Ingénieur/Engineering Degree. Autres/Others

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1 2012 ADMISSION EN M2 EN VUE DU DIPLÔME NATIONAL DE MASTER RECHERCHE MASTER S DEGREE APPLICATION FORM Date/Date : Nom/Last Name : (en capitales d imprimerie/in block letters) Prénoms/First Name : Titre invoqué pour la demande d admission/last degree awarded : Ingénieur/Engineering Degree École/School Autres/Others Précisez/Specify Ce dossier complété doit parvenir avant le 09 mai 2012 à/application form must be returned before May 9, 2012 to : SUPELEC - Direction des Études Mme Françoise BELLANGER Plateau de Moulon - 3 rue Joliot Curie GIF-SUR-YVETTE CEDEX - FRANCE Téléphone/Phone Number : + 33 [0] Fax/Fax Number : + 33 [0] E.mail : francoise.bellanger@supelec.fr Un accusé de réception sera adressé dès réception des dossiers/return receipt will be send for application form Je demande à concourir pour l admission en M2/I wish to apply for a Master s Degree Je suis bien informé sur la procédure d admission et le déroulement des études à l École/I confirm I have been informed on the application process and the program curriculum and that, if admitted, I will conform to Supélec regulations Mention : Information, énergie et systèmes/ Information, Energy and Systems Mention Automatique et Traitement du Signal et des Images/Automatics & Signal Treatment Science (Gif) Composants et Antennes pour les Télécoms/Components & Antennas for Telecommunications (Gif) Conceptions et Technologies des Systèmes/Design & Technology Systems (Rennes) Conception et Management des Systèmes Informatiques Complexes /Design & Management of Complex Computerized Systems (Gif) Electrification et Propulsion Automobile/Electrification & Powertrain (Gif) Industrie de réseaux et économie numérique/networks Industries & Digital Economy (Gif) Mécanique, Aéronautique et Spatial /Mechanical & Aerospace Branch (Gif) Mathématiques/Mathematics (Metz) Master Recherche en Informatique/Master in Computer Science (Rennes) Micro-technologies, Architecture, Réseaux et Systèmes de communications/micro-technologies, Architectures, Communication Networks & Systems(Rennes) Nanosciences/Nanosciences(Gif) Physique et Ingénierie de l Énergie/Physic & Energy Engineering(Gif) Physique, Plasmas, Photonique/Physic, Plasmas, Photonic (Metz) Signal, Image, Systèmes Embarqués, Automatique/Signal, Image, Embedded Systems, Control (Rennes) Systèmes Avancés de Radiocommunications/Advance Wireless Communication Systems (Gif) Mention : Énergie Nucléaire/ Nuclear Energy Mention Génie Nucléaire/Nuclear Reactor Physics & Cycle du combustible/fuel Cycle (Gif) Engineering (Gif) Démantèlement et gestion des Exploitation/Operations (Gif) déchets/decommissioning & Waste Management Conception/Nuclear Plant Design (Gif) (Gif) Cocher la case correspondant au choix de votre spécialité/please tick the appropriate box Je certifie sur l honneur l exactitude des renseignements fournis/i certify that the statement made by me on this form is correct. I understand that Supélec reserves the right to withdraw any offer or cancel a registration made on the basis of false or misleading information. I accept the terms of the application

2 PHOTO PHOTOGRAPH PIÈCES À JOINDRE AU DOSSIER : DOCUMENTS TO ATTACH - CHEKLIST: Prière de cocher chaque case correspondant aux pièces envoyées/ Please tick the box for each document submitted Une lettre de motivation/personal Statement (in French describe your academic interests and reasons for applying) Une copie du baccalauréat précisant la mention/photocopy of High School Degree and obtained grade Une photocopie d une pièce d identité/photocopy of identity card or passeport Un tableau récapitulatif des résultats scolaires/academic records (enclosed) Les relevés de résultats complets (notes, moyennes, classement, nombre d élèves de la promotion)/official transcripts of records from each institution of higher education attended (with official French translation) Une photographie du candidat à coller sur cette page/photograph PIÈCES À REMETTRE ULTÉRIEUREMENT: ADDITIONAL DOCUMENTS TO BE SUBMITTED: Avant le vendredi 29 juin, les derniers résultats/before June 29: last academic results Certificat ou copie du Diplôme, à fournir dès que possible/as soon as possible: Photocopy of last degree awarded Pour les candidats étrangers/to International Students: Les documents à fournir (rédigés en français) analogues à ceux énumérés ci-dessus doivent être certifiés par les autorités consulaires de France de leur pays d origine. Les candidats ne peuvent entrer à l École que s ils sont en règle avec les autorités administratives, en ce qui concerne leur séjour en France. I understand that all submitted documents (in language other than french) must be translated into french by official translators and certified by local consular authorities. I understand that my enrollment in Supélec is also contingent upon the regulation of all administrative documents and by french authorities (passport validity, visa delivery ).

3 Indications à fournir par le candidat/personal Details Nom/Last Name (en capitales d imprimerie/in block letters) Prénoms /First Name (souligner le prénom usuel) Date de naissance/date of Birth Lieu de naissance/place of Birth Nationalité/Nationality : Profession des parents/parents occupation : N INSEE/INSEE number : N INE (obligatoire : Identifiant National Étudiant (11 caractères) qui figure sur le relevé de notes du BAC)/INE number (if you have already studied in France before) : Adresse personnelle/contact address Tél /Phone number Adresse permanente/permanent address Tél /Phone number E.mail Cochez ci-dessous l adresse à laquelle vous souhaitez que soit notifiée la décision du Conseil des Admissions et des Diplômes (courant juillet)/please tick the address box where you wish receive the decision of the Admissions and Examination Board (mid-july) : Personnelle/Contact address Permanente/Permanent address Autre (préciser)/other one (specify) Curriculum Vitae Le candidat précisera ci-dessous, dans un ordre chronologique continu et année par année, à partir de l obtention du baccalauréat, le détail de ses activités scolaires et autres (1) (activités professionnelles, arrêt pour raison de santé)/specify year by year the academic results, start with High School Degree date first (or medical arrest, professionnal activities if necessary) (1) Baccalauréat Année Série Mention ou équivalence par : Année : High School Degree : Grade : Year : Années Years Formation suivie Education Établissement fréquenté Institution Diplôme obtenu Degree awarded J ai demandé à M., titre : Établissement dans lequel il exerce :, de bien vouloir me remplir la lettre d appréciation confidentielle qu il vous adressera directement. I asked Mr/Mrs,Title Institution, to fill the evaluation form out. This confidential document shall be sent directly to Supélec. Signature du candidat/ Student s signature : (1) Dans chaque cas, fournir impérativement un justificatif/in each case, please submit justification

4 Récapitulatif des résultats scolaires Academic Records Nom/Last Name (en capitales d imprimerie/in block letters) Prénoms/First Name Né(e) le/date of Birth à/place of Birth Université/University Baccalauréat obtenu en série mention High School Degree (date, grade ) Intitulé du module Name of Courses Date d obtention Date Résultats Results Mention Grade

5 Intitulé du module Name of Courses Date d obtention Date Résultats Results Mention Grade