INSCRIPTION A LA CANTINE ET A L ACCUEIL PERISCOLAIRE ANNEE SCOLAIRE 2016/2017

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1 INSCRIPTION A LA CANTINE ET A L ACCUEIL PERISCOLAIRE ANNEE SCOLAIRE 2016/2017 Nom du représentant 1 :... Nom du représentant 2 : Prénom :. Prénom :... Adresse : Adresse : Code postal : Code postal : Ville :.. Ville :... Tél. domicile : Tél. domicile : Tél. portable : Tél. portable : Réservation : à l année occasionnelle Enfant 1 : Activité : non oui lu ma me je ve Nom : Garderie du matin (a) Prénom : Cantine (a) (b) Ecole : Garderie du mercredi (a) (b) (11h30 à 12h30) Niveau : Accueil périscolaire du soir (16h45 à 18h30) (a) (b) Réservation : à l année occasionnelle Enfant 2 : Activité : non oui lu ma me je ve Nom : Garderie du matin (a) Prénom : Cantine (a) (b) Ecole : Garderie du mercredi (a) (b) (11h30 à 12h30) Niveau : Accueil périscolaire du soir (16h45 à 18h30) (a) (b) (a) (b) Pour une fréquentation régulière «à l année», cocher les jours de la semaine Pour une fréquentation irrégulière ou occasionnelle, cocher la case «occasionnelle» Cantine Garderie du mercredi - Accueil périscolaire du soir Réservation occasionnelle ou toute modification : - réserver ou annuler directement sur l Espace Famille : ou retourner au service scolaire une demande écrite au plus tard 8 jours avant la date de consommation. A tout moment au cours de l année scolaire, il est possible de modifier la formule de réservation. - la réservation est obligatoire pour garantir la sécurité de l enfant. Le personnel périscolaire le récupère et ne le laisse pas partir de l école.

2 INSCRIPTION A LA CANTINE ET A L ACCUEIL PERISCOLAIRE ANNEE SCOLAIRE 2016/2017 Profession du représentant 1 : Nom de l employeur :..... Lieu de Travail :.. Tél. travail :.. Profession du représentant 2 : Nom de l employeur :..... Lieu de Travail :.. Tél. travail :.. Situation familiale du représentant 1 marié(e) divorcé(e) célibataire séparé(e) parent isolé veuf(ve) concubin(e) pacsé(e) Régime de protection sociale : Quotient Familial CAF*... Général (obligatoire) MSA Autre... *Comment connaître son Quotient Familial A partir du caf.fr, dans la rubrique Mon Compte : Se munir de votre numéro allocataire et de votre code confidentiel pour accéder à votre dossier en ligne (Accès Mon Compte) Il est possible d imprimer ou de télécharger une attestation de quotient familial depuis l'espace Mon compte/demander une attestation/de paiement et de quotient familial. Le quotient familial est un outil de mesure de vos ressources mensuelles. Il tient compte à la fois de vos revenus professionnels et/ou de remplacement (indemnités, par exemple), des prestations familiales mensuelles perçues (y compris celles versées à des tiers comme l'apl) et de la composition de la famille. Il est actualisé lorsqu'il y a un changement de situation familiale, professionnelle etc. Renseignements certifiés exacts sur l honneur. Fait à Saint-Paul-lès-Dax, le... Signature du ou des représentants

3 FICHE DE SECURITE - ANNEE SCOLAIRE 2016/2017 Nom et Prénom(s) du ou des enfants : Date(s) de naissance : Ecole et niveau(x) scolaire : Nom et adresse du représentant 1 : Tél. Personnel :... Tél. Portable :.. Tél. Professionnel :. Nom et adresse du représentant 2 : Tél. Personnel :... Tél. Portable :.. Tél. Professionnel :. PERSONNES AUTORISEES A VENIR CHERCHER L ENFANT * * Seules les personnes inscrites sur cette fiche seront autorisées à partir avec l enfant. Pour toute autre personne une demande écrite sera exigée. Une autorisation écrite sera également nécessaire pour les enfants mineurs qui viendraient chercher leur frère ou sœur en élémentaire. Les enfants mineurs ne sont pas autorisés à venir chercher les enfants de maternelle.

4 AUTRES PERSONNES A CONTACTER EN CAS D ACCIDENT RENSEIGNEMENTS MEDICAUX Médecin traitant :... Tél :... L enfant suit-il un Régime Alimentaire? : Oui Non Si oui, prendre le contact de la santé scolaire ( ) pour la mise en place d un Projet d Accueil Individualisé (PAI). Aucun régime ne sera accepté sans PAI. En cas d urgence, un élève accidenté ou malade est orienté et transporté par les secours d urgence vers l hôpital le mieux adapté. La famille est immédiatement avertie par nos soins. Un élève mineur ne peut sortir de l hôpital que s il est accompagné de sa famille. ASSURANCE SCOLAIRE Nom:... N de police :... Fait à Saint-Paul-lès-Dax, le... Signature des représentants de(s) l enfant(s) :

5 AUTORISATION LEGALE DE DROIT A L UTILISATION DES IMAGES Je soussigné(e) :... Responsable légal de(s) l enfant(s) : Ecole :... Classe : Ecole :... Classe : Ecole :... Classe : Ecole :... Classe : autorise n autorise pas Autorise les prises de vue photographiques de mon enfant dans le cadre des activités périscolaires et la publication des images sous les différents supports de communication mis en place par la commune (bulletin municipal, presse écrite, journal, site de la ville...). Signature du représentant 1 Signature du représentant 2 ATTESTATION D ENGAGEMENT AU REGLEMENT DE FONCTIONNEMENT DES SERVICES PERISCOLAIRES Je soussigné(e) :... certifie avoir pris connaissance ainsi que mon (mes) enfant(s) : du règlement de fonctionnement des services périscolaires. Signature du représentant 1 Signature du représentant 2 Le dossier complet est à remettre renseigné et signé au bureau du service scolaire et péricolaire de la Mairie.

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7 INSCRIPTION AUX ATELIERS LUDIQUES ANNEE SCOLAIRE 2016/2017 Je soussigné(e) :... responsable légal de l enfant : Ecole :... Classe : souhaite inscrire mon enfant aux ateliers ludiques Le lundi Le mardi Le jeudi Le vendredi Pour toute l année scolaire ou Pour la période 1 (du 01/09/2016 au 19/10/2016) Pour la période 2 (du 03/11/2016 au 16/12/2016) Pour la période 3 (du 03/01/2017 au 17/02/2017) Pour la période 4 (du 06/03/2017 au 14/04/2017) Pour la période 5 (du 02/05/2017 au 07/07/2017) ne souhaite pas inscrire mon enfant aux ateliers ludiques Ecole :... Classe : souhaite inscrire mon enfant aux ateliers ludiques Le lundi Le mardi Le jeudi Le vendredi Pour toute l année scolaire ou Pour la période 1 (du 01/09/2016 au 19/10/2016) Pour la période 2 (du 03/11/2016 au 16/12/2016) Pour la période 3 (du 03/01/2017 au 17/02/2017) Pour la période 4 (du 06/03/2017 au 14/04/2017) Pour la période 5 (du 02/05/2017 au 07/07/2017) ne souhaite pas inscrire mon enfant aux ateliers ludiques Signature du représentant 1 Signature du représentant 2