ANNEXE 9. spécialisé de Seine-et-Marne. Votre identité. Nom et coordonnées du responsable légal ou de la personne référente : Curateur Tuteur Autres

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1 ANNEXE 9 De spécialisé de Seine-et-Marne. de transport Afin de faciliter le traitement de votre demande, nous vous demandons de bien vouloir renseigner lisiblement es vous concernant * Mme M Nom : Date de naissance : Adresse du domicile : Prénom : Votre identité Ascenseur : Oui Non Téléphone domicile : Téléphone portable : Téléphone bureau : Nom et coordonnées du responsable légal ou de la personne référente : Curateur Tuteur Autres Téléphone domicile : Téléphone portable : Téléphone bureau : Motifs de déplacements habituels (plusieurs choix possibles) : Travail Loisir Centre accueil de jour / Foyer de vie 1

2 Reconnaissance du handicap : Vous êtes résident de Seine-et-Marne de GIR 1 à 4 Handicap sensoriel auditif Handicap sensoriel visuel Déficience intellectuelle Handicap moteur Autre type de handicap : Votre situation En cas de déficience moteur, utilisez-vous? Un fauteuil roulant manuel un fauteuil roulant électrique Si possible, précisez les dimensions : Un déambulateur Une ou des cannes Vous est-? Oui Non Nous attirons votre attention sur le fait que, pour être transporté, votre fauteuil roulant doit être en être arrimé en toute sécurité dans tous les véhicules. Les conducteurs ne sont pas habilités à faire du portage. Pam 77 ne pourra pas assurer votre transport si votre domicile ou votre lieu de destination est inaccessible. 2

3 Accompagnateur obligatoire et accompagnant ligatoire besoin pour son déplacement en raison de son handicap ou de son âge (moins de 11 ans). Il doit Il voyage gratuitement si : déplacement. transporté. nfants de moins de 11 ans ne bénéficie pas de la Un seul accompagnateur obligatoire est accepté La société FlexCité77 peut refuser la prise en charge si déplacement, sans que sa présence ne soit nécessaire à ce même usager. La tarification Pour les personnes déficientes intellectuelles, y a-t-il toujours une tierce personne à votre domicile pour vous amener et /ou vous reprendre au véhicule? Oui Nom : Prénom : Lien de parenté : N de téléphone : Dans ce cas la présence de cette personne est obligatoire à la prise en charge, et à la dépose. Son Non Dans ce cas, vous nous autorisez à vous laisser seul(e) à la dépose. Voyagez-vous avec un chien accompagnateur? Oui Non Par ailleurs, utilisez-vous les transports en commun «classiques»? Oui Non Si oui Lignes accessibles Lignes ordinaires 3

4 Mme M Nom : Prénom : Lien avec la personne (père, mère, tuteur, autre) Adresse du domicile : Code postal : Personne N 1 Ville Téléphone domicile : Téléphone portable : Téléphone bureau : Mme M Nom : Prénom : Lien avec la personne (père, mère, tuteur, autre) Adresse du domicile : Code postal : Personne N 2 Ville Téléphone domicile : Téléphone portable : Téléphone bureau : Les coordonnée être à jour en permanence. 4

5 Modalités de règlement du service Nous vous proposons de régler vos voyages en créditant votre Compte Mobilité à tout moment : Par prélèvement bancaire automatique (dans ce cas, merci de compléter la demande carte bancaire. Directement à bord des véhicules en espèces ou par chèque. La r obligatoire. Adresse de facturation : Adresse du domicile Adresse du responsable légal ) Mme M Nom : Adresse du domicile : Code postal : Prénom : Ville Liste des pièces justificatives à fournir Obligatoirement Si vous êtes Justificatif obligatoire à fournir : par la préfecture. Copie de la carte recto verso Bénéficiaire GIR 1 à 4 rte de stationnement pour personnes handicapées délivrée par la préfecture ou par le ministère de la Défense. Copie de la notification Copie de la carte recto verso 5

6 Vos lieux de prise en charge et de destination si différent du domicile Adresse : Ascenseur : Oui Non A quel endroit attendez-vous le conducteur? Adresse : Dans le hall Sur trottoir Autre Lieux de destination N 1 Ascenseur : Oui Non A quel endroit attendez-vous le conducteur: ntrée de Dans le hall Sur trottoir Autre Lieux de destination N 2 Adresse : Ascenseur : Oui Non A quel endroit attendez-vous le conducteur? Dans le hall Sur trottoir Autre 6

7 Fait à : le Signature du demandeur ou du représentant légal Merci : FlexCité77 195, rue de Lavoisier ZAE Bel Air CESSON Service clientèle Ou bien par télécopie au FlexCité77 clients. estiné à traiter les informations concernant ses les transports à la demande que nous assurons dans le cadre de service public avec le Département de Seine-et-Marne. Les destinataires des données sont les responsables de la société Flexcité77 (le personnel de direction, le superviseur commercial, le superviseur et les régulateurs) et le Département de Seine-et-Marne. Conformément à la loi «Informatique et Libertés obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au service clientèle de FlexCité77. 7

8 Mme M Nom Demande de transports réguliers Prénom : Motif du déplacement Travail Loisir Centre accueil de jour / Foyer de vie A compter du : : Attention! P toute réponse du service planning Lundi Heure de départ souhaitée souhaitée Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche Les courses réalisées sont décomposées en trois catégories : - Courses prioritaires (Travail) : Les déplacements doivent être satisfaits dans une fourchette de demandée (prise en charge ou dépose). - Courses non prioritaires (Centre accueil de jour / Foyer de vie) : Les déplacements doivent être satisfaits dans une fourchette de plus o (prise en charge ou dépose). - Courses non prioritaires (Loisir / Santé) : Les déplacements doivent être satisfaits dans une fourchette de plus ou moins 6 dépose). 8

9 Adresse : Lieu de prise en charge - si différent du domicile Ascenseur : Oui Non A quel endroit attendez-vous le conducteur? Adresse : Dans le hall Sur trottoir Autre Lieux de destination N 1 Ascenseur : Oui Non A quel endroit attendez-vous le conducteur? Dans le hall Sur trottoir Autre Adresse : Lieux de destination N 2 Ascenseur : Oui Non A quel endroit attendez-vous le conducteur? Dans le hall Sur trottoir Autre r le nom du médecin ou tout autre renseignement utile 9

10 Récapitulatif des pièces à fournir merci de nous fournir les pièces suivantes : Dossier complet joint. Photocopie recto et v. Ou photocopie recto et verso de la notification APA. Ou photocopie recto et verso carte de stationnement délivrée par la Préfecture de Seine-et- Marne ou du Ministère de la Défense. Justificatif de domicile (Facture EDF, gaz, téléphone) ou attestation du centre hébergement en Seine-et-Marne. C -et-marne, Photocopie recto et v ou du livret de famille. Certificat médical mentionnant le b accompagnement pour bénéficier de la gratuité Date et signature (page 6) jointe au doss.. Page 7 à compléter en précisant les jours et les horaires (si vous souhaitez des transports réguliers). RIB (si vous avez rempli la page prélèvement automatique).. Nous vous remercions de bien vouloir nous faire parvenir ce document ainsi que les pièces demandées, soit par mail ou : FlexCité77 195, rue de Lavoisier ZAE Bel Air CESSON Service clientèle Ou bien par télécopie au contact@pam77.info Tél :