Evidence Based Medicine Aide ou négation du jugement clinique?

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1 Evidence Based Medicine Aide ou négation du jugement clinique? Elie Azria Maternité, Hôpital Paris Saint Joseph Faculté de médecine, Université Paris 5 Descartes DHU Risque et Grossesse - INSERM U1153 EPOPé Epidémiologie périnatale

2 Qu est ce que l EBM? Initialement Une méthode pédagogique Une façon de pratiquer la médecine Par extension La pratique d une médecine procédurale Protocoles, Recommandations Evidence Based

3 Un rapport à la connaissance qui change Rythme soutenu de révision des connaissances Savoir acquis Savoir évolutif Bases de données gigantesques Qualité scientifique des Travaux hétérogène Méthodes complexes >23 millions de références Comment s orienter dans cette connaissance pour adapter sa pratique?

4 Principes de l EBM «Une façon rigoureuse, consciencieuse et judicieuse d utiliser les preuves les plus récentes et de plus haut niveau pour les décisions concernant le soin d un individu». Approche éducative Problématiser une situation Clinique Recherche bibliographique Lecture critique Autonomisation des soignants Réactualisation permanente du savoir Rétrocontrôle + Exigences éditoriales Qualité de la démarche Outils de recherche Bases de données Moteurs de recherche Synthèses et Revues systématiques (Cochrane DataBase) Approche évaluative Elaboration d une méta-méthodologie hiérarchisant la connaissance Echelle de Niveaux de preuve Grade des recommandations Références Médicales Opposables Recommandations Pratique Clinique Standards Options Recommandations Conférences de consensus Guides de bonnes pratiques

5 Connaissance scientifique vs jugement clinique Rationalité Objectivité Expérience Subjectivité Quelle liberté face à la vérité scientifique? Pertinence de la question? Rapport entre connaissance scientifique et incertitude

6 Incertitude médicale et connaissance Connaissance médicale : de sa production à son application en pratique clinique Modalités de production Modalités d utilisation Modalités de diffusion Raisonnement Indépendance et objectivité Validité interne Modalités d application Validité externe Ce qui reste en dehors du champ d investigation

7 Raisonnement scientifique Raisonnement déductif Loi Certitude Fait Cas particuliers Raisonnement inductif Probabilité Règle générale Modélisation de l incertitude

8 Incertitude médicale et connaissance Connaissance médicale : de sa production à son application en pratique clinique Modalités de production Modalités d utilisation Modalités de diffusion Raisonnement Indépendance et objectivité Validité interne Modalités d application Validité externe Ce qui reste en dehors du champ d investigation

9 Incertitude médicale et connaissance Connaissance médicale : de sa production à son application en pratique clinique Modalités de production Modalités d utilisation Modalités de diffusion Raisonnement Indépendance et objectivité Validité interne Modalités d application Validité externe Ce qui reste en dehors du champ d investigation

10 Indépendance et objectivité Enracinement social de la recherche clinique? Le style de pensée ou l assujettissement historico-social «l acte cognitif est l activité humaine la plus conditionnée qui soit par le sociale, et la connaissance est tout simplement une création sociale» Pensée Mythico-éthique Pensée thérapeutique Pensée étiologique

11 Conflit d intérêts commerciaux?

12 Conflit d intérêts non commercial Connaissance contre reconnaissance Statut Pouvoir Salaire Financement recherche Notoriété Prestige Désintéressement Norme de l activité scientifique? L intérêt : ressort (caché) de l activité scientifique?

13 Fraude et compromission scientifique Ampleur du phénomène? Ou

14 Self reported fabrication or falsification Non self reported fabrication or falsification

15 Incertitude médicale et connaissance Connaissance médicale : de sa production à son application en pratique clinique Modalités de production Modalités d utilisation Modalités de diffusion Raisonnement Indépendance et objectivité Validité interne Modalités d application Validité externe Ce qui reste en dehors du champ d investigation

16 L idéologie de l évaluation La publimétrie et ses dommages collatéraux

17 Politiques éditoriales Recherche de la citation Scoop Vérifications insuffisantes Peer review Difficulté à identifier les fraudes

18 Incertitude médicale et connaissance Connaissance médicale : de sa production à son application en pratique clinique Modalités de production Modalités d utilisation Modalités de diffusion Raisonnement Indépendance et objectivité Validité interne Modalités d application Validité externe Ce qui reste en dehors du champ d investigation

19 Le problème de validité externe Valorisation de la validité interne Favorise la méthode d évaluation par rapport à l applicabilité La pureté méthodologique éloigne nécessairement de la vraie vie

20 Incertitude médicale et connaissance Connaissance médicale : de sa production à son application en pratique clinique Modalités de production Modalités d utilisation Modalités de diffusion Raisonnement Indépendance et objectivité Validité interne Modalités d application Validité externe Ce qui reste en dehors du champ d investigation

21 Principes de l EBM

22 Critique classique de l EBM Suprématie des données de la recherche

23 Un déséquilibre qui vire au paradoxe Approche éducative Autonomie critique du clinicien face aux connaissances mobilisables << Approche évaluative Production de référentiels interprétés comme des normes contraignantes Abdication face à la volonté initiale qui était de faire du clinicien un être éveillé, critique et autonome / à la connaissance

24 Renoncement «Quand j ai commencé, je pensais que nous allions amener les praticiens à s approprier l EBM, qu ils allaient en comprendre la méthodologie, qu ils allaient devenir des critiques de la littérature médicale et appliquer ses résultats à leur pratique. Aujourd hui je ne pense plus cela, mais au contraire qu il n y aura qu une minorité de praticiens capable de cela et que les autres ne feront que suivre les recommandations ( )» Gordon Guyatt in Daly J. Evidence-Based Medicine and the Search for a Science of Clinical Care, p 90-91

25 Conséquence de ce renoncement Instrumentalisation de l EBM «originelle» pour favoriser un mouvement de standardisation des pratiques autour de procédures Médecine procédurale

26 Recherche de l adhésion des professionnels Etat de dépendance vis à vis de la connaissance Interprétation douteuse de la notion de preuve Marginalisation de l incertitude Risque Modélisation de l incertitude p [x,y] Preuve Négation de l incertitude Conception de la preuve évacuant l incertitude intrinsèque à la connaissance

27 Recherche de l adhésion des professionnels Etat de dépendance vis à vis de la connaissance Interprétation douteuse de la notion de preuve Marginalisation de l incertitude Sentiment que la norme procédurale est également norme judiciaire «Nobody ever got fired for bying EBM»

28 Recherche de l adhésion des professionnels Etat de dépendance vis à vis de la connaissance Interprétation douteuse de la notion de preuve Marginalisation de l incertitude Sentiment que la norme procédurale est également norme judiciaire Outils d aide à la décision Incitation financière assurantielle Surveillance institutionnelle EPP Accréditation Cellules qualité

29 Mobiles de cette standardisation? Rationalisation sur une base présentée comme scientifique Contrôle des risques Contrôle des coûts Evidence Based Rationing Permet de dépolitiser le débat sur le rationnement des soins Exonère les dirigeants d arbitrages

30 Moyens d atteindre le niveau «hyper-sûr» La standardisation des pratiques Limiter la performance maximale Abandon de l autonomie Abandon de l artisanat stratégie d acteurs équivalents Retour sur protocole et assouplissement Simplification des procédures

31 Effet de la standardisation Une regrettable éviction de l homme Négation ou minimisation de l incertitude Assujettissement à des référentiels Automatisation de l acte de soin Praticien Réduit à un effecteur Perte du pouvoir et de la capacité décisionnelle Interchangeabilité Patient Réduit aux populations des études Expression limitée de son autonomie

32 Conclusion Savoir scientifique par nature conjectural Intégrer l incertitude au raisonnement clinique Pré requis à une pratique rationnelle qui accorde de la place aux circonstances singulières Pré requis à une pratique humaine Guider Pensée rationnelle Dicter Pensée procédurale