Examen neurologique. Sémiologie neurologique. Sémiologie de la motricité. Examen neurologique. Trophicité Musculaire
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- Pierre-Louis Paquette
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1 Sémiologie neurologique Dr Catherine Belin Examen neurologique 1. Interrogatoire du patient 2. Examen clinique Vérifier les hypothèses Rechercher d autres signes 3. Oùest la lésion? Neuro-Anatomie 4. Diagnostic Examen neurologique Sémiologie de la motricité Motricité Présentation générale Sensibilité Réflexes Expression verbale Pyramidal Extra-pyramidal Marche Cervelet Nerfs crâniens Conscience & Cognition Equilibre Trophicité Musculaire Mesure comparative du volume musculaire Amyotrophie Par atteinte musculaire Par atteinte du système nerveux périphérique Fasciculations / Myokimies/ Myoclonies Fasciculations: secousses musculaires en éclair spontanément sur le muscle au repos ou favorisées par le froid, Activitéspontanéd une unité motrice Myokimies: secousses musculaires, plus prolongées, plus lentes, battement répétitif d une ou plusieurs unités motrices Myoclonies: contractions musculaires, brusques, involontaires, génératrices ou non d un déplacement segmentaire
2 Force musculaire Évaluation globale MI : manœuvre de Mingazzini Force musculaire Évaluation globale MS : épreuve bras tendus à l horizontale manœuvre de Barré Signe de la main creuse : atteinte distale Force musculaire Évaluation globale Évaluation segmentaire (muscle / muscle) Tonus Musculaire Étude de la résistance passive des différents segments de membres Etude du ballant des articulations distales hypotonie augmentation du ballant hypertonie spastique (pyramidale) hypertonie plastique (extra-pyramidale) Hypertonies Hypertonie spastique = pyramidale augmentation de la sensibilité à l étirement élastique, cède en lame de canif prédomine aux Fléchisseurs MS, extenseurs MI marche spastique, en fauchant Hypertonie plastique = extra-pyramidale En tuyau de plomb, fixe la nouvelle position Roue dentée : cède par à-coups successifs Augmentée par les mouvements volontaires du membre opposé( = manœuvre de Froment) Syndromes moteurs Périphériques Sd myogène Sd myasthénique Sd neurogène périphérique
3 Syndromes moteurs Centraux Syndrome Pyramidal Syndrome Extra-Pyramidal Syndrome pyramidal Syndrome pyramidal: Troubles moteurs et réflexes après lésion du faisceau pyramidal Faisceau pyramidal: Ensemble des fibres unissant le cortex moteur aux motoneurones : - des noyaux moteurs des nerfs crâniens - de la corne antérieure de la moelle Homonculus Moteur : Frontale Ascendante Sémiologie du syndrome pyramidal : Déficit moteur de type pyramidal - Prédominance sur les extenseurs aux MS, fléchisseurs aux MI - Prédominance distale Hypertonie spastique Exagération des réflexes tendineux Apparition de réflexes anormaux Syncinésies
4 Altération des réflexes: - Exagération des réflexes tendineux ; - Abolition des réflexes cutanés abdominaux - Inversion du réflexe cutané plantaire = signe de Babinski Altération des réflexes: - Exagération des réflexes tendineux ; - Abolition des réflexes cutanés abdominaux - Inversion du réflexe cutané plantaire = signe de Babinski Altération des réflexes: - Exagération des réflexes tendineux ; - Abolition des réflexes cutanés abdominaux - Inversion du réflexe cutané plantaire = signe de Babinski - Apparition de réflexes pathologiques Signe de Hoffman : flexion des doigts lors d une pression vive sur l ongle du majeur Syncinésies: Mouvements involontaires survenant dans des groupes musculaires concernant une autre partie du corps Libération des activités réflexes segmentaires; Mise en jeu des voies motrices non pyramidales; Syncinésies globales; Syncinésie de coordination; Réflexe Palmo-mentonnier : contraction de la houppe du menton lors de la stimulation de l éminence thénar Variétés sémiologiques : Atteinte unilatérale: - Hémiplégie - Monoplégie Atteinte bilatérale: - Paraplégie - Quadriplégie ou Tétraplégie Variations topographiques Lésion corticale ou cortico-sous-corticale - Déficit non proportionnel - Signes associés Lésion capsulaire - Déficit proportionnel - Pur ou associé Lésions du tronc - Déficit global, parcellaire, épargnant la face - Signes associés : nerfs crâniens, voies sensitives
5 Syndrome pseudo-bulbaire -Atteinte bilatérale du faisceau géniculé - Paralysie labio-glosso-pharyngé - Abolition réflexe du voile et nauséeux - Etat spasmodique et parétique de l extrémité encéphalique - Peut être associé à une atteinte pyramidale des membres Paraplégie et tétraplégie: Tétraplégie atteinte du tronc cérébrale ou la moëlle cervicale Paraplégie atteinte médullaire Atteinte médullaire localisée Syndrome lésionnel - Douleur rachidienne et radiculaire - Hypoesthésie, déficit moteur et amyotrophie systématisés - Abolition et/ou inversion du réflexe correspondant Syndrome sous lésionnel - Syndrome pyramidal bilatéral - Niveau sensitif - Troubles sphinctériens Atteinte médullaire diffuse ou étagée: Sémiologie de la sensibilité - Absence de syndrome lésionnel; - Absence de niveau sensitif; - Signes d atteinte sus-médullaire;
6 VOIES SENSITIVES Homonculus sensitif : Pariétale Ascendante Toucher Pallesthésie Proprioception Discrimination Axones myélinisés Cordon postérieur Lemnisque médian Douleur Température Stéréognosie Graphesthésie Discrimination Axones non myélinisés Faisceaux spino thalamiques Cortex pariétal (sensibilité périphérique intacte) Systématisation segmentaire et périphérique La sensibilité Sensibilité épicritique: voie lemniscale Tact fin discriminatif Sensibilité profonde consciente Sensibilité protopathique: voies extralemniscales Sensibilitéthermo-algique Tact grossier Interrogatoire Types de déficit sensitif hypoesthésie, dysesthésie, paresthésie, allodynie, anesthésie Topographie Horaire ou date d apparition Facteur déclenchant Différents Types de Sensibilité Sensibilité Lemniscale Sensibilité Extra-Lemniscale
7 Examen de la sensibilité lemniscale Sensibilité au tact Toucher Extinction sensitive Stéréognosie Sensibilité profonde = propioceptive Sens de position des orteils, préhension aveugle du pouce Sens vibratoire = pallesthésie Examen de la sensibilité lemniscale Sensibilitéau tact Toucher : doigt, coton... Si pas de déficit objectivé: Extinction sensitive Stéréognosie Examen de la sensibilité lemniscale Sensibilitéau tact Si pas de déficit objectivé: Extinction sensitive Stéréognosie Examen de la sensibilité lemniscale Sensibilitéau tact Sensibilité profonde = propioceptive Sens de position des orteils, préhension aveugle du pouce Sens vibratoire = pallesthésie Examen de la sensibilité lemniscale Sensibilitéau tact Sensibilité profonde = propioceptive Sens de position des orteils, préhension aveugle du pouce Sens vibratoire = pallesthésie Sensibilité Extra-lemniscale Sensibilité thermo-algique Sensibilité à la douleur (épingle) Sensibilitéthermique (tube eau chaude / tube glacé)
8 Lésions médullaires Brown-Séquard du coté de la lésion Hypopallesthésie Tr Propioception Syndrome pyramidal du côté opposé Tr Sensibilité douleur TrSensibilité thermique Lésions médullaires Lésions médullaires Syndrome cordonal postérieur Syndrome syringomyélique Hypoesthésie thermo-algique Ataxie proprioceptive Hypopallesthésie, Tr Sensibilité proprioceptive Signe de Lhermitte Bilatérale Suspendue Syndrome de la queue de cheval Atteinte du tronc cérébral Lésion du cône médullaire / queue de cheval Déficit sensitif de la région périnéale +/- face postérieure cuisses Troubles sphinctériens Syndromes alternes Atteintes variables, dissociées, -paires crâniennes du côtéde la lésion -voies longues du côtéopposéàla lésion
9 Atteinte intra crânienne Thalamus Douleur spontanée controlatérale intense Diminution sensibilité au toucher Main ataxique Discrimination Cortex pariétal Tr proprioceptifs, hypopallesthésie Discrimination Astéréognosie
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