Traitement Maladie Thromboembolique Veineuse Novembre 2007

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1 Traitement Maladie Thromboembolique Veineuse Novembre 2007 Prof. P. HAINAUT Médecine Interne - Maladie Thromboembolique Cliniques Univ. Saint Luc - UCL 1

2 HBPM et HNF TVP : les résultats HNF HBPM Risque relatif Récidive (4 études) thromboembolique 31/443 7,0% 12/439 2,7% 61% p < 0,005 Hémorragie sévère (9 études) 21/656 3,2% 6/652 0,9% 68% p < 0,005 Mortalité (4 études) 36/443 8,1% 19/439 4,3% 48% p < 0,03 2

3 HBPM et Embolie Pulmonaire 30,0 22,5 15,0 7,5 0 30,0 22,5 15,0 5,9% 7,1% 3,0% 2,9% 5,3% 4,9% 3,1% 2,3% 0 récidives hémorragies récidives hémorragies 7,5 Tinzaparine HNF Simonneau N.Engl.J. Med. 1997; 337: reviparine HNF Columbus N.Eng.J. Med. 1997; 37:

4 Pour traiter une thrombose veineuse ou une embolie pulmonaire, 1 l'héparine doit être administrée pendant au moins 7 jours. 2 une héparinothérapie initiale n'est pas nécessaire. 3 les anti-vitamine K sont débutés après la fin de l'héparinothérapie 4 il faut un chevauchement entre héparine et AVK. 4

5 HEPARINES BAS POIDS MOLECULAIRE (HBPM) PREVENTION UI/kg/jour CURATIF (en 1 ou 2 administrations quotidiennes) 200 UI/kg/jour 5

6 Relais HBPM - AVK AVK INR 2 INR 2 24 h HBPM 5 jours 6

7 Qualité Anticoagulation Initiale Récidives TEV Sub-therapeutic (within first 24 h) 0.1 Therapeutic Jours 7

8 AVK - Mécanismes Inhibition gamma-carboxylation, dépendante de la vitamine K : des facteurs II, VII, IX, X des inhibiteurs : protéine C et S Inhibition dépend durée vie des facteurs : facteur VII : 5 à 7 heures facteur II : 3 à 4 jours Nécessité période chevauchement héparine- AVK : 5 à 7 jours 8

9 AVK - Pratique Pas de dose de charge élevée Warfarine (Marevan ) : 5-10 mg Acenocoumarol (Sintrom ) : 2-3 mg Doses inférieures chez sujet âgé, dénutri Demi-vie variable selon molécules : Acenocoumarol (Sintrom ) : Warfarine (Marevan ) : 9 heures 42 heures Phenprocoumone (Marcoumar ) : 160 heures 9

10 AVK - Alimentation Alimentation équilibrée Ne consommez pas plus d'une portion par jour des aliments suivants : épinards, navets, choux (rouge, frisé, de Bruxelles), brocolis, avocats Eviter de prendre en grande quantité du thé vert ou du persil Ne pas modifier l alimentation habituelle par l exclusion, ou l'apport massif de légumes verts, soja, lentilles, ou foie. Ne pas dépasser deux verres d'alcool par jour. 10

11 AVK - Normes INR Normal 0,7-1,3 Traitement par AVK Cible Thrombose veineuse profonde 2-3 Embolie pulmonaire 2-3 Fibrillation auriculaire 2-3 Bioprothèses valvulaires 2-3 Valves mécaniques 2,5-3,5 11

12 La durée de traitement d'une thrombose veineuse profonde est (ou doit) 1 de 6 mois en toutes circonstances. 2 de + courte durée (si TVP liée à un facteur de risque transitoire). 3 être prolongée en cas d'anomalie thrombophilique. 4 prolongée si la TVP est associée à une embolie pulmonaire. 12

13 AVK et durée de traitement Secondaire à facteur risque transitoire, 1er épisode 3 mois Idiopathique, 1er épisode 6 mois Cancer, récidive(s), thrombophilie sévère, anti-phospholipides prolongé 13

14 Thrombophilie : prolongation durée traitement Fréquence Prolonger APC résistance (V Leiden) 22% hétérozygote 18% Non homozygote 4% Oui Prothrombine (20210A) 9% Non APCR + Prothrombine 20210A 1,5% Oui Hyperhomocystéinémie 14,6% Corriger Déficit protéine C 3% Oui* Déficit protéine S 1,5% Oui* Déficit antithrombine 1.5% Oui* Antiphospholipides 1% Oui Facteur VIII-C élevé Oui * si déficit sévère 14

15 Thromboembolie Idiopathique Arrêt AVK Récidives 5-15%/an Traitement prolongé si risque élevé AVK 6 M Nouvelles molécules Traitement prolongé 15

16 Duration of AC and D-Dimer Palareti et al. N.Engl.J.Med. 2006,355: First idiopathic VTE n = months VKA D-dimers 1 month after VKA discontinuation Normal D-dimers Abnormal D-dimers Normal D-dimers : no AC. Abnormal D-dimers randomised : Resume AC. No AC. Outcome : recurrent VTE + bleeding Follow-up : 1,4 y 16

17 Duration of AC and D-Dimer Palareti et al. N.Engl.J.Med. 2006,355: Normal D-dimers : no AC. Abnormal D-dimers randomised (36,7%) : Resume AC. No AC. Follow-up : 1,4 y Outcome : recurrent VTE + bleeding 15,00 11,25 7,50 3,75 0 Events = recurrence + bleeding (%/yr) 4,4 10,9 3 Nl D-dimers Abnl D-dim no AC Abnl D-dim + AC 17

18 Residual Venous Obstruction and Recurrences Galli M et al. Thromb Haemost 2005; 94: recurrent DVT 50 single DVT 62% idiopathic 60% idiopathic 88% RVO 50% RVO p < 0,