Plusieurs types. Traitement de la rétention aiguë et chronique. Traitement étiologique. Le traitement de la dyssynergie. Traitements pharmacologiques

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1 Plusieurs types Traitement de la rétention aiguë et chronique Pierre Denys Hôpital Raymond Poincaré Garches Traitement étiologique Traitement fonctionnel Pharmacologique Matériel Chirurgical Traitement étiologique Le traitement de la dyssynergie Dépends de la cause et après enquête étiologique Obstacle (maladie du col, adénome, sténose, compressions extrinsèques) Pathologie neurologique (compression médullaire ou radiculaire, polynévrites curables carentielles, tumeurs.) Iatrogènes chirurgicales et médicales Autres et en particulier associations uro et neuro Traitements pharmacologiques Traitement fonctionnel Agissant sur le sphincter pour diminuer la dyssynergie lisse ou striée Alphabloquants Antispastiques Toxine botulique Agissant sur la vessie pour restaurer la contraction Parasympathicomimétiques Les alphabloquants Différente drogues Effet reconnu pour l hbp Effet modéré chez les neurologiques seule étude controlée avec talmusozine Amarenco J Urol % de pression urétrale Volume uriné moyen sur le catalogue Diminution des symptomes sur IPSS Effet possible chez l enfant ou le jeune avec maladie du col Yang J Urol 2002 Donohe Jurol 2005 Mais effets secondaires en particulier sexuels (éjaculation rétrograde) et hypotension (Parkinson) 1

2 Les antispastiques Liorésal, dantrium Aucun effet validé sur cette pathologie Diminution des pressions urétrales pour certains auteurs Mais pas d effet clairement démontré Toxine botulique La neurotoxine bloque la neurotransmission en inhibant la libération d acétylcholine à la jonction neuromusculaire Action, localisée, prolongée, avec un faible passage systémique Botox TM (Allergan) Dysport TM (Ipsen Beaufour Biotech) Toxine botulique et DVS Objectifs du traitement par injection intrasphinctérienne - Diminuer les pressions sphinctériennes pendant la contraction du detrusor - Établir un équilibre mictionnel Toxine botulique et DVS DYKSTRA.1988 : 11 BM - 3 protocoles (dose, volume et voie d injection) 1 injection par semaine - Evaluation : clinique, urodynamique, radiologique et électrophysiologique - Résultats : 8/11 améliorés. 50J Diminution des résidus, des pressions sphinctériennes et HRA - Obtenir des mictions aisées, complètes DYKSTRA.1990 : 5 BM - efficacité toxine contre placebo TOXINE BOTULIQUE et DVS DISCUSSION Technique Périodicité des injections Voie d injection Efficacité : 80% et plus de 3 mois Dyssynergie vésico-col Coût 2 fois 50 U botox en 2 points car 2 hemisphincters anatomiques surveillance UD, Debitmetries résidus, catalogue mictionnel. Pas d échelles validées chez le neurologique 2

3 Les parasympathicomimétiques Dans l objectif d augmenter la contraction detrusorienne Type urécholine ou inhibiteur de la recapture Ne permets pas le retour à une contraction de vessie controlable Mais entraîne souvent un trouble de compliance Aucune validation de ce traitement Les sphinctérotomies Soit chirurgicales les plus anciennes Soit prothétiques Sphinctérotomie: Technique Chirurgicale Sphinctérotomie: Technique Chirurgicale Crochet électrique Respect du col vésical Incision profonde à 11 H du pôle supérieur du veru montanum jusqu au bulbe Incision du rebord aponévrotique Sonde vésicale à demeure : 4 jours Sphinctérotomie: RX Sphinctérotomie: Résultats Bons résultats Mais taux de réintervention élevé souvent 50% à 5 ans Morbidité élevée du geste Durée d hospitalisation Hématurie Effets sur l érection 3

4 Le principe des endoprothèses urétrales Wall stent (urolume, AMS): grillagée Memotherm (Bard): tricotée Ultraflex (Boston Scientifics): tricotée Position de la prothèse Les endoprothèses Position idéale probable Bord inférieur du veru montanum éjaculations possibles 1/3 moyen ou distal de l urèthre bulbaire Eviter Col vésical Réalisent une sphinctérotomie prothétique mais réversible testable en particulier sur les étuis de morbidité faible attention au déplacement associé aux alphabloquants 4

5 Résultats urodynamiques Cap.Max. (ml) Tb compliance P dét. Max (cmh2o) RPM (ml) PUC (cmh2o) Pré-op n= ± patient 65.7± ± ±40.9 Post-op n=33 292±157 0 patient 46.4± ± ±25.1 p <0.05 <0.005 < < L autosondage Chez les hyperactifs dyssynergiques Chez les acontractiles SI et auto SI Methodes recommendées pour le traitement de la vessie neurologique IC Danger des mictions réflexes Killorin SCI, recul moyen 3.7 ans Les mictions réflexes sont plus dangereuses Y compris les vessies inactivés par A.Ch aréflect avec ASI ht app Normal 38 18=32% mictions réflexes 34 0 spontanée complic ht app Killorin W. The value of urodynamics and bladder management in predicting upper urinary tract complications in male spinal cord injury patients. Paraplegia 1992;30: % de patients par méthode de vidange vésicale (316 patients suivis en moyenne 18.4 ans calculs rénaux calculs vésicaux sonde à demeure autosondage mictions réflexes KT sus pubien Objectifs pendant la phase de choc spinal Préserver l avenir urètre et vessie infections appareil génital assurer une bonne hydratation car fuite calcique majeure risque de lithiase vésicale élevée à cette période sous anticoagulants Weld K Effect of bladder management on urological complications in SCI patients. J Urol 2000;

6 La phase de choc spinal La sonde à demeure mais multiplie par 6 le risque de lithiase risque urétral ++++ urétrocèle infections urinaires 100% de colonisation à 3 semaines 35% de prostatites à 1 mois le sondage intermittent diminue tous les risques hétérosondage au début le KT sus pubien préserve l urètre mais risque hémorragique pas de diminution du risque de lithiase Autosondage Conditions nécessaires Méat accessible Motricité des mains suffisante Niveau mental et physique mode de miction associé au traitement de l hyperactivité de vessie Autosondage 1.5 litre de diurèse par jour au moins 5 sondages par jour méthode propre eau et savon pas plus d infections qu une méthode stérile le plus facile sera le plus applicable Autosondage : matériel Plutôt sondes nélaton droites autolubrifiées chez l homme charrière 14 si difficile augmenter la charrière avec poches ou sans poches dépends des conditions de réalisation doit être appris dans les différentes conditions (assis au fauteuil sur les toilettes) objectif de continence totale avec une bonne capacité sans facteurs de risques de dégradation du haut appareil Complications Bactériurie quasi systématique 50 à 90% par an infections symptomatiques 0.7/an sténoses: 10 à 15% par an mais par un problème petite hématurie chez 70% des patients au cours des 3 premiers mois épididymite 10 à 15% à 10 ans Mais d autres indications que le blessé médullaire Le spina La sep Dans les rétentions post-op (chir ortho ) pour les detrusors claqués 6