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1 FICHE D INFORMATION A JOINDRE A TOUTE DEMANDE DE MESURE DE PROTECTION ( document mis à jour 6 février 2013) Renseignements sur la personne faisant la demande NOM : Prénoms : Profession : Date de naissance : Lieu de naissance : (Préciser l arrondissement pour Paris, Lyon, Marseille) Adresse complète ( n, rue, code postal, ville) : Téléphone domicile : Téléphone travail : Téléphone portable : Qualité (degré de parenté) : Renseignements sur la personne à protéger NOM ( de jeune fille pour les femmes mariées ou veuves) : NOM d'épouse : Prénoms : Date de naissance : Lieu de naissance : (Préciser l arrondissement pour Paris, Lyon, Marseille) Nationalité: ( ) célibataire ( ) marié(e) () PACS ( ) veuf(ve) ( ) divorcé(e) Profession : Domicile : (Adresse complète : N, rue, code postal, ville) Téléphone : Lieu d hébergement ou d hospitalisation (avec date d entrée) : Est-il (elle) : ( ) PROPRIÉTAIRE ( ) LOCATAIRE Son logement est-il toujours à sa disposition (adresse à préciser)? -1-

2 Renseignements sur la famille de la personne à protéger Epoux (se) : Concubin(ne) / PACS : Nom et prénom : Nom et Prénom : Adresse complète : Adresse : Téléphone : Téléphone : Régime matrimonial : Père et Mère : Nom et prénom : Adresse complète : Téléphone : Enfants : Nom Prénom Age Adresse complète N, rue, code postal, ville Téléphone NB: en cas de décès d'un enfant, indiquer les coordonnées des éventuels petits-enfants de la personne à protéger Frères et soeurs : Nom Prénom Age Adresse complète N, rue, code postal, ville Téléphone -2-

3 Renseignements sur les biens de la personne à protéger - Immeubles : (désignation, occupants, possesseur des clefs): - Comptes courants : Indiquer les coordonnées de(s) l'établissement(s): Existe-t-il des procurations? Oui - Non ( barrer la mention inutile) Si oui : Nom et adresse des titulaires des procurations - Placements financiers : Livrets et autres produits d'épargne : (désignation, montant, lieu du dépôt) Existe-t-il des procurations? Oui - Non ( barrer la mention inutile) Si oui : Nom et adresse des titulaires des procurations - Ressources mensuelles (Allocation, rentes, retraites, aides, pensions alimentaires, salaires, revenus d immeubles...). Indiquer la provenance et le montant : - Une action en justice ou une succession sont-ils actuellement en cours : - Nom et adresse de l avocat ou du notaire: -3-

4 - Existe-t-il des dettes et /ou emprunts? (nature, montant, ancienneté) - Des actes urgents sont-ils nécessaires? Lesquels? Renseignements sur l'état de santé de la personne à protéger - Bref résumé de l altération des facultés mentales et/ou physiques de la personne à protéger : - Fournir les coordonnées du ou des médecins traitants: Quelles raisons concrètes vous amènent à solliciter une mesure de protection? étant rappelé qu'aux termes de l' article 428 du code civil : «La mesure de protection ne peut être ordonnée par le juge qu'en cas de nécessité et lorsqu'il ne peut être suffisamment pourvu aux intérêts de la personne par l'application des règles du droit commun de la représentation, de celles relatives aux droits et devoirs respectifs des époux et des règles des régimes matrimoniaux, en particulier celles prévues aux articles 217, 219, 1426 et 1429, par une autre mesure de protection judiciaire moins contraignante ou par le mandat de protection future conclu par l'intéressé.» -4-

5 La personne à protéger a-t-elle désigné par avance une personne en vue d'assurer sa protection (mandat de protection future; tuteur, curateur)? Si oui, au profit de qui (coordonnées)? Une mesure de protection a-t-elle déjà eu lieu dans le passé? Quand? Où? De quelle nature? Voyez-vous régulièrement l'intéressé? A quel rythme? - Quand l'avez-vous vu la dernière fois? Seriez-vous prêt à exercer la mesure de protection? En cas de refus, qui pourrait, selon vous, assumer cette mission? (préciser les coordonnées : nom,prénom, date et lieu de naissance et adresse complète) - Avez-vous d'autres observations à formuler? Signature OBLIGATOIRE Fait à..., le... Signature A retourner au Tribunal d Instance - Cabinet du Juge des Tutelles - 19, Quai François Mitterrand NANTES Cédex 9 (certificat médical d un médecin inscrit uniquement) -5-

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