroforme : - nausées, vomissements, confusion, somnolence, vue trouble, tremblements des yeux, état d excitation et urticaire. - La prise de très grandes quantités peut provoquer des convulsions, déprimer le centre respiratoire et entraîner une perte de connaissance.

5 Mesures en cas de prise de trop grandes quantités : - Tout surdosage sévère nécessite une hospitalisation. - Lavage d estomac et charbon absorbant activé. - Si nécessaire, recours à la respiration artificielle. - L antidote est la naloxone : Dose de charge : Adultes et enfants: 0,4-2 mg i.v, à répéter après 2 à 3 minutes. - En cas de convulsions, des benzodiazépines peuvent être administrées; p. ex. du diazépam : 5 à 10 mg i.v. chez l adulte et 0,2-0,5 mg/kg par voie rectale chez l enfant. Si vous oubliez de prendre Dextroforme Ne prenez pas de double dose pour compenser la dose que vous avez oubliée de prendre. Si vous arrêtez de prendre Dextroforme Sans objet. 4. QUELS SONT LES EFFETS INDÉSIRABLES ÉVENTUELS? Comme tous les médicaments, ce médicament peut provoquer des effets indésirables, mais ils ne surviennent pas systématiquement chez tout le monde. Affections gastro-intestinales : nausées, vomissements, constipation. Affections oculaires : mydriase Affections du système nerveux : vertiges, somnolence, nystagmus (à doses plus élevées) Allergiques : éruption cutanée, prurit, urticaire, angio-oedème, bronchospasme. Si un de ces effets indésirables devient sévère ou si un effet indésirable qui ne serait pas mentionné dans cette notice se produit chez vous, parlez-en à votre médecin ou votre pharmacien. Déclaration des effets secondaires Si vous ressentez un quelconque effet indésirable, parlez-en à votre médecin ou votre pharmacien. Ceci s applique aussi à tout effet indésirable qui ne serait pas mentionné dans cette notice. Vous pouvez également déclarer les effets indésirables directement via l Agence fédérale des médicaments et des produits de santé Division Vigilance EUROSTATION II Place Victor Horta, 40/ 40 B-1060 Bruxelles Site internet : patientinfo@fagg-afmps.be En signalant les effets indésirables, vous contribuez à fournir davantage d informations sur la sécurité du médicament. 5. COMMENT CONSERVER DEXTROFORME? Tenir ce médicament hors de la vue et de la portée des enfants. Conserver dans l emballage d origine à l abri de la lumière et à température ambiante (15 25 C). N utilisez pas ce médicament après la date de péremption indiquée sur l étiquette après exp. La date de péremption fait référence au dernier jour de ce mois.

6 Ne jetez aucun médicament au tout-à-l égout ni avec les ordures ménagères. Demandez à votre pharmacien d éliminer les médicaments que vous n utilisez plus. Ces mesures contribueront à protéger l environnement. 6. CONTENU DE L EMBALLAGE ET AUTRES INFORMATIONS Ce que contient Dextroforme - La substance active est : Dextrométhorphane bromhydrate 1mg/ml. - Les autres composants sont : éthanol extrait de pavot liquide extrait de baume de Tolu liquide pour sirop arôme pour boisson antitussive DE 7343 sirop simple ad 1 ml. Aspect de Dextroforme et contenu de l emballage extérieur Forme pharmaceutique : sirop Présentation : 1 litre et 5 litres Titulaire de l Autorisation de mise sur le marché et fabricant Conforma S.A. Zenderstraat Destelbergen Belgique Tél Fax info@conforma.be Numéro d autorisation de mise sur le marché : BE Mode de délivrance : délivrance libre (< 360 ml) Ce produit est destiné à un usage par le pharmacien d officine en préparation magistrale et officinale et n'est donc pas délivré en tant que tel au public. Pour toute information complémentaire concernant ce médicament, veuillez prendre contact avec le représentant local du titulaire de l autorisation de mise sur le marché. La dernière date à laquelle cette notice a été approuvée est le 10/2016 La dernière date à laquelle cette notice a été révisée est 05/2016

7 NOTICE : INFORMATION DE L UTILISATEUR Dextroforme, 1mg/ml, sirop Dextrométhorphane bromhydrate Veuillez lire attentivement cette notice avant de prendre ce médicament car elle contient des informations importantes pour vous. - Gardez cette notice. Vous pourriez avoir besoin de la relire. - Si vous avez d autres questions, interrogez votre médecin ou votre pharmacien. - Ce médicament vous a été personnellement prescrit. Ne le donnez pas à d autres personnes. Il pourrait leur être nocif, même si les signes de leur maladie sont identiques aux vôtres. - Si vous ressentez un quelconque effet indésirable, parlez-en à votre médecin ou votre pharmacien. Ceci s applique aussi à tout effet indésirable qui ne serait pas mentionné dans cette notice. Voir rubrique 4. Que contient cette notice? 1. Qu est-ce que Dextroforme et dans quel cas est-il utilisé? 2. Quelles sont les informations à connaître avant de prendre Dextroforme? 3. Comment prendre Dextroforme? 4. Quels sont les effets indésirables éventuels? 5. Comment conserver Dextroforme? 6. Contenu de l emballage et autres informations 1. QU EST-CE QUE DEXTROFORME ET DANS QUEL CAS EST-IL UTILISÉ? Groupe de médicaments : sirop contre la toux. Indications thérapeutiques : traitement symptomatique des toux non- productives gênantes sèches et irritatives. Médicament préfabriqué destiné à être utilisé par le pharmacien d officine pour les préparations magistrales et officinales et qui n'est donc pas délivré en tant que tel au public. 2. QUELLES SONT LES INFORMATIONS À CONNAÎTRE AVANT DE PRENDRE DEXTROFORME? Ne prenez jamais Dextroforme : - Si vous êtes allergique au dextrométhorphane ou à l un des autres composants contenus dans ce médicament mentionnés dans la rubrique 6. - Si vous êtes atteint d'une insuffisance respiratoire. - Si vous êtes traité avec un inhibiteur de la monoamine-oxydase (inhibiteur de la MAO). - En cas de toux asthmatique. - Si vous allaitez. - Chez les enfants de moins de 6 ans. Avertissements et précautions : - Adressez-vous à votre médecin ou pharmacien avant de prendre Dextroforme. - Si votre toux est accompagnée de sécrétions. L'expectoration est un mécanisme fondamental de la défense des voies respiratoires et des poumons. Il n'y a aucun sens de prendre des antitussifs (comme le Dextroforme 1 mg/ml sirop) en même temps que des mucolytiques et des expectorants.

8 - Si la toux persiste plus de 4 à 5 jours et/ou en cas de fièvre, prenez contact avec votre médecin. - En cas de diminution importante de la fonction hépatique et chez les personnes âgées, la première dose doit être diminuée de moitié. Si nécessaire, la dose peut ensuite être augmentée d'un quart en fonction de la tolérance et des besoins. - En cas de diabète sucré, il faut tenir compte de la teneur en sucre du sirop : 1 cuillère à café contient ± 3,9 g de sucre et 1 cuillère à soupe contient ± 11,7 g de sucre. - En cas de prise accidentelle de trop grandes quantités de sirop (c'est-à-dire de doses qui dépassent les doses recommandées) il faut prendre contact avec le médecin. Consultez votre médecin si l une des mises en garde ci-dessus s applique à votre cas ou s'est appliquée par le passé. Enfants Même dilué, ne peut pas être administré aux enfants de moins de 6 ans. Autres médicaments et Dextroforme Informez votre médecin ou pharmacien si vous prenez, avez récemment pris ou pourriez prendre tout autre médicament. - L'utilisation simultanée d'inhibiteurs de la MAO et de dextrométhorphane peut provoquer une raideur musculaire, augmenter considérablement la température corporelle ainsi que provoquer une agitation, un arrêt respiratoire et des crampes au niveau des muscles de la glotte qui peuvent entraîner la mort. Dextroforme 1 mg/ml sirop ne peut donc être utilisé que 14 jours après l'arrêt d'un traitement par inhibiteur de la MAO. - La consommation concomitante d alcool et est déconseillée ; cette association peut renforcer l'effet calmant du dextrométhorphane. - Autres médicaments qui induisent une dépression du système nerveux central comme les narcotiques, les analgésiques, les antidépresseurs, les neuroleptiques, les antihistaminiques H1 sédatifs, les benzodiazépines, les barbituriques, la clonidine et les autres médicaments apparentés: risque de renforcement de l effet dépressif sur le système nerveux central et plus particulièrement de dépression respiratoire en cas de prise simultanée d'autres dérivés morphiniques. - Médicaments métabolisés par le CYP2D6 : interaction possible avec la fluoxétine, la paroxétine, la sertraline, la fluvoxamine, l amiodarone, la quinidine et l halopéridol. Il est établi que la fluoxétine peut inhiber la métabolisation du dextrométhorphane ce qui entraîne un risque d'intoxication de type morphinique. La réaction inverse est également possible, à savoir un risque de syndrome sérotoninergique (confusion mentale, agitation, hyperréflexie, hyperthermie, transpiration, myoclonies). Dextroforme avec des aliments, boissons et de l alcool La consommation simultanée de boissons alcoolisées : cette consommation est fortement déconseillée. L'alcool renforce l'effet dépressif du dextrométhorphane sur le système nerveux central. Grossesse, allaitement et fertilité Si vous êtes enceinte ou que vous allaitez, si vous pensez être enceinte ou planifiez une grossesse, demandez conseil à votre médecin ou pharmacien avant de prendre ce médicament. Il faut être prudent avec l utilisation de Dextroforme pendant la grossesse, et ceci plus particulièrement pendant les trois premiers mois. A ce sujet, consultez votre médecin ou votre pharmacien. La prise de doses élevées ou l'utilisation chronique de Dextroforme en fin de grossesse et pendant la période de l'allaitement doivent être évitées par ce qu'elles peuvent provoquer une dépression respiratoire chez le nouveau-né et impliquent un risque potentiel de sevrage chez le nouveau-né. Conduite de véhicules et utilisation de machines Les personnes qui doivent être vigilantes en permanence (par exemple en cas de conduite de véhicules ou d'utilisation de machines) doivent être informées du fait que la prise de ce sirop en grande quantité peut

9 provoquer une légère somnolence. Chez les personnes sensibles, cet effet peut être observé même avec la prise des quantités prescrites. Le risque d'apparition de cet effet indésirable augmente avec la consommation simultanée d'alcool et de substances qui dépriment le système nerveux central. Dextroforme contient De l éthanol 96% à une concentration de 16,175 mg/ ml de l extrait de pavot liquide de l extrait de baume de Tolu liquide pour sirop de l arôme pour sirop contre la toux DE 7343 du sirop simple. Ce médicament contient 2,1% d éthanol (alcool), c.-à-d. max 500 mg par dose, ce qui correspond à 12,4 ml de bière ou 5,2 ml de vin par dose. Peut être nocif en cas d alcoolisme. La prudence est de mise chez la femme enceinte et la femme allaitante ainsi que chez l enfant et les groupes à risque et notamment les patients atteints d une maladie hépatique ou d épilepsie. Ce sirop contient 23,34 g de sucre par dose. La prudence est de mise chez les patients diabétiques (diabète sucré). Si votre médecin vous a dit que vous ne supportez pas certains sucres, prenez contact avec votre médecin avant de prendre ce médicament. 3. COMMENT PRENDRE DEXTROFORME? Veillez à toujours prendre ce médicament en suivant exactement les indications de cette notice ou de votre médecin ou pharmacien. Vérifiez auprès de votre médecin ou pharmacien en cas de doute. La dose recommandée est : ENFANTS DE 6 ANS 1½ cuillère à café de Dextroforme 2 à 4 fois par jour, toutes les 6 heures, jusqu à maximum 6 cuillères à café /jour. L administration de ce médicament aux enfants de 6 ans doit être fortement limitée, 1 cuillère à café = 5 ml). ENFANTS DE 7 À 12 ANS 1 cuillère à soupe de Dextroforme 2 à 4 fois par jour, toutes les 6 heures, jusqu à 4 cuillères à soupe/jour. ADULTES 1 à 2 cuillères à soupe 3 à 4 x par jour, toutes les 6 heures, jusqu à maximum 8 cuillères à soupe/jour. (1 cuillère à soupe = 15 ml) La durée du traitement doit être la plus courte possible. Si la toux persiste plus de 4 à 5 jours et/ou en cas de fièvre, il est conseillé de prendre contact avec le médecin. Utilisation chez les enfants Ne pas administrer à des enfants de moins de 6 ans. Si vous avez pris plus de Dextroforme que vous n auriez dû En cas de prise d une trop grande quantité de Dextroforme, contactez immédiatement votre médecin, votre pharmacien ou le Centre antipoison (070/ ). Symptômes liés à la prise de trop grandes quantités de Dextroforme : - nausées, vomissements, confusion, somnolence, vue trouble, tremblements des yeux, état d excitation et urticaire. - La prise de très grandes quantités peut provoquer des convulsions, déprimer le centre respiratoire et entraîner une perte de connaissance. Mesures en cas de prise de trop grandes quantités : - Tout surdosage sévère nécessite une hospitalisation. - Lavage d estomac et charbon absorbant activé.

10 - Si nécessaire, recours à la respiration artificielle. - L antidote est la naloxone : Dose de charge : Adultes et enfants: 0,4-2 mg i.v, à répéter après 2 à 3 minutes. - En cas de convulsions, des benzodiazépines peuvent être administrées; p. ex. du diazépam : 5 à 10 mg i.v. chez l adulte et 0,2-0,5 mg/kg par voie rectale chez l enfant. Si vous oubliez de prendre Dextroforme Ne prenez pas de double dose pour compenser la dose que vous avez oubliée de prendre. Si vous arrêtez de prendre Dextroforme Sans objet. 4. QUELS SONT LES EFFETS INDÉSIRABLES ÉVENTUELS? Comme tous les médicaments, ce médicament peut provoquer des effets indésirables, mais ils ne surviennent pas systématiquement chez tout le monde. Affections gastro-intestinales : nausées, vomissements, constipation. Affections oculaires : mydriase Affections du système nerveux : vertiges, somnolence, nystagmus (à doses plus élevées) Allergiques : éruption cutanée, prurit, urticaire, angio-oedème, bronchospasme. Si un de ces effets indésirables devient sévère ou si un effet indésirable qui ne serait pas mentionné dans cette notice se produit chez vous, parlez-en à votre médecin ou votre pharmacien. Déclaration des effets secondaires Si vous ressentez un quelconque effet indésirable, parlez-en à votre médecin ou votre pharmacien. Ceci s applique aussi à tout effet indésirable qui ne serait pas mentionné dans cette notice. Vous pouvez également déclarer les effets indésirables directement via l Agence fédérale des médicaments et des produits de santé Division Vigilance EUROSTATION II Place Victor Horta, 40/ 40 B-1060 Bruxelles Site internet : patientinfo@fagg-afmps.be En signalant les effets indésirables, vous contribuez à fournir davantage d informations sur la sécurité du médicament. 5. COMMENT CONSERVER DEXTROFORME? Tenir ce médicament hors de la vue et de la portée des enfants. Conserver dans l emballage d origine à l abri de la lumière et à température ambiante (15 25 C). N utilisez pas ce médicament après la date de péremption indiquée sur l étiquette après exp. La date de péremption fait référence au dernier jour de ce mois. Ne jetez aucun médicament au tout-à-l égout ni avec les ordures ménagères. Demandez à votre pharmacien d éliminer les médicaments que vous n utilisez plus. Ces mesures contribueront à protéger l environnement.

11 6. CONTENU DE L EMBALLAGE ET AUTRES INFORMATIONS Ce que contient Dextroforme - La substance active est : Dextrométhorphane bromhydrate 1mg/ml. - Les autres composants sont : éthanol extrait de pavot liquide extrait de baume de Tolu liquide pour sirop arôme pour boisson antitussive DE 7343 sirop simple ad 1 ml. Aspect de Dextroforme et contenu de l emballage extérieur Forme pharmaceutique : sirop Présentation : 1 litre et 5 litres Titulaire de l Autorisation de mise sur le marché et fabricant Conforma S.A. Zenderstraat Destelbergen Belgique Tél Fax info@conforma.be Numéro d autorisation de mise sur le marché : BE Mode de délivrance : Sur prescription médicale (à partir de 360 ml) Ce produit est destiné à un usage par le pharmacien d officine en préparation magistrale et officinale et n'est donc pas délivré en tant que tel au public. Pour toute information complémentaire concernant ce médicament, veuillez prendre contact avec le représentant local du titulaire de l autorisation de mise sur le marché. La dernière date à laquelle cette notice a été approuvée est le 10/2016 La dernière date à laquelle cette notice a été révisée est 05/2016