Club de Plongée "Hérisson Coudekerquois" FICHE D INSCRIPTION - SAISON

Transcription

1 FICHE D INSCRIPTION - SAISON Nom: Prénom: Date de naissance: Profession: Adresse: Lieu de naissance : Code postal: Ville: Téléphone domicile: Téléphone Portable: Niveau de plongeur: En cas d accident prévenir : Nom / Prénom : Réservé au C.P.H.C. N de la Licence : Niveau encadrant: Tél : Renouvellement : OUI / NON FFESSM le : Nordive le OK listing le Activités souhaitées : Faire partie de la commission technique et encadrement Suivre une formation Plongeur: N1 / N2 / N3 => indiquer la formation souhaitée Suivre une formation Jeune plongeur : selon l âge et niveau : bronze, argent, or Etre accompagné pour une formation N4 / E1 / E2 / Moniteur Fédérale / ANTEOR Suivre une formation de Certification RIFAP Suivre une formation de Certification Nitrox Faire partie de la commission photo Cotisation Plongée OU Nage avec palmes Adulte 16 à 18 ans ans Adultes 14 à 16 ans Adhésion Club 74,00 37,00 37,00 Adhésion Club 37,00 37,00 Licence FFESSM 38,80 38,80 24,55 Licence FFESSM 38,80 24,55 Assurance (option) Assurance (option) Voir en annexe (de 20,10 pour la loisir 1 à 83 pour loisir Top Voir en annexe (11,50 pour la piscine) Total Total Possibilité de régler en 3 fois (oct, nov et déc) : chèque 1 = licence+assurance puis 2 chèques pour l adhésion). Page 1 sur 6 (V0)

2 Les formations sont incluses dans la cotisation club. L acquisition des Passeport, carnet de plongée et cartes fédérales (Brevet de plongeur, Initiateur, Moniteur, Qualification Nitrox, RIFAP, Anteor,.) sont à la charge des bénéficiaires. Il faut donc prévoir en milieu de saison: 12 pour l achat du carnet de plongée + passeport, 12 pour l achat des cartes fédérales. Cas du NITROX : Les gonflages à l air sont inclus dans l adhésion au club, il en est de même pour le gonflage Nitrox dans la limite des deux plongées de validation de la formation. Une fois formé, il est possible de plonger avec un équipement NITROX Club comprenant (bloc gonflé, détendeur principal, détendeur secours), il en coutera alors un forfait de 3 par bloc payable le jour de la plongée. Droit à L image: J autorise le C.P.H.C. à publier sur son site internet des photos me représentant au cours des activités du club. Loi informatique et liberté: Les informations recueillies sont nécessaires pour l adhésion, elles font l objet d un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l association. En application de l article 34 de la loi informatique et liberté du 6 janvier 1978, chaque adhérent bénéficie d un droit d accès et de rectification aux informations qui le concernent. Assurance: Je certifie avoir pris connaissance des différentes possibilités d assurance, de la réglementation en vigueur notamment en matière de plongée et pêche sous-marine, des statuts et règlements de la F.F.E.S.S.M, du C.P.H.C et je m engage à les respecter. Date : Signature (représentant légal pour les mineurs) : Autorisation parentale ou tutélaire pour les mineurs (mention à recopier manuellement) : Mention à recopier intégralement ci-dessous puis à dater/signer. Je soussigné, (indiquez votre nom, prénom et degré de parenté ou tuteur), autorise (indiquer le nom et prénom du mineur) à adhérer au Club de Plongée Hérisson Coudekerquois. Je Date et signature : Page 2 sur 6 (V0)

3 Règlement intérieur et Conditions Adhésion au C.P.H.C. (1) Période d inscription et validité des licences Les inscriptions pour la saison se font à partir du 1 er septembre jusqu au 31 octobre. La saison sportive du CPHC commence donc le 1 er septembre et les adhérents de la saison passée disposent donc de deux mois pour renouveler leur adhésion. A noter que la licence fédérale est valable jusqu à la fin de l année civile. La licence année «n» peut être délivrée à partir d octobre année «n-1» et sera donc valide jusqu au 31 décembre année «n». Aucune licence ne pourra être délivrée ou renouvelée sans que soit présenté ; un certificat médical de non Contre-indication à la plongée subaquatique. (2) Certificat Médical. Pour le passage du niveau 1 (débutant), niveau 2 et niveau 3 ainsi que pour toutes les qualifications et pour les adhérents qui ne passent pas de niveaux, le certificat médical de non contre indication à la pratique de la plongée peut être délivré par le médecin de famille. Pour les enfants de 10 ans à 14 ans, un certificat médical par un médecin du sport ou médecin fédéral. La visite médicale doit obligatoirement être passée chez un médecin fédéral ou un médecin du sport en cas de passage du niveau 4 ou plus. Sans certificat médical en cours de validité, l'adhérent licencié, se verra interdire l'accès à la piscine et bien entendu la participation aux sorties organisées par le Club. Il est obligatoire de conserver l'original et de faire parvenir une copie au club. L'original est à emmener avec vous lors de vos plongées et peut être demandé lors d'un contrôle par les autorités du site de plongée. (3) Assurance. L adhésion au C.P.H.C. (club affilié à la FFESSM) s accompagnant de la délivrance de la licence fédérale, donne systématiquement le bénéfice d une assurance en responsabilité civile (dommages occasionnés à des tiers), pour la pratique des activités. Elle est reconnue dans le monde entier. Le code du sport (articles D321.1 à D321.4) impose à tout groupement sportif d informer et de proposer à ses membres la faculté de souscrire une Assurance Individuelle Accident. Nous vous proposons plusieurs garanties possibles : Loisir 1, loisir 2 et loisir 3 (voir en annexe) Pour de plus amples renseignements sur ces formules d assurances proposées par la FFESSM consulter : (4) Accueil des mineurs: Le C.P.H.C. accepte les enfants à partir de 14 ans moyennant quelques règles pour les mineurs. Pour les 12 à 15 ans: Dans l enceinte de la piscine et pendant toute la durée de l entrainement, l enfant devra être accompagné par un parent (responsable légal) lui même adhérent au club ( sauf dérogation du comité) Pour les 16 et 17 ans : L enfant ne pourra être déposé sans la présence du responsable d entrainement. Un parent (responsable légal) sera présent à la sortie des entrainements. La participation aux sorties proposées par le Club sera possible après avis du président et du responsable organisateur et sous réserve de la participation à la sortie d un responsable l égal. Une autorisation parentale sera à remplir obligatoirement pour les mineurs non accompagnés de leur parent. Page 3 sur 6 (V0)

4 (5) Moyens de communications: Comme stipulé dans les statuts, les échanges se feront par courrier électronique ( ), il est donc demandé à chaque adhérent de consulter régulièrement sa boite et d informer le secrétaire du club de chaque changement d adresse. Il est toutefois possible de se faire envoyer ces informations moyennant la mise à disposition d enveloppes timbrées en nombre suffisant. (6) Matériel: Le Club met à disposition des adhérents du matériel (dont l air ou NITROX). Il est demandé à chaque adhérent de respecter les points suivants. L utilisation du matériel ne peut se faire que dans le cadre des activités organisées par le club. Chacun remplira la fiche de prêt à la prise du matériel ainsi qu à sa restitution. Le matériel est emprunté lors du rendez vous au local matériel et il est restitué, rincé dès la fin de l activité. En aucun cas le matériel «club» ne peut être stocké au domicile de l adhérent. En cas d impossibilité justifiée de se rendre au local, Il est possible de déléguer la prise et la restitution du matériel à un autre adhérent. Ce dernier devient alors pleinement responsable du matériel prêté. L utilisation des stations de gonflage (air et NITROX) est strictement réservée aux personnes nommément désignées par le comité directeur. Un mode opératoire d utilisation des stations est signé et affiché sur place. (7) Entrainement Piscine et salles de réunions: Les locaux de type piscine, salle de réunion, formation sont mis à la disposition du club par la mairie de Coudekerque-Branche, il convient de respecter les points suivants : Ne pas pénétrer dans les vestiaires et sur le bassin avant d en avoir eu l autorisation d un membre du comité ou de l encadrement. Ne pas se mettre à l eau avant l autorisation du moniteur en charge de la sécurité du bassin. Application du règlement intérieur des locaux (règlement affichés sur site même). Les enfants, amis ou famille des adhérents ne sont pas autorisés à pénétrer sur l espace du bassin. Un local «visiteur» leur est mis à disposition. Toutes dégradations, même involontaire, doit immédiatement être signalée à l un des membres du comité ou de l encadrement. (8) Dérogation: Pour l ensemble des points du règlement, toute dérogation devra avoir fait l objet d une validation par écrit lors d une réunion du comité directeur. Page 4 sur 6 (V0)

5 Annexes : 1. Autorisation de Participer aux Sorties Club (pour les mineurs et sur demande) 2. Support de Certificat Médical recommandé par la FFESSM. 3. Assurances : tableau des garanties et primes. 4. Statuts du club pour les nouveaux adhérents (sur demande pour les autres). 5. Statuts et règlement de la FFESSM (à consulter directement sur le site internet de la fédération). Page 5 sur 6 (V0)

6 Annexe 1 AUTORISATION SORTIE CLUB Page 6 sur 6 (V0)