DOSSIER DE DEMANDE D'INSCRIPTION CS Transformation et Commercialisation des produits fermiers

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1 Mlle Mme M DOSSIER DE DEMANDE D'INSCRIPTION CS Transformation et Commercialisation des produits fermiers ETAT CIVIL NOM. PRENOMS.... NOM DE JEUNE FILLE.. NE(E) LE A.. CODE POSTAL..... NATIONALITE Collez ici votre photo ADRESSE CODE POSTAL. VILLE... TEL FIXE :.../.../.../.../.../ TEL PORTABLE :.../.../.../.../.../ COURRIEL...@... SITUATION DE FAMILLE MARIE(E) CELIBATAIRE VEUF(VE) SEPARE(E) PACSE(E) CONCUBINAGE DIVORCE(E) PROFESSION DU CONJOINT... NOMBRE D'ENFANTS A CHARGE. REGIME DE PROTECTION SOCIALE (Toute personne qui entre en formation doit pouvoir fournir un numéro de Sécurité Sociale à titre personnel) Je suis affilié(e) au régime général de Sécurité Sociale A la caisse de Dépt :. Sous le numéro Je suis affilié(e) au régime d'assurance Maladie des Exploitants Agricoles en tant que :.... Je suis affilié(e) à un autre régime de Sécurité Sociale (Précisez) Je ne suis pas affilié(e) à titre personnel à un régime de sécurité sociale (ex: ayant droit). Précisez..

2 SITUATION ACTUELLE DEMANDEUR D'EMPLOI Dernière date d'inscription Pôle Emploi Numéro d'inscription Pôle Emploi Je suis indemnisé par le Pôle-Emploi depuis le. Au titre de :... Je ne suis plus indemnisé par le Pôle-Emploi depuis le. Mon dossier de demande d'allocations est en instance de décision. Je suis bénéficiaire du RSA. Je ne suis pas bénéficiare du RSA. Etes-vous bénéficiaire d un autre minima social? (allocation spécifique de solidarité, allocation temporaire d attente, allocation aux adultes handicapés ) OUI NON SALARIE SOUS CONTRAT DE TRAVAIL Depuis le en CDD, jusqu'au... en CDI Autre contrat (Préciser type de contrat + date de fin) :... TRAVAILLEUR NON SALARIE Agriculteur : Aide Familial - Exploitant Agricole - Conjoint d'exploitation (Barrer mentions inutiles) Artisan Commerçant Profession Libérale AUTRE SITUATION Préciser :... Reconnu handicapé COTOREP Oui Non DIPLOMES ou NIVEAU DE FORMATION Quel est le plus haut diplôme que vous ayez obtenu? Fin de scolarité en école primaire Fin de scolarité au collège sans obtention du Brevet des Collèges ou équivalent Brevet des collèges, CAP, BEP, seconde professionnelle ou équivalent Baccalauréat général ou technologique, baccalauréat professionnel, Brevet Professionnel (BP) ou équivalent Diplôme accès aux études universitaires (DAEU), Capacité en Droit, Brevet de compagnon, Brevet de maîtrise ou équivalent Diplôme universitaire (DEUG, Licence, Master, DEA, DESS, DUT), Brevet de technicien supérieur (BTS), Classe préparatoire aux Grandes Ecoles, Diplôme d une Grande Ecole, Diplôme des professions sociales ou de la santé, Diplôme d infirmier(ère), Diplôme d ingénieur ou de commerce ou équivalent Doctorat ou équivalent Spécialité :

3 EXPERIENCE PROFESSIONNELLE ACTIVITES PROFESSIONNELLES SALARIEES OU NON Répertorier dans le tableau ci-dessous les activités professionnelles des 5 années précédant l'entrée en stage, ainsi que les périodes de non activité (Chômage, stages professionnels ). Toute expérience professionnelle inscrite dans ce tableau doit être effective et justifiée par des attestations ou bulletins de salaires. DU Périodes Activités Nom de l'employeur Adresse de l'employeur AU

4 OBSERVATIONS DIVERSES Comment avez-vous connu la formation CS Transformation et Commercialisation des produits fermiers? Quelles sont les raisons précises qui vous ont amené(e) à vous inscrire pour suivre cette formation?... Avez-vous déjà participé à un stage pour adulte dans le cadre des Programmes de Formation Régionaux? OUI NON Si oui, précisez quelle formation... Par quel organisme étiez-vous rémunéré? CNASEA POLE-EMPLOI CONSEIL REGIONAL AUTRE (Précisez) Je soussigné(e).. (Nom/Prénom) déclare sur l'honneur l'exactitude des informations communiquées dans ce document. A.. Le.. Signature :

5 Partie réservée à l'administration Dossier reçu le : Dossier retourné le : Dossier reçu à nouveau le : Complet Incomplet Complet Incomplet Pièces à joindre pour tous les candidats Dossier d'inscription Curriculum Vitae 6 timbres au tarif en vigueur Photocopie de votre attestation d'assuré social en cours de validité (document papier) Photocopie recto verso de la carte nationale d'identité en cours de validité ou du passeport en cours de validité ou titre de séjour pour les étrangers 2 photos d'identité (Nom et Prénom au dos) Attestation d'assurance en responsabilité civile Pour les Français de moins de 25 ans : attestation de recensement et certificat individuel de participation à l'appel de préparation à la défense Pour les candidats diplômés : photocopie des diplômes déjà obtenus Photocopie livret de famille Pièces à joindre pour les demandeurs d'emploi Fiche de prescription de la formation (Pôle emploi, MLI, Conseil départemental ) Demande à faire auprès de votre référent. Sans ce document, votre formation ne pourra pas être financée par le Conseil Régional Photocopie de la carte d'inscription à Pôle-Emploi Photocopie notification de prise en charge ou non prise en charge Pôle-Emploi Justificatif RSA Pièces à joindre pour les candidats ayant déjà travaillé Photocopie du dernier certificat de travail Photocopie des 12 derniers bulletins de salaire Pièces à joindre pour les salariés pendant la formation Attestation de l'employeur vous autorisant à suivre la formation + documents de financement (FONGECIF ) Pièces à joindre pour les candidats reconnus travailleurs handicapés Photocopie de la décision COTOREP ou de la CDES

6 INFORMATIONS PRE-REQUIS Conditions d'entrée en CS Transformation et commercialisation des produits fermiers. Merci de cocher la case vous concernant et de joindre le ou les documents attestant d'une des conditions ci-dessus. Sans ce document, votre demande d inscription ne pourra pas être prise en compte. Je suis titulaire d'un diplome permettant l'entrée de plein droit : - du BP Responsable d'exploitation agricole - du BP Productions horticoles - du BP Responsable d'exploitation aquacole maritime, continentale - du Bac pro Conduite et gestion de l'exploitation agricole - du Bac pro Productions horticoles - du Bac pro bio-industries de transformation - du BTA production - du BTA commercialisation et services, spécialité commercialisation Je demande une dérogation pour entrer en formation : Je suis titulaire d'un autre diplôme ou titre de niveau IV ou supérieur, précisez... Je suis titulaire d'un autre diplôme ou titre de niveau inférieur, précisez... J'ai un an d'expérience professionnelle à temps plein dans en rapport avec le diplôme J'ai 3 ans d'expérience professionnelle à temps plein sans rapport avec le diplôme