Guide de prise en charge en médecine générale des SBAU de l homme liés à une HBP
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- Jean Leblanc
- il y a 7 ans
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1 Guide de prise en charge en médecine générale des SBAU de l homme liés à une HBP Comités des troubles mictionnels de l homme Dr Souhil LEBDAI
2 Objec&fs Poser le diagnos&c d HBP devant des SBAU Traiter et suivre des SBAU liés à l HBP Iden&fier les situa&ons requérant un avis spécialisé
3 Méthodologie Comité scien&fique de rédac&on: CTMH de l AFU Enseignants de médecine général Groupe de relecture indépendant: Urologues Médecins généralistes
4 Défini&on complexe? HBP histologique: Hyperplasie stromale (fibromusculaire) et épithéliale (glandulaire) de la zone de transi&on et periurétrale de la prostate HBP clinique: Obstruc&on sous vésicale Augmenta&on du volume de la prostate SBAU
5 Défini&on complexe? HBP compliquée: Infec&ons urinaires à répé&&on Réten&on aigue d urine Calcul intravésical Diver&cule vésical Insuffisance rénale obstruc&ve Hydronephrose Incon&nence par regorgement Hématurie récidivante
6 La vraie vie: situa&ons complexes Volume prosta&que augmenté sans SBAU ou OSV SBAU non liés à une HBP (tumeur de vessie, vessie neurologique ) OSV asymptoma&que OSV liée à d autres causes que l HBP (sténose de l urètre ) OSV et HBP opérée trop tardivement compliquée d une hyperac&vité vésicale persistante même après chirurgie
7 Sémiologie??? Symptômes irrita&fs? Symptômes obstruc&fs? Symptômes de la phase mic2onnelle Faiblesse du jet Jet haché Jet hésitant Mic&on par poussée Gou]es terminales Symptômes de la phase de remplissage Pollakiurie diurne Nycturie Urgenturie Incon&nence urinaire Symptômes de la phase post- mic2onnelle Sensa&on de vidange vésicale incomplète Gou]es retardataires
8 Bilan ini&al Interrogatoire: explorer les SBAU, IPSS, sexualité Clinique: toucher rectal+++ BU ECBU Op&onnels: PSA Echographie Catalogue mic&onnel Créa&ninémie
9 U&les néanmoins PSA: Dépistage individuel du CaP (50-75 ans) Traitements par 5ARI et chirurgie Echographie réno- vésico- prosta<que: Si symptômes sévères ou aggrava&on Volume prostate, lobe médian Diagnos&cs différen&els: tumeur de vessie Complica&ons: Anomalie du parenchyme rénal Hydronephrose Résidu post- mic&onnel Diver&cule vésical Calcul vésical Ne pas répéter cet examen si absence d évolu&on clinique
10 Prise en charge Surveillance, conseils hygiéno- diété&ques Traitements médicamenteux Traitements chirurgicaux
11 Surveillance sans traitement Si SBAU en rapport avec une HBP non compliquée et responsables d une gêne peu importante Le risque de complica&on est faible si HBP bien suivie Explica&ons claires sur l é&ologie et le caractère bénin (pas de lien avec le cancer) permet une améliora&on (niv 1) Efficacité transitoire Conseils hygiéno- diété&ques (impact modére ) ne modifient pas l histoire naturelle de la maladie
12 Traitement médical Alpha- bloquants Inhibiteurs de la 5 alpha réductase Associa7on AB + 5ARI Extraits de plantes An7cholinergiques Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5
13 Alpha- bloquants Bloque les récepteurs alpha- adrénergiques Relâchement des fibres musculaires lisses Ouverture du col vésical Ne modifie pas le volume prosta&que
14 Alpha- bloquants (niv de preuve 1) Efficaces sur les SBAU de la phase mic&onnelle et de la phase de remplissage Ac&on est rapide et stable sur plusieurs années En 1 ère inten&on aux pa&ents ayant des SBAU gênants Ø Sevrage de SAD (de 48h à 3 semaines) Ø Ne diminue pas le risque de récidive de globe
15 Alpha- bloquants Effets indésirables: Hypotension orthosta&que Ejacula&on rétrograde Malaise, nausées, ver&ges, cons&pa&ons, céphalées, troubles de l accommoda&on HTO, a]en&on sujet âgé Alfuzosine, tamsulosine (xatral, omix, josir, omexel ) Meilleure sélec&vité mais troubles de l éjacula&on: silodosine (silodyx, urorec)
16 Inhibiteurs de la 5 alpha réductase (niv de preuve 1) Finastéride, dutastéride Ac&on hormonale Ø blocage de la 5 alpha- réductase, (testostérone dihydrotestostérone) Efficacité si le volume prosta&que est > 40 ml Diminu&on du volume prosta&que de 20-30% en 6 mois+++ Diminu&on du taux de PSA total de 50% SBAU gênants en rapport avec une HBP (> 40 cc) et en 2 nde inten&on Ø Prévient la survenue de réten&on d aigue d urine
17 Inhibiteurs de la 5 alpha réductase (niv de preuve 1) Prescrip&on: Durée > 1an Améliora&on clinique qu après 6-9 mois Informa7on du pa7ent+++ Précau&ons: Facteur correc&f x2 pour le PSA: a]en&on si augmenta&on de PSA!!! Préven&on des CaP après plusieurs années mais sélec&on des hauts risques??? Non élucidé Surveillance annuelle du PSA+++
18 Inhibiteurs de la 5 alpha réductase Effets indésirables Diminu&on de la libido Troubles de l érec&on Diminu&on de l éjaculat Gynécomas&e Augmenta&on des enzymes hépa&ques
19 Associa&on AB + 5ARI Plus efficace que chacune des monothérapies Mais cumul des EI Prise séparée? en traitement combiné? prix Forme combinée après 6 mois de séparés SBAU en rapport avec une HBP et ayant une prostate >40 cc Traitement prolongé pour obtenir une efficacité : >1an +++
20 Étude CombAT (Eur Urol 2011)
21 Extraits de plantes Serenoa repens et pygeum africanum En monothérapie aux pa&ents présentant des SBAU gênants liés à une HBP Effets modestes mais significa&fs Pas d EI Pas de bénéfice en associa<on
22 An7cholinergiques SBAU de la phase de remplissage persistants En associa<on avec un AB ou après chirurgie Après avis spécialisé A]en&on au RPM et au risque accru de RAU+++ A]en&on aux diagnos<cs différen<els (tumeurs de vessie ) Effets indésirables: sécheresse buccale, cons&pa&on
23 Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (niv de preuve 1) Tadalafil 5mg /j Dysfonc&on érec&le + SBAU avec HBP Efficace contre placébo +++ AMM mais non remboursé
24 Traitements chirurgicaux Indica<ons: Traitement médical inefficace ou mal tolére Complica&ons Réten&on aigüe d urines IRA compliquant la RAU Réten&on chronique d urines, avec vessie de lu]e voire vessie claquée Lithiase vésicale Prosta&te aigüe suite à une réten&on chronique d urine IRC par urétérohydronéphrose Hématurie macroscopique Effets indésirables: éjacula&ons rétrogrades, brulures mic&onnelles, risque hémorragique, sténose de l urètre, infec&ons urinaires, risque de réinterven&on
25 Les classiques: Traitements chirurgicaux Incision du col (<30cc) RTUP (30-90cc) Adénomectomie voie haute (>100cc) Les LASERs: Photovaporisa<on Green Light Enucléa&on HolEP Ø (30cc- no limit)
26 GreenLight Photovaporisa&on laser de prostate Pas de limite de volume Pas de TURP sd, î complica&ons Ambulatoire An&coagulants Pa&ents fragiles Pas d histologie Brulures mic&onnelles 1-2mois
27 Take home message Pathologie bénigne mais très fréquente Risques: impact sur la qualité de vie, complica&ons Diagnos&c et traitement ini&al en médecine de ville Savoir iden&fier les tableaux sévères et les complica&ons Se méfier des diagnos&cs différen&els
28 Urinae quasi catulus
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