DOSSIER D INSCRIPTION. Certificat de Qualification Professionnelle d Assistant Professeur d Arts Martiaux Mention judo jujitsu

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1 DOSSIER D INSCRIPTION Certificat de Qualification Professionnelle d Assistant Professeur d Arts Martiaux Mention judo jujitsu SAISON

2 CERTIFICAT DE QUALIFICATION PROFESSIONNELLE 2 IDENTIFICATION DU CANDIDAT NOM : Prénom : PHOTO D IDENTITE A COLLER Nom de jeune fille : Date et lieu de naissance : [ ] [ ] [ ] à : Adresse : Code Postal : _ Ville :. : [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] Portable : [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] Nationalité :. Situation de famille : célibataire marié(e) divorcé(e) veuf(ve) N de securité sociale : [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] Régime de sécurité sociale auquel vous êtes affilié : À la caisse de (ville, département) : À quel titre (personnel, ayant droit, étudiant, ) :..

3 CERTIFICAT DE QUALIFICATION PROFESSIONNELLE 3 SITUATION AU REGARD DE L EMPLOI Etes-vous : Salarié(e) : Type de contrat : CDI CDD Contrat aide par l Etat intérimaire Adresse employeur : Demandeur d emploi inscrit : depuis le : [ ] [ ] [ ] N identifiant :. Sans emploi non inscrit Bénéficiaire du RSA Etudiant : N INE (inscrit sur relevé de notes ou certificat de scolarité à demander au dernier établissement fréquenté) :.. Travailleur indépendant Autre situation (précisez) :. Durée totale de votre expérience professionnelle (y compris travail saisonnier, bénévolat, interim, ) : ANNÉES EMPLOI STATUT * NOMBRE D HEURES /SEMAINE * (CA CAE CNE- CDI - CDD - AUXILLIAIRE - CONTRACTUEL FONCTIONNAIRE) FONCTIONS

4 CERTIFICAT DE QUALIFICATION PROFESSIONNELLE 4 NIVEAU D ÉTUDE OU DE FORMATION TITRES OU DIPLÔMES SCOLAIRES / UNIVERSITAIRES NIVEAU Niveau V Brevet des colleges, BEP, CAP Niveau IV Baccalauréat Niveau III Bac + 2 ans, DEUG, DUT Niveau II Bac + 3 ans, licence Niveau I Master, DESS, Doctorat DIPLÔMES ACQUIS NIVEAU ATTEINT OUI NON OUI NON PRÉCISEZ (intitulé du diplôme) DIPLÔMES SPORTIF / ANIMATION BAPAAT TC BBES 1 CFEB Date / / Date / / Date / / AUTRES :.. Date / / Activités socioculturelles : (BAFA, BAFD, ) :.. Date / / Joindre obligatoirement et prioritairement une photocopie du plus haut diplôme obtenu ou par défaut joindre une photocopie d un justificatif indiquant le plus haut niveau d études atteint (attestation de présence, certificat de scolarité ou relevé de notes ou carte d étudiant...)

5 CERTIFICAT DE QUALIFICATION PROFESSIONNELLE 5 FINANCEMENT COMMENT ENVISAGEZ-VOUS DE FINANCER LA FORMATION? Aide du Ministère de la Santé et des Sports à la formation initiale pour les jeunes sortis du système scolaire ou Universitaire depuis moins de 10 mois (fournir le justificatif) Aide du Ministère de la Santé et des Sports à la formation pour des jeunes habitant une ZUS (fournir le justificatif) Congés individuel de formation (fournir le justificatif) Organisme :..... Aide à la formation en tant que demandeur d emploi Fonds personnels Autres (nom, adresse de l organisme financeur, montant de la prise en charge et joindre le justificatif)

6 CERTIFICAT DE QUALIFICATION PROFESSIONNELLE 6 INVESTISSEMENT DANS LE MILIEU SPORTIF Club d appartenance (en toutes lettres) :. Ligue : Département : N de licence :. Nom du professeur : Nom du tuteur : Lieu du stage envisagé :. Grade actuel :.. Date d homologation : / / Nombre de points pour l obtention du grade supérieur (joindre obligatoirement la photocopie) :.. Avez-vous une perspective d emploi à l issue de la formation : OUI NON Précisez le nom de l employeur ou du club : PALMARÈS JUDO Possédez-vous la qualité d athlète de haut niveau? OUI NON Avez-vous une expérience dans l enseignement du judo? OUI NON Précisez :

7 CERTIFICAT DE QUALIFICATION PROFESSIONNELLE 7 RAPPEL DES CONDITIONS D INSCRIPTION Etre âgé(e) de 18 ans au moins à l entrée en formation Etre titulaire de l Attestation de Formation aux Premiers Secours ou de l Attestation de Prévention et Secours Civiques de niveau 1 (PSC 1). Lors de l inscription à la formation : Etre ceinture noire 2 ème dan pour prétendre passer l examen régional en UC Etre 1er dan pour prétendre passer l examen national. Etre obligatoirement titulaire du grade de ceinture noire 2 ème dan à l inscription à l examen ATTENTION : Ce dossier correspond à l inscription en formation. Par ailleurs, chaque candidat devra remplir un dossier d inscription à l examen final au plus tard le 28 mars 2014 RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES UC déjà acquis : UC1 : OUI NON Date : / / (joindre justificatif) UC2 : OUI NON Date : / / (joindre justificatif) UC3 : OUI NON Date : / / (joindre justificatif)

8 CERTIFICAT DE QUALIFICATION PROFESSIONNELLE 8 DÉCLARATION SUR L HONNEUR Je soussigné(e),, déclare sur l honneur : - avoir pris connaissance des conditions d inscription liées à la formation - atteste des renseignements fournis dans mon dossier d inscription et sollicite mon inscription aux épreuves de sélection pour l entrée en formation du CQP APAM JUDO JUJITSU organisées par la Ligue d Alsace de Judo le 10 septembre 2011 au dojo départemental de SCHILTIGHEIM. La loi rend passible d amende et d emprisonnement, quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (313-1, 313-3, , et du code pénal). Fait à.., le / / Signature du (de la) candidat(e)

9 CERTIFICAT DE QUALIFICATION PROFESSIONNELLE 9 TESTS DE SÉLECTION LES TESTS DE SELECTION AURONT LIEU AU DOJO DEPARTEMENTAL DE SCHILTIGHEIM LE 13 SEPTEMBRE Un entretien de 15 minutes, à partir d un document écrit relatant l (les) expérience(s) du candidat dans la mention, d un C.V. et d une lettre de motivation. - Une démonstration de tout ou partie du Nage No Kata (Uke-Tori). - Présentation d une technique développée tirée au sort (Nage Waza et Ne Waza) - 3 randoris de 4 minutes avec des partenaires différents (2 debout et 1 au sol). TARIFS DE LA FORMATION COUT DE LA FORMATION : Différents dispositifs en vigueur dans le domaine de la formation professionnelle permettent aux stagiaires de bénéficier de prises en charge ou d aides. Veuillez-vous référer aux documents élaborés par la ligue sur les aides financière. ECHEANCIER LE DOSSIER D INSCRIPTION EST A RETOURNER COMPLET A LA LIGUE D ALSACE DE JUDO AU PLUS TARD LE 11 SEPTEMBRE 2013

10 CERTIFICAT DE QUALIFICATION PROFESSIONNELLE 10 RÉCAPITULATIF DES PIÈCES JUSTIFICATIVES À JOINDRE OBLIGATOIREMENT AU PRÉSENT DOSSIER D INSCRIPTION ATTENTION : LES DOSSIERS INCOMPLETS OU POSTÉS APRÈS LA DATE DE CLÔTURE NE POURRONT ÊTRE PRIS EN COMPTE. Photocopie de votre passeport justifiant de votre grade de ceinture noire 1 er ou 2 ème dan. Certificat médical de non contre-indication à la pratique et à l enseignement du JUDO datant de moins de 3 mois (utiliser obligatoirement la fiche jointe). Un document écrit précisant notamment votre expérience personnelle et éventuellement pédagogique, accompagné d une lettre de motivation. Une photo d identité (pas de photocopies) collée sur la 1 ère page du dossier d inscription. Si vous êtes français(e), copie recto verso (signée) de votre carte nationale d identité ou passeport en cours de validité. Si vous êtes étranger(e), une photocopie de votre titre de séjour en cours de validité. Une photocopie de la licence en cours de validité. Photocopies des diplômes. Pour les candidats salariés, l attestation de l employeur autorisant à suivre la formation. Pour les candidats étudiants une copie de la carte d étudiant(e). Photocopie de l Attestation de Formation aux Premiers Secours (AFPS) ou de Prévention et Secours Civique (PSC1). Attestation d assurance en responsabilité civile en cours de validité (à se procurer auprès de votre compagnie d assurance habitation ou véhicule). Une photocopie de votre attestation d assuré(e) social(e) en cours de validité (document à demander auprès de votra caisse d assurance maladie ou téléchargeable sur sur le site internet Si un organisme finance tout ou partie de votre formation, une attestation de prise en charge des frais pédagogiques avec signature et cachet du responsible de la structure (Cf. fiche jointe).

11 CERTIFICAT DE QUALIFICATION PROFESSIONNELLE 11 ATTESTATION DE PRISE EN CHARGE Je soussigné(e), Responsable de (nom de l association, de l entreprise, de la ville). Adresse :... Téléphone : / / / / atteste que Mlle Mme M candidat(e) au test de sélection permettant l entrée à la formation C.Q.P d Assistant Professeur d Arts Martiaux, mention «Judo, Jujitsu», dispensée par l IRFEJJ de la ligue d Alsace de Judo, qui se déroulera du 13 septembre 2013 au 28 mai 2014, et dont le montant dû s élève à pour 165 heures de formation, sera pris en charge par la structure signataire du présent document : Dans son intégralité Partiellement à hauteur de...euros. Pour le règlement, les chèques sont à libeller à l ordre de la ligue d Alsace de Judo selon l échéancier suivant : Totalité du règlement en début de formation Paiement en trois échéances - 1ere échéance (25 % à la signature du contrat de formation professionnelle) - 2ème échéance (37,5 % début janvier 2014) - 3ème échéance (37,5 % début mars 2014) Fait à, le / / Pour valoir ce que de droit. Nom et qualité du signataire (signature et cachet obligatoires)

12 CERTIFICAT DE QUALIFICATION PROFESSIONNELLE 12 CERTIFICAT MÉDICAL CERTIFICAT MÉDICAL DE NON CONTRE-INDICATION À LA PRATIQUE DES ACTIVITÉS PHYSIQUES SPORTIVES Je soussigné(e), Docteur Demeurant Certifie avoir examiné Mlle Mme M Né(e) le / / Demeurant et n'avoir pas constaté, à la date de ce jour, de contre-indication médicale à la pratique et à l enseignement du JUDO. OBSERVATIONS ÉVENTUELLES Fait à, le / / Signature et cachet obligatoires

13 Lorem Ipsum LIGUE D ALSACE DE JUDO, JUJITSU, KENDO ET DISCIPLINES ASSOCIEES MAISON DEPARTEMENTALE DES SPORTS 4 RUE JEAN MENTELIN - BP STRASBOURG CEDEX 02 TEL FAX judo.alsace@crosa.com