Date limite de retour du dossier : 8 mai ou 16 juillet 2013 ATTENTION! Tout dossier incomplet sera classé sans suite

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1 CREPS d ile de France 1 rue du Docteur Le Savoureux Chatenay-Malabry Cedex Contact : DJAMILA HACENE Tel : formation-judo@creps-idf.fr Date limite de retour du dossier : 8 mai ou 16 juillet 2013 ATTENTION! Tout dossier incomplet sera classé sans suite PHOTO DOSSIER D INSCRIPTION A LA FORMATION ET AUX TESTS DE SELECTION du 13 et 14 juin 2013 du 16 septembre 2013 DU DEJEPS «JUDO-JUJITSU» Diplôme D Etat de la jeunesse, de l Education populaire et du Sport Spécialité Perfectionnement sportif Réunion d information : 12 avril 2013 Tests de sélection : 13 et 14 juin 2013 ou Positionnement : du 23 au 27 septembre septembre 2013 Formation sur 1 an : 30 septembre 2013 au 23 septembre 2014 Formation sur 2 ans : 30 septembre 2013 au 23 septembre 2015 Nom et Prénoms :... Nom de Naissance : Date et lieu de naissance :. Département : Nationalité : N Sécurité Sociale :. N et Rue : Code postal : Ville :. Tél. domicile :.... Portable Courriel (lisible) :...@... Profession actuelle :.. Tél. professionnel :... Je déclare m inscrire aux tests de sélection et à la formation du DEJEPS. Oui NON Je certifie sur l honneur l exactitude des renseignements fournis à : le / / 2013 Signature du candidat : Conformément aux dispositions de l article 27 de la loi n du 6 janvier 1978, il est prévu que les informations nominatives recueillies sur le présent formulaire revêtent un caractère obligatoire pour l inscription aux BP JEPS et DEJEPS. Ces informations ne peuvent être communiquées qu à l administration centrale et aux services déconcentrés du Ministère chargé des Sports; il existe un droit d accès et de rectification qui s exerce soit à l administration centrale du Ministère, soit auprès de ses services déconcentrés

2 NIVEAU D ÉTUDES Numéro INE (code inscrit sur relevé de notes ou certificat de scolarité à demander au dernier établissement fréquenté) Niveau VI (sans diplôme) Derniers Titres ou diplômes scolaires/universitaires : Cochez la case correspondante et joindre photocopie(s) Niveau V (CAP, Brevet Collèges ) Niveau IV (BAC ) Niveau III (BAC + 2 ans) Niveau I (BAC+ Niveau II (BAC + 3 ans) Dernière classe fréquentée : Année : Dans quel établissement et adresse : Diplômes obtenus au cours de votre scolarité : Joindre obligatoirement et prioritairement une photocopie du plus haut diplôme obtenu ou par défaut joindre obligatoirement une photocopie d un justificatif indiquant le plus haut niveau d études atteint (attestation de présence, certificat de scolarité ou relevé de notes ou carte d étudiant...) Possédez-vous un autre diplôme d enseignement? Lequel EXPERIENCE PROFESSIONNELLE 1 - Salarié(e) Joindre obligatoirement les photocopies des attestations d'employeurs Années Emploi Statut* Nb d heures Fonctions exercées : * (CA CAE CUI - CNE- CDI - CDD - AUXILLIAIRE - CONTRACTUEL FONCTIONNAIRE) PRATIQUE SPORTIVE Date d obtention du dernier grade obtenu : Grade actuel : N de Licence : Club (en toutes ettres) : Palmarès Judo : Catégorie Poids : Possédez-vous la qualité d athlète de haut-niveau? Oui Non (Si oui, joindre une attestation délivrée par le directeur technique national de la FFJDA) Avez-vous eu une expérience dans l enseignement du judo? Si oui laquelle, détailler.

3 PIECES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT 1 - Justificatifs indispensables à la constitution du dossier d inscription aux tests des exigences préalables (TEP) Attention, conformément au code du sport, le CREPS est tenu de remettre ces justificatifs à la DRJSCS 1 mois avant les TEP. Tout candidat n ayant pas transmis les documents à temps ne pourra être présenté. Dates limites : le 8 mai 2013 pour les tests de juin ou le 16 Juillet 2013 pour les tests de Septembre. Photocopie de l AFPS ou photocopie de la Prévention et Secours Civique de niveau 1 (PSC1) Attestation délivrée par la FFJDA attestant d une activité d enseignement d au moins 300 heures dans la discipline au cours des 3 dernières années (modèle joint) Pour les candidats de nationalité française, copie de la carte nationale d identité ou pour les candidats de nationalité étrangère, copie du passeport accompagné de la carte de séjour (ou son récépissé) valide Certificat médical de non contre-indication à la pratique et à l enseignement du sport concerné, daté de moins de trois mois (Utiliser le modèle joint uniquement) Pour les 18 à 25 ans : photocopie du certificat individuel de participation à la «Journée Défense et Citoyenneté» (JDC) également appelée «Journée d Appel de Préparation à la Défense» (JAPD) Photocopie d homologation du grade, délivré par le comité nationale des grades ou du passeport sportif 2 Justificatifs nécessaires à la constitution du dossier administratif (tests de sélection + entrée en formation) 2 photos (format 4 x 5 cm) avec le nom, prénom et formation au dos, dont une collée en haut à droite du dossier d inscription 4 enveloppes longues (22 x 11 cm) autocollantes timbrées au tarif prioritaire en vigueur pour 20g et libellées à vos nom et adresse Les documents qui justifient l obtention de vos diplômes Une attestation d assurance en responsabilité civile en cours de validité (à se procurer auprès de votre compagnie d assurance habitation ou véhicule) Une attestation d affiliation à la sécurité sociale valide (voir la notice explicative jointe) Une attestation d assurance en responsabilité civile en cours de validité (à se procurer auprès de votre compagnie d assurance habitation ou véhicule) Certificat de scolarité (si scolarisé en ) 3 - Justificatifs pouvant être remis, au plus tard, le jour des tests de sélection Le dossier de présentation du projet professionnel- en double exemplaire, 5 pages maximum (CV, lettre de motivation, et le projet d insertion à l emploi) Ce dossier sert de support à l entretien Les documents qui permettent de justifier de votre financement

4 FICHE FINANCIERE ET ATATUTAIRE 1 VOTRE STATUT AU REGARD DE L EMPLOI Vous êtes salarié(e) Profession : Raison sociale et adresse (de l employeur) Qualité du responsable : Type de contrat : Date de début : Date de fin : Vous devez avoir l accord de votre employeur pour suivre la formation si elle est prise sur votre temps de travail. Vous êtes demandeur d emploi Inscrit au Pôle Emploi oui non Bénéficiez vous de l ARE (allocation de retour à l emploi) oui non Date de fin de droit : Travailleur indépendant Congé parental Autre Etudiant ou Sorti du système scolaire depuis moins de 10 mois Autre situation : 2 FINANCEMENT DE LA FORMATION Pour plus d information sur les financements possibles, vous référer au document «le financement de la formation» mis en ligne sur le site du CREPS IDF onglet «formation» : Vous envisagez de financer votre formation : dans le cadre d un Congé Individuel de Formation Prise en charge auprès du FONGECIF ou autre OPCA dans le cadre d un contrat ou d une période de professionnalisation Prise en charge auprès d un OPCA (FAFSEA, AGEFOS PME, UNIFORMATION, etc. ) dans le cadre d un contrat d apprentissage Prendre contact avec l ARFA et remplir la «fiche apprentissage» de ce dossier via un club, fédération, association... qui prend en charge tout ou partie des frais pédagogiques. Joindre impérativement l attestation de prise en charge jointe au dossier en tant que demandeur d emploi : Fournir tout justificatif de démarche en cours via une convention avec Pôle Emploi via un Chéquier Qualifiant via une place conventionnée avec le CRIF places limitées, prendre contact avec le CREPS dans le cadre de la formation Initiale pour les sortants du système scolaire Joindre la copie de votre certificat de scolarité ou de la carte d étudiant pour étude de votre demande par un autre organisme(caf, Conseil Général.), intitulé :.. Joindre le justificatif de la prise en charge ou des démarches en cours Vous prenez en charge à titre individuel les frais pédagogiques de la formation En totalité partiellement Renseignements complémentaires :

5 STRUCTURE D APPRENTISSAGE A remplir uniquement par les candidats qui envisagent une formation en apprentissage Pour tout renseignement sur le statut d apprenti, vous pouvez contacter Mme MARTIN (Développeur de l apprentissage ARFA) au : Informations sur l employeur signataire de votre contrat d apprentissage Nom de l'employeur (ville, association, structure commerciale) :... Adresse de l'employeur : Téléphone :... Fax : Informations sur votre responsable hiérarchique Nom du responsable hiérarchique :... Adresse du responsable... Téléphone :... Fax : Informations sur votre maître d apprentissage (si celui-ci a déjà été désigné) Nom du maître d apprentissage :... Adresse du maître d apprentissage : Téléphone :... Fax : N et catégorie de diplôme du maître d apprentissage : DEJEPS Judo-jujitsu BEES 2 Judo-jujitsu BEES 1 Judo-jujitsu + 3 années d expérience Date d obtention du diplôme du maître d apprentissage :... Informations complémentaires (Utilisez cet espace pour nous communiquer les informations importantes non demandées précédemment) ATTENTION! L accès à la formation est réservé aux apprentis ou aux futurs apprentis ayant réussi les épreuves du test de sélection

6 ATTESTATION DE PRISE EN CHARGE FINANCIÈRE Ce document est à remettre dans le dossier d inscription du stagiaire ou au plus tard avant le démarrage de la formation. En cas de non remise dans les délais impartis, la facture sera adressée au stagiaire. Je soussigné(e) (Nom Prénom du responsable de la structure)... Statut du signataire : Nom de la structure (employeur, collectivité, association, autre ) :... Adresse complète : Téléphone : fax :... Courriel :..@ Atteste que Mme, Mlle, Mr.... Candidat(e) aux tests de sélection permettant l entrée à la formation DEJEPS JUDO dispensée au CREPS IDF «Colette BESSON» aux dates suivantes : Positionnement du 23 septembre au 27 septembre 2013 Formation du 30 septembre 2013 au 23 septembre 2014 Ou 19 septembre 2015 sera pris en charge : ou : par intégralement soit 9 180,00 pour une durée de 1200 heures (hors allègement ou renforcement prescrit à la suite du positionnement) Positionnement : 18 heures à 10,28 /h soit : 185,04 Formation en centre : 782 heures à 10,28 /h soit : 8038,96 Formation en structure d alternance : 400 heures à 2,39 /h soit : 956,00 partiellement à hauteur de... Euros La structure un OPCA : nom de l OPCA :.. (joindre les justificatifs en votre possession) Fait à... le... /... /2013 Fait pour valoir ce que de droit. Nom : Prénom : Signature et cachet obligatoire Qualité du signataire : Centre de ressources, d expertise et de performance sportives d Ile-de-France 1, rue du Docteur Le Savoureux Châtenay-Malabry cedex - tél Fax cr092@creps-idf.fr

7 CERTIFICAT MEDICAL Exigé pour tout(e) candidat(e) à la formation DEJEPS «Judo, ju-jitsu» Daté de moins de 3 mois au 1er jour du test de sélection Je soussigné(e), Docteur certifie avoir examiné ce jour, M et le (ou la) déclare : apte à la pratique et à l enseignement du judo indemne de toute affection contagieuse cliniquement et radiologiquement décelable. Fait à le Cachet du Médecin Signature du médecin

8 EXIGENCE PREALABLE DEJEPS spécialité perfectionnement sportif, mention JUDO-JUJITSU ATTESTATION D ACTIVITÉS BÉNÉVOLES Je soussigné (e) (représentant légal de la structure d exercice du demandeur) : Nom : Prénom : Fonction : Dénomination et adresse de la structure d exercice : N FFJDA : Certifie que (nom et prénom du candidat) : Né (e) le : à : Adresse : Ville : CP : Tél : Mail : A eu une expérience pédagogique en Judo, Ju-jitsu de 300 h Du au Fait à : le : Cachet de la structure d exercice et signature du représentant légal