Traitements du syndrome dysexécutif

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Marie-Jeanne Fontaine
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1 Traitements du syndrome dysexécutif Philippe Azouvi Service de MPR, Hôpital Raymond Poincaré, Garches Université de Versailles-Saint-Quentin

2 Plan Stratégies de restauration Résolution de problèmes Aspects exécutifs de l attention et de la mémoire de travail Compensation, régulation comportementale Aides externes Pharmacothérapie

3 Stratégies de restauration (1) Résolution de problèmes, planification, organisation

4 Approches restauratives: premiers travaux Luria, 1963; Luria & Tsvetkova, 1967; Derouesné, Seron & Lhermitte, 1975 Guidance externe pour remplacer l absence de schémas auto-générés Pré-organisation et segmentation de l activité Estompage progressif de la régulation externe Médiation verbale: rôle du «langage interne» pour la formulation d un plan de solution à un problème la régulation du comportement pendant l exécution Généralisation?

activité Estompage progressif de la régulation externe Médiation verbale: rôle du «langage interne» pour la

5 Problem Solving Training (PST) (von Cramon, Matthes-von Cramon & Mai, 1991; von Cramon & Matthes-von Cramon, 1992; 1995) Décomposer un problème complexe en sous-étapes simples Entraînement spécifique des différentes étapes Identification et analyse du problème Distinguer les informations pertinentes et non pertinentes Reconnaître et combiner les relations entre les informations Génération d hypothèses Utiliser différentes stratégies pour proposer des solutions Monitoring et évaluation des solutions Aide du thérapeute: Indiçage saturé Indices visuels (dessins, schémas...) ou auditifs (questions, informations, suggestions ) D abord généraux puis de plus en plus spécifiques si nécessaire

combiner les relations entre les informations Génération d hypothèses Utiliser différentes stratégies pour proposer des solutions Monitoring et évaluation des solutions Aide

6 Von Cramon et al. (1991) Comparaison de deux groupes PST (n=20) Memory training (MT, n=17) Amélioration supérieure du groupe PST Tâches de résolution de problème (Tour de Hanoi) Tests de raisonnement et de catégorisation Questionnaire de comportement en vie quotidienne

7 Études de cas ayant utilisé ce type de stratégie Von Cramon & Matthes-von Cramon (1995) «retour au travail avec un syndrome dysexécutif chronique?» Jeune médecin, TC sévère Rééducation intégrée sur l activité professionnelle Travail de la médiation verbale Après 30 semaines de rééducation Taux de diagnostic correct proche de 100% Nouveaux schémas de base acquis, appliqués systématiquement Limites: pas de transfert sur des problèmes différents Aubin et al. (1999) Techniques d indiçage (Fasotti et al., 1994) Tâches écologiques Amélioration dans la vie quotidienne

» Jeune médecin, TC sévère Rééducation intégrée sur l activité professionnelle Travail de la médiation verbale Après 30 semaines de

8 Goal Management Training (GMT) Robertson, 1996; Levine et al., 2000 Modèle du «goal neglect» (Duncan, 1986) Absence de prise en compte de certains objectifs et sous-objectifs pendant la réalisation de tâches complexes «oubli» du but recherché, menant à des comportements non adaptés par rapport à l objectif initial Surtout en cas de compétition entre buts

objectifs et sous-objectifs pendant la réalisation de tâches complexes «oubli» du but

9 Etape 1 Etape 2 STOP! DEFINIR Que suis-je en train de faire? l objectif principal Etape 3 Etape 4 LISTER Apprendre (Est-ce que je connais les étapes?) Non A B. C. Oui Je le fais! les étapes (sous-objectifs) les étapes Etape 5 Oui Vérifier Non Suis-je en train de faire ce qui était prévu? Levine et al. (2000), JINS, 6,

10 Goal Management Training (GMT) Levine et al., JINS (2000), 6, Étude 1: deux groupes randomisés de 15 patients TC GMT vs. motor skill training (MST) Une session unique (environ 1h) Tâches papier-crayon «écologiques» Lectures d épreuves en détectant diverses cibles Classement de personnes selon différents critères d age et de sexe Organisation d une salle de réunion comprenant des personnes appartenant à 5 entreprises différentes

motor skill training (MST) Une session unique (environ 1h) Tâches papier-crayon «écologiques» Lectures d

11 Goal Management Training (GMT) Levine et al., JINS (2000), 6, Étude 2: étude de cas 5 mois après une méningoencéphalite Application à une situation de cuisine Deux sessions d entraînement tâche-spécifique Mettre le four à température Rassembler les ingrédients Préparer les ingrédients Réaliser les étapes une par une Instructions de cuisson nombre de problèmes par session pré Post 1 m 3 m 6 m

situation de cuisine Deux sessions d entraînement tâche-spécifique Mettre le four à température Rassembler

12 Rééducation de la mémoire de travail

13 Rééducation de l administrateur central de la mémoire de travail Cicerone, Brain Injury, 2002,16, patients traumatisés crâniens légers Groupe rééduqué vs groupe contrôle Rééducation Tâches de n-back, 3 niveau de complexité 1h/semaine, 11 à 27 semaines Résultats Pas d effet sur la vitesse de traitement (TMT) Amélioration des tests d attention et de mémoire de travail Plus marquée que dans le groupe contrôle Diminution des plaintes en vie quotidienne

1h/semaine, 11 à 27 semaines Résultats Pas d effet sur la vitesse de traitement (TMT) Amélioration des tests d

14 Rééducation de l administrateur central (Duval, Coyette & Seron, Neuropsychol Rehabil 2008) Etude de cas (tumeur temporale gauche) Rééducation cognitive Charge de traitement Mise à jour Double-tâche Rééducation écologique Analyse de scénarios Simulation de vie quotidienne Effets significatifs Sur les tests En vie quotidienne Spécificité des effets?

Mise à jour Double-tâche Rééducation écologique Analyse de scénarios Simulation de vie

15 Rééducation cognitive hiérarchisée des composantes de la mémoire de travail (Vallat et al., 2005; 2007; Vallat-Azouvi et al., soumis) Deux patients TC sévères Difficultés de retour au travail 30 et 36 mois après l AVP Réentraînement spécifique de l administrateur central et des systèmes esclaves Deux séances par semaine Pendant 8 (P1) or 6 (P2) mois P1 P sec 10 sec 20 sec 5 sec 10 sec 20 sec Brown-Peterson avec calcul mental

, soumis) Deux patients TC sévères Difficultés de retour au travail 30 et 36 mois après l AVP Réentraînement

16 Rééducation cognitive hiérarchisée des composantes de la mémoire de travail (Vallat et al., 2005; 2007; Vallat-Azouvi et al., soumis) 80 Généralisation dans P1 P2 control la vie quotidienne 0 baseline 1 baseline2 posttherapy follow-up Questionnaire des plaines de MdT (Vallat et al., 2005) baseline 1 baseline 2 post-therapy follow-up P1 P2 Echelle d évaluation du comportement attentionnel (Ponsford & Kinsella, 1991)

, soumis) 80 Généralisation dans 60 40 20 P1 P2 control la vie quotidienne 0 baseline 1 baseline2 posttherapy

17 Aides externes Aménagement de l environnement, aides humaines

18 Goal Management Training: rôle de facteurs exogènes (Manly et al., Neuropsychologia, 2002) Effet de signaux d alerte survenant de façon périodique et aléatoire durant la réalisation d une tâche Les signaux doivent rappeler au sujet l objectif principal de la tâche 10 patients TC (surtout sévères) en phase chronique vs. 10 contrôles

et aléatoire durant la réalisation d une tâche Les signaux doivent rappeler au

19 Tâche de l hotel (Manly, Robertson et al adaptation du test des 6 éléments Correction de prospectus Tri de badges de conférenciers Recherche de numéros de téléphone Ouverture et fermeture de portes de garage à certains moments spécifiques Tri d une collecte de charité Classement de factures de clients

numéros de téléphone Ouverture et fermeture de portes de garage à certains

20 .

21 Effet d alertes auditives périodiques sur la réalisation d une tâche complexe proche du test des 6 éléments Manly et al. (2002) Neuropsychologia 40,

22 Compensation, régulation comportementale

23 Time pressure management (Fasotti, 1999; Fasotti et al., 2000) Compenser le ralentissement cognitif Dans des tâches comportant une contrainte temporelle, la prise de décision peut être déplacée à des niveaux ou ces contraintes sont moins présentes Prise de décision avant l exécution ou pendant des moments offrant plus de marge de manœuvre Application identifier la contrainte de temps prévenir la contrainte préparer des programmes permettant de gérer la contrainte le cas échéant surveiller le déroulement du programme Généralisation?

24 Régulation comportementale, anosognosie Alderman et al. (1995): étude de cas Principe: auto-régulation pour remplacer un schéma comportemental par un autre plus adapté Travail de la prise de conscience Renforcement positif ou surtout négatif (time-out, response cost) Medd & Tate (2000) étude de groupe (n=16) Gestion de la colère Feed-back et auto-instruction Amélioration significative Sans amélioration de l anosognosie Onsworth et al. (2000) étude de groupe (n=21) Travail spécifique de la prise de conscience Résultats bénéfiques

25 L approche holistique Ben Yishay, Prigatano: «milieu thérapeutique» Développement de la conscience de soi et de l acceptation de soi Groupe de discussion entre patients et thérapeutes: renforcement social (valorisation par le groupe de la conscience de soi) Modelage (observation des progrès des autres)

26 Approche holistique Efficacité difficile à évaluer objectivement Intérêt de prendre en compte la globalité du patient Développement de l acceptation, de l estime de soi Prise en compte de l environnement social et familial

27 Prise en charge à distance de l accident, après la sortie du centre de rééducation: une étude randomisée (Powell et al., 2002) groupe traité groupe contrôle * * * * 0 Index de Barthel BICRO-39: score total soins personnels mobilitˇ capacitˇ d'organisation psychoaffectif vie sociale travail N=110. Durée du traitement: 2 séances /sem durant 27,3 (et: 19,1) semaines

28 Traitements pharmacologiques Aucune AMM dans cette indication Absence de evidence-based guidelines (Warden et al., J Neurotrauma, 2006, 10, )

29 Étude randomisée en double aveugle contre placebo en cross-over Dose unique (2.5 mg) de Bromocriptine, 24 TC sévères

30 Effet de la bromocriptine sur la motivation Powell et al., JNNP 1996,60, cognition Humeur N=11 (TC ou HAS), délai: 2 mois-5 ans

31 Effet du Methylphenidate (Ritaline) Kim & Kim (Clin Rehabil 2006;20, 24-30) Étude randomisée en double aveugle vs. placebo d une dose unique (n=18 TC chroniques) Amélioration significative Mémoire de travail Attention visuo-spatiale

32 Effet du Methylphenidate (Ritaline) Whyte et al.: 2 études (Am J Phys Med Rehabil, 1997;2004) Randomisation, double aveugle vs. placebo, cross-over n=19 et 34 Amélioration significative Vitesse de traitement 2 échelles de vie quotidienne Comportement attentionnel dans une tâche écologique Effect-size: petit à moyen Pas d effet sur Distractibilité Attention soutenue Attention divisée Vitesse motrice

33 Conclusion Des techniques de réentraînement spécifiques semblent efficaces Mais insuffisance d études contrôlées Les limites troubles du comportement Motivation, participation Prendre en compte la globalité du patient Rééducation «holistique» (Ben Yishay) Médicaments: à évaluer Mécanismes cérébraux à l origine de l amélioration?

34 Merci!

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