DOSSIER MEDICAL ARBITRE SECRET MEDICAL

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1 DOSSIER MEDICAL ARBITRE SECRET MEDICAL Saison : Nom : Prénom : Date de naissance : Profession : Adresse : Téléphone(s) : Courriel : N licence dernière saison : Niveau demandé : Avis de la Commission Médicale : avorable Défavorable Vu le dossier de l'arbitre cité ci dessus et les conclusions de l'examen du docteur La Commission Médicale transmet le dossier au secrétariat pour délivrance de la licence arbitre. La Commission Médicale décide que le dossier ne peut être validé pour raison : Administrative (motif ci dessous) : Médicale (motif envoyé par courrier explicatif à l'arbitre) Date : Signature et cachet :

2 QUESTIONNAIRE PREALABLE A LA VISITE MEDICALE A REMPLIR ET SIGNER PAR LE SPORTIF Nom : Prénom : Date de naissance : Ave vous dé à un dossier médical dans une autre structure Si oui laquelle Ave vous dé à été opéré (précise ) Ave vous dé à été hospitalisé pour un traumatisme cr nien pilepsie perte de connaissance Ave vous des troubles de la vue Si oui porte vous des corrections : ) Lentilles ) Lunettes Ave vous eu des troubles de l'audition Ave vous eu des troubles de l'équilibre Ave vous eu connaissance dans votre famille des évènements suivants : Accident ou malaide cardiaque ou vasculaire survenu avant l' ge de ans Mort subite survenue avant ans (y compris mort subite du nourisson) Ave vous dé à ressenti pendant un effort les sympt mes suivants : Malaise ou perte de connaissance Douleur thoracique Palpitations (c ur irrégulier) atigue ou essouflemment inhabituel Présente vous : ne maladie cardiaque ne hypertension artérielle n diabète n taux de cholestérol élevé Ave vous suivi un traitement ces deux dernières années ne infection sérieuse dans le mois précédent Ave vous dé à eu : n électrocardiogramme n echocardiogramme ne épreuve d'effort Ave vous dé à eu : Des troubles de la coagulation A quand remonte votre dernier bilan sanguin (le oindre si possible) ume vous Si oui combien par our Depuis combien de temps Ave vous des allergies respiratoires (rhume des foins asthme) Ave vous des allergies cutanées Ave vous des allergies à des médicaments Si oui lesquels

3 Prene vous des traitements pour l'allergie Si oui lesquels Prene vous des traitements pour l'asthme Si oui lesquels Ave vous des maladies L répétitives : angines sinusites otites Vos dents sont elles en bon état Ave vous dé à eu des problèmes vertébraux Ave vous une anomalie radiologique Ave vous dé à eu : (précise le siège et quand) ne luxation articulaire ne ou des fractures ne rupture tendineuse Des tendinites chroniques Des lésions musculaires Des entorses graves Prene vous des médicaments actuellement Ave vous pris par le passé des médicaments régulièrement non cités prédécemment Ave vous une maladie non citée ci dessus Ave vous eu les vaccinations suivantes : Tétanos Polio épatite Autre précise Si vous ave un carnet international de vaccination merci de l'apporter RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES CONCERNANT LES FEMMES A quel ge ave vous été réglée Ave vous un cycle régulier Ave vous des périodes d'aménorrhée Combien de grossesses ave vous eu Prene vous un traitement hormonal Prene vous une contraception orale Consomme vous régulièrement des produits laitiers Suive vous un régime alimentaire Ave vous dé à eu des fractures de fatigue Dans votre famille y a t'il des cas d'ostéoporose Ave vous une infection endocrinienne Si oui laquelle Combien effectue vous d'heures d'entra nement par semaine e soussigné (parent ou tuteur pour les mineurs) déclare être candidat à la qualification d'arbitre. e soussigné (parent ou tuteur pour les mineurs) certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements ci dessus. 'atteste avoir re u et pris connaissance des règles d'or édictées par le club des Cardiologues du Sport. Date : Signature : Nom :

4 EXAMEN MEDICAL Carnet de santé présenté : Antécédents : Maladies : Traitements : Traumatismes : Périodes d'arrêt : Examen morphostatique : Taille (m) : Poids ( g) : MC (P T ) : Normal Surpoids bésité modérée bésité sévère bésité morbide à à à à Acuité visuelle : il gauche il droit Sans correction Avec correction Mode de correction éventuel *Lunettes, lentilles. tat dentaire et L : ilan psychologique : Appareil locomoteur et rachidien : achis : Signes fonctionnels Cyphose : Scoliose : Lordose : DDS : Lasègue : n pro cubitus distance talon fesse : tat musculaire membres supérieurs : tat musculaire membres inférieurs : Musculaire : tat tandineux : Signes fonctionnels ostéo articulaires : Appareil respiratoire : Signes fonctionnels : Auscultation : Asthme : Appareil cardiovasculaire : Signes fonctionnels : Auscultation : Souffle cardiaque (position couchée et debout) : Palpation des fémorales : Pression artérielle bras gauche : Pression artérielle bras droit : acteur de risque hors ge : TA : Diabète : Tabac : yperlipidémie : bésité : Antécédents familiaux d'évènements cardio vasculaire précoce ( ans che l'homme ans che la femme) : ÉLECTROCARDIOGRAMME (ECG) : oindre le tracé et son interpretation ET/OU UN COMPTE RENDU DE BILAN CARDIOLOGIQUE EFFECTUÉ CHEZ UN CARDIOLOGUE OU DANS UN PLATEAU TECHNIQUE DE MEDECINE DU SPORT.

5 CONCLUSION e soussigné(e) Dr certifie avoir examiné Mme ou Mr arbitre de as et all et constaté qu'il (elle) ne présente pas de contre indication médicale à la pratique de l'arbitrage. Date de l'examen : Signature et cachet :

6 Recommandations édictées par le Club des Cardiologues du Sport : 1/ Je respecte toujours un échauffement et une récupération de 10 minutes lors de mes activités sportives. 2/ Je bois 3 à 4 gorgées d eau toutes les 30 minutes d exercice à l entraînement comme en compétition. 3/ J évite les activités intenses par des températures extérieures inférieures à -5 C ou supérieures à 30 C. 4/ Je ne fume jamais 1 heure avant ni 2 heures après une pratique sportive. 5/ Je ne consomme pas de drogue ou de substances dopantes et ne prends pas de médicaments sans avis médical. 6/ Je ne fais pas de sport intense si j ai de la fièvre, ni dans les 8 jours qui suivent un épisode grippal (fièvre + courbatures). 7/ Je pratique un bilan médical avant de reprendre une activité sportive intense si j ai plus de 35 ans pour les hommes et 45 ans pour les femmes. 8/ Je signale à mon médecin toute douleur dans la poitrine ou essoufflement anormal survenant à l effort. 9/ Je signale à mon médecin toute palpitation cardiaque survenant à l effort ou juste après l effort. 10/ Je signale à mon médecin tout malaise survenant à l effort ou juste après l effort.