Place de la Télé-médecine dans la Prise en Charge d un Accident Vasculaire Cérébral Ischémique: l Expérience de l Ile de France

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1 Place de la Télé-médecine dans la Prise en Charge d un Accident Vasculaire Cérébral Ischémique: l Expérience de l Ile de France Pierre Amarenco INSERM U-698 et ice de neurologie et centre d accueil et de traitement de l attaque cérébrale Hôpital Bichat Paris

2 QU EST-CE QUE L ATTAQUE CÉRÉBRALE?

3 Embolie Cérébrale

4 Occlusion ACM Droite 2ème heure Hypoperfusion R MCA occlusion Tissue injury ers G., Stanford Stroke Center, Ca

5 24 H après t-pa IV Reperfusion Tissue injury R MCA open lbers G., Stanford Stroke Center, Ca

6 07 miplégie Gauche e Bichat 12 h h58 Infarctus sylvien dr Occlusion artère sylvienne droite thrombolyse intra veineux à 13 h 18

7 h 43 : Persistance sub occlusion artérielle NIHSS = 9 h 10 : Thrombolyse intra-artérielle ontact du thrombus) Recanalisation NIHSS post-thrombolyse

8 Recommandation 2008 de l European Stroke Organization

9 icacité des Unités Neurovasculair Pour 1000 pts traités etour à domicile (indépendant) nstitutionalisation écès +50 [+10, +80] -10 [-40, +10] -40 [-70, 0]

10 Recommandation 2008 de l European Stroke Organization

11 Recommandation 2008 de l European Stroke Organization

12 Thrombolyse en France CHU CHG CH Privé Total

13 Transport

14

15 Réseau Télé-AVC Ile de France Compiègne Argenteuil Louis Mourrier Aéroport CDG Ambroise Paré Lagny Provins Melun ILE DE FRANCE Fontainebleau

16 NIHSS= 21

17 Femme âgée de 70 ans, hypertension artérielle 16h15: brutalement, hémiparésie droite et aphasie 17h50: hôpital de Compiegne (70 km de Paris, recevant 3 AVC par an) NIHSS=21 18h00: Normal CT Vidéo-conférence avec Bichat Eligible pour le tpa: formulaire de consentement signé Tirée au sort dans le bras télé-avc 18h10: tpa i.v. débuté

18 R, Littmann R, Reulbach U et al. Telemedicine in emergency evaluation of acute stroke: interrater agreement in remote video examination with a novel multimedia system. S, Kvedar JC, Guanci MM et al. Role for telemedicine in acute stroke. Feasibility and reliability of remote administration of the NIH stroke scale. Stroke 1999;30: Télé-AVC Depuis 1999 aux USA % de thrombolyse passé de 3.8 à 23.8% avec video- conference Examen dure 11 à 15 minutes 1, 2 Évaluation du score NIHSS a été validé par vide conference comparativement aux NIHSS administré au lit du patient 3 r=0.95 ; 0.97 p<0.001 (dans 2 études)

19 Réseaux établis Allemagne Telemedical Pilot Project for Integrative Stroke Care [TEMPiS] 1 Telemedicine in Stroke in Swabia [TESS] 2 USA Georgia (Remote Evaluation for Acute Ischemic Stroke [REACH] 3 Boston 4, Baltimore 5, and San Diego 6 debert HJ, Wimmer ML, Hahn R et al. Can telemedicine contribute to fulfill WHO Helsingborg Declaration of specialized stroke care? Cerebrovasc Dis 2005;20:362-9 iborg A, Widder B. Teleneurology to improve stroke care in rural areas: The Telemedicine in Stroke in Swabia (TESS) Project. Stroke 2003;34: ss DC, Wang S, Hamilton W et al. REACH: clinical feasibility of a rural telestroke network. Stroke 2005;36:

20 ert HJ, Kukla C, Vatankhah B et al. Comparison of tissue plasminogen activator administration management between Telestroke Network hospitals and academic stroke cente Deuxième année du programme TEMPiS 12 hôpitaux généraux : téléconsultation tpa dans 2.4% (115 des 4727) des patients qui ont un AVC ou un AIT Les Hubs : 2 centres AVC universitaires : tpa chez 5.8% (110 des 1889) des patients admis Fréquence des hémorragies intracérébrales symptomatiques : 7.8% dans les hôpitaux généraux versus 2.7% dans les 2 hubs (P = 0.14) Mortalités hospitalière : 3.5% vs 4.5%

21 3122 AVC : 1971 dans le réseau, 1151 dans hôpitaux contrôles tpa: 80 (5%) vs. 4 (0.3%) p< Mauvaise récupération à 3 mois: 44% vs. 54% (p<0.0001) Risque ajusté: 0.62 [95% CI, ], p< Pas de difference de mortalité

22 (TRUST-tPA) trial Efficacité + Tolérance Vidéoconférence + tpa débuté sur place Traitement usuel : Transfert immédiat en Unité Neuro-Vasculaire

23 Symptômes d AVC Médecin urgentiste: Examen Clinique : NIHSS Score CT scan Tests sanguins Consentement éclairé symptômes < 150 min Appel USIN Bichat Vérification des critères d inclusion via video conférence RANDOMISATION par téléphone avec confirmation par

24 RANDOMISATION par téléphone Bras TELE - AVC Bras Prise en charge usuelle thrombolyse immédiate débutée dans le servcie des urgences transfert Immediat à l USIN de Bichat (AMM actuelle pour tpa dans l AVC) Transfert à l USIN de Bichat Thrombolyse (si arrive dans les 3 heures)

25 ST tpa trial Critères de Jugement I - % patients guéris à 3 mois (Rankin 0, 1) II - NIHSS <2, Rankin 0, 1, 2, Barthel Index Tolérance: % hémorragie symptomatique intracranienne (Scanner cérébral de contrôle à 1 et 8 jours) Analysis coût-efficacité

26 ST tpa trial Hypothèses de l essai Bénéfice absolu de 18.5% Puissance 80% Risque alpha de 5% Essai séquentiel