FORMULAIRE D INSCRIPTION

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1 PREFET DE LA REGION HAMPAGNE-ARDENNE FORMULAIRE D INSRIPTION Recrutement Sans oncours d adjoints administratifs de 2ème classe de l intérieur et de l outre-mer. Au titre de l année 2015 Région hampagne-ardenne Les inscriptions peuvent se faire par voie télématique (lien ci-dessous) ou par voie postale Avant de compléter votre inscription, veuillez lire attentivement la notice d information Une fois votre dossier établi, vous le transmettrez à l adresse ci-dessous : Préfecture de la Marne Bureau des ressources humaines et de l action sociale Section régionale recrutements et mutations 1, rue de Jessaint S HALONS EN HAMPAGNE Date limite d inscription par voie télématique : Mardi 8 avril 2015 à 12 h 00 Date limite d inscription par voie postale : Mercredi 9 avril 2015 (le cachet de la poste faisant foi) Tout dossier incomplet sera rejeté.! "! # $ % & &

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3 FORMULAIRE D INSRIPTION du recrutement sans concours d adjoint administratif de 2ème classe adre réservé à l administration N d enregistrement : N GEREMI / A/ ETAT IVIL M. Mme Prénoms : Nom patronymique : Nom marital : Date de naissance : Lieu de naissance : Nom et prénoms du père : Nom de jeune fille et prénoms de la mère : Nationalité française : OUI NON Autre nationalité : Situation familiale : Diplôme le plus élevé obtenu : B/ ADRESSE N : Rue : ode postal : Ville : Tél domicile : Tél portable : Adresse mail : Situation actuelle Sans emploi DD DI fonctionnaire ou agent non titulaire de la fonction publique

4 / SITUATION AU REGARD DU SERVIE NATIONAL Journée Défense et itoyenneté effectuée le : Non concerné Journée non effectuée D/ AMENAGEMENTS PARTIULERS (POUR LES PERSONNES HANDIAPEES) Tiers temps supplémentaire Assistance d un traducteur en langue des signes Aide pour accéder aux escaliers Aucun aménagement d épreuve Autre : Joindre obligatoirement à une demande d aménagements particuliers toutes pièces justificatives nécessaires : une attestation reconnaissant la qualité de travailleur handicapé de la commission des droits et de l autonomie des personnes handicapées (DAPH) du département du candidat (anciennement OTOREP) ; un certificat médical déclarant le handicap compatible avec l emploi postulé et précisant les aménagements qui doivent être accordés établi par un médecin agréé (*), un médecin appartenant au personnel enseignant et hospitalier d un centre hospitalier régional faisant partie d un centre hospitalier et universitaire ou un médecin ayant dans un établissement hospitalier public la qualité de praticien hospitalier. (*) Une liste de médecins généralistes agréés est établie dans chaque département par le préfet. E/ FORMATIONS : Formations suivies, dates :

5 F/ EXPERIENES (professionnelle, sociale, associative, culturelle, sportive...) : Description synthétique des emplois et domaines d activité occupés du plus récent au plus ancien. B Période Poste occupé Décrivez en quelques mots, pour chaque poste occupé, les savoir-faire mis en œuvre et les connaissances utilisées, les principaux travaux réalisés. Précisez le niveau de responsabilité assumé. B B

6 B Période Poste occupé Décrivez en quelques mots, pour chaque poste occupé, les savoir-faire mis en œuvre et les connaissances utilisées, les principaux travaux réalisés. Précisez le niveau de responsabilité assumé. B B B ommentaires supplémentaires éventuels

7 G/ MOTIVATIONS Précisez en une page maximum vos motivations pour intégrer les services du Ministère de l intérieur (préfectures, services administratifs de la police et de la gendarmerie, juridictions administratives).

8 DELARATION SUR L'HONNEUR Je soussigné(e) : certifie sur l'honneur : - remplir toutes les conditions requises pour l inscription au recrutement sans concours d adjoints administratifs de 2ème classe au titre de l année 2015 ; - qu en cas de succès au recrutement, je ne pourrai être nommé(e) que si je remplis toutes les conditions exigées statutairement. que toute déclaration inexacte ou incomplète de ma part me ferait perdre le bénéfice de mon éventuelle admission au recrutement. La loi punit quiconque se rend coupable de fausses déclarations : «onstitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accompli par quelque moyen que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d établir la preuve d un droit ou d un fait ayant des conséquences juridiques. Le faux et l usage de faux sont punis de trois ans d emprisonnement et de euros d amende». (ode pénal art ) «Le fait de se faire délivrer indûment par une administration publique ou un organisme chargé d une mission de service public, par quelque moyen frauduleux que ce soit, un document destiné à constater un droit, une identité ou une qualité ou à accorder une autorisation est puni de deux ans d emprisonnement et de euros d amende». (ode pénal art ) A le, Signature du demandeur précédée de la mention manuscrite "lu et approuvé"

9 PREFET DE LA REGION HAMPAGNE-ARDENNE PREFETURE DE LA MARNE AUSE DE REEPTION DOSSIER D INSRIPTION ADJOINTS ADMINISTRATIFS DE 2ème LASSE - Session Merci d'inscrire vos nom et adresse postale dans le cadre prévu à cet effet Joindre une enveloppe timbrée libellée aux nom et adresse du candidat (pour les inscriptions par voie postale) Monsieur Madame Prénoms : Nom patronymique : Nom marital : ADRE RESERVE A L'ADMINISTRATION Votre dossier d inscription remis dans le cadre du recrutement sans concours d adjoints administratifs de l intérieur et de l outre-mer au titre de l année 2015 est bien parvenu à mon service dans les délais impartis. Je vous précise que le présent accusé de réception ne préjuge en rien de la suite qui sera réservée à votre candidature. Le caractère complet ou incomplet du dossier sera apprécié par le jury du concours qui l examinera en l état de sa réception. Le N Nom et signature de l autorité administrative