1-Revoir la physiopathologie de la tendinopathieet de la bursite irritative. des tendinopathies et des bursites

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1 Tendinopathie, bursite et infiltrations cortisonées { Papadopoulos, Papadopoulos, Platon MD FRCSC, CSPQ Chirurgie orthopédique 30 mars 2011

2 Objectifs 1-Revoir la physiopathologie de la tendinopathieet de la bursite irritative 2-Identifier les principes de traitements usuels des tendinopathies et des bursites 3-Exécuter les techniques d infiltrations cortisonéescourantes (épaule, épicondyle latéral et genou)

3 Bourse: Sac tapissé d une membrane identique à la synoviale. Localisé autour d une articulation ou là où peau, tendon ou muscle bouge sur une proéminence osseuse. Fonction: diminuer la friction et protéger les structures délicates de la pression environnante.

4 Bourse (suite): Les bourses sont identiques aux gaines tendineuses et membranes synoviales des articulations. Elles sont assujetties aux mêmes insultes: 1)Trauma 2) Infections pyogènes: aigues ou chroniques 3)Inflammation due à des cristaux tels que: goutte, calcium ou arthrite rhumatoïde

5 Bourse (suite): 140 bourses présentes dans le corps humain. On distingue 2 types: 1) Présentes normalement, par exemple, la bourse rotulienne ou olécrânienne ; 2) Les bursites réactives causées par un trauma répétitif ou une friction et pression constante, par exemple, sur un oignon À noter que les pathologies retrouvées sont essentiellement identiques dans les deux types de bourses.

6 Bursites et tendinites Sont essentiellement des inflammations autour des structures reliant les muscles aux os. Sites plus fréquents sont autour de l épaule, coude, poignet, hanche, genou et cheville. La douleur associée à la tendinite et la bursite est localisée au pourtour d une articulation. Elle est le plus souvent causée par une surutilisation. On la retrouve plus souvent chez les personnes actives.

7 Bursites et tendinites (suite) L American Collegeof Rhumathologydéfinit une tendinite comme étant une inflammation (rougeur, douleur, enflement) d un tendon. Un tendon sert évidemment comme attache du muscle à l os. De la même façon, une bursite est une inflammation d une bourse: un sac rempli de liquide qui agit comme cousin entre soit un muscle et un tendon ou un muscle et l os.

8 Bursites et tendinites (suite) Les symptômes d une bursite ou d une tendinite sont identiques: douleur et raideur qui s aggravent avec le mouvement (la douleur peut être essentiellement nocturne).

9 Exempled unebursite prépatellaire

10 Bursite trochantérienne Bursitis.html

11 Bursite sous-acromiale

12 Bursite olécranienne

13 Causes: Surutilisationla plus fréquente (stress répétitif) Trauma Arthrite inflammatoire, rhumatoïde, goutte, etc. Diabète Infection Les tendinites et bursites peuvent se manifester dans la plupart des parties du corps, de la tête aux pieds.

14 Traitement: Dépend de : 1) La cause 2) La pathologie sous-jacente Il est médical dans la majorité des cas. Il faut éliminer des maladies systémiques telles que goutte ou autres. Il faut identifier causes de traumatisme local ou d irritant, par exemple, changement de posture au travail.

15 Traitement (suite): Modalités locales : chaleur humide, etc. Repos Élévation Coussins protecteurs Immobilisation Traitement chirurgical: aspiration, injection avec médicament, incision, drainage, excision de bourse cliniquement épaissie ou infectée, excision de proéminence osseuse sous-jacente.

16 Bursite infectée: Identification de l organisme si possible Antibiotique approprié, pansement compressif après aspiration, drainage chirurgical au besoin. Bursite traumatique: Répond habituellement favorablement à un traitement conservateur: glace, repos, antiinflammatoire, protection avec support, occasionnellement aspiration et injection.

17 Sites les plus communs: 1- Épaules: Anatomie plutôt compliquée (muscles, tendons, ligaments). La tendinite et la bursite sont les problèmes les plus fréquents à l épaule: - Accrochage («impingement»): pathophysiologie de l accrochage: inflammation des tendons de la coiffe qui accrochent en dessous de l acromion. La tendinite et l accrochage sont accompagnés par une inflammation de la bourse sous-acromiale.

18 L usage répétitif, surtout en haut de l épaule, sont les causes les plus fréquentes de l irritation de la bourse sous-acromiale. Symptômes: 1. Douleur progressive avec difficulté à se coucher sur l épaule concernée 2. Mouvement douloureux Diagnostic: examen physique + tests diagnostics Traitement initial: repos, anti-inflammatoire, physiothérapie

19 Sites les plus communs (suite) 2- Coudes Épicondylite latérale (tennis elbow): - ensemble de pathologies autour de l aspect latéral du coude. L incidence augmente à la 5 e décennie (identique chez les deux sexes). - survient lors d activités qui requièrent une pronation et supination répétitives avec le coude en extension. - microdéchirureà l origine de l extenseur radial court (aussi le long extenseur radial du carpe et l extenseur commun des doigts peuvent être atteints)

20 - d habitude le point douloureux est à 5mm en avant et en distal de portion moyenne de l épicondyle externe - Diagnostic différentiel: pathologie intraarticulaire du coude (ostéochondrite, arthrose du coude), instabilité - Le diagnostic différentiel le plus commun est un syndrome du canal radial qui est une compression du nerf interosseux postérieur (les douleurs sont dans ce cas-ci distales à l épicondyle) - Traitement: repos, modalité, physiothérapie, infiltration, orthèse. - 5% ne répondent pas à un traitement conservateur

21 2- Coudes (suite) Épicondylite interne: - Pathologie identique à l épicondylite externe - Plus difficile à traiter - L origine du fléchisseur radial du carpe + pronateur rond qui sont atteints moins fréquemment les fléchisseurs superficiels des doigts et le fléchisseur cubital du carpe - Diagnostic différentiel: névrite du cubital, instabilité collatérale interne. - Pathophysiologie: activités qui mettent le coude en valgus

22 - Examen physique: douleur et sensibilité à l épicondyle interne qui augmentent avec une pronation de l avant-bras et flexion du poignet. - Sensibilité maximale à 5mm en latéral et distal de la portion moyenne de l épicondyle. - Traitement: conservateur, antiinflammatoires, physiothérapie, infiltration, chirurgie pour cas réfractaires.

23 Sites les plus communs (suite) 3- Hanches Bursite trochantérienne: - Directement latérale au gros trochanter - Couverte du tenseur du fascia lataet du vaste externe - Lubrifie et coussinepour permettre aux muscles de bouger autour du gros trochanter - Coussine aussi les tendons gluteus, medius et minimus - Douleurs causées par un changement d activité et reliées à des problèmes bioméchaniques au membres inférieurs

24 - Peut être d origine post-traumatique - Douleurs surviennent sur flexion de la hanche,en montant et descendant des marches - Douleurs nocturnes, surtout en se couchant - Douleurs nocturnes, surtout en se couchant sur le côté atteint

25 Infiltration cortisonée L inflammation est une réaction du corps à l insulte. Les particules libérées agissent comme antigènes stimulant une réaction immunologique non spécifique et la prolifération de leucocytes. Les leucocytes facilitent la phagocytose et aident à se débarrasser des cellules endommagées. Augmentation du flot sanguin local pour transporter les polymorphes, macrophages et protéines plasmatiques. Ainsi, l infiltration des tissus par ces produits cause la rougeur, l œdème et les douleurs qui caractérisent l inflammation

26 Pathophysiologie de la réaction inflammatoire: - La douleur et la sensibilité nous font penser à protéger la partie douloureuse. - Malheureusement la réaction devient contreproductive, puisque l inflammation cause de l irritation, des points douloureux et du tissu cicatriciel dans les muscles ou articulations et empêche un retour à la fonction normale.

27 Causes: - Trauma - Entorse musculaire - Polyarthrite - Arthrite dégénérative - Tendinite - Bursite - Néoplasie - Maladie systémique

28 Mode d action des corticoïdes: - Atténuentla réaction inflammatoire par réduction de la dilatation capillaire et de la perméabilité vasculaire, ce qui empêche l accumulation des polymorphes et macrophages et la production de kinines vasoactives - Empêchent le relâchement d enzymes destructeurs qui attaquent les débris tissulaires, détruisant les tissus normaux - Empêche le relâchement d acide arachidoniquedes phospholipides, ce qui diminue la formation des prostaglandines qui contribuent à la réaction inflammatoire

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30 Évaluation du patient L histoire et l examen physique sont d une importance primordiale, par exemple, une douleur sévère et intense suggère une réaction aigue traumatique avec une inflammation marquée. Douleur faible indique une inflammation modérée suggérant un problème de surutilisation chronique. Douleur qui irradie avec picotements, engourdissement, etc. suggère une irritation nerveuse.

31 Examen physique Localisation de la douleur avec sévérité de la réaction Déterminer si l inflammation est dans le muscle, tendon ou articulation Point douloureux («trigger point»)

32 Examen radiologique Plus ou moins bénéfique : la symptomatologie clinique précède les changements radiologiques Radiographie utile dans les cas de trauma ou si suspicion de dépôt calcaire

33 Examens sanguins Décompte cellulaire Étude chimique Vitesse de sédimentation Facteur rhumatoïde Acide urique

34 Traitement Approche multidisciplinaire: 1- AINS ou prednisone orale 2-Narcotiques (ex.: Elavil) pour une période limitée 3- Repos 4- Modalité locale, immobilisation 5- Physiothérapie 6-Infiltration

35 Infiltration Indications pour infiltration: - Synovite - Ostéoarthrite - Bursite - Tendinite - Goutte - Arthrite rhumatoïde - Points douloureux dans les muscles («trigger point) - Tunnel carpien - Fasciite - Kyste synovial

36 Précautions Articulation Charcot Infection Tumeur Immunosuppression Dyscrasie sanguine Prothèse Tendinopathiepatellaire, achilienne

37 Qu advient-ilde la cortisone intra-articulaire? Pas complètement clair Peut être détectée dans le liquide synovial jusqu à 48h après l injection L absorption et le métabolisme dépendent de la solubilité du produit. ( Triamcinolone hexacétonide, Aristopan, est le moins soluble) L absorption systémique peut survenir et est proportionnelle à la solubilité du produit.

38 Une étude a démontré que 40mg de Dépomédrol (Acétate de méthylprednisolone) est suffisant pour supprimer la fonction rénale pour 7 jours; d où le principe de suggérer de diminuer les activités après l injection, ce qui pourrait théoriquement prévenir la «fuite» des stéroïdes en extraarticulaire.

39 Effet thérapeutique des corticoïdes en intra-articulairearticulaire Inhibition de la synthèse de prostaglandines Atténuation de l activité de la collagénaseet d autres enzymes Le mécanisme d action principal est mal compris Une étude (Saxon et al.) a montré que, chez l animal, une injection cortisonéeintra-articulaire fait diminuer la production de l interleukine 1 et de facteur de nécrose tumorale ainsi que des protéases qui normalement peuvent détruire le cartilage

40 Complications locales de l infiltration cortisonée Hyperglycémie transitoire Douleurs locales (post-injection flare) «Flushing» et douleur cutanée Infection Atrophie sous-cutanée Dépigmentation de la peau Rupture tendineuse Calcifications péri-articulaires(disparaissent d habitude spontanément) Réactions allergiques allant jusqu à l anaphylaxie

41 Précautions Risques de toxicité pouvant dégrader le cartilage articulaire Avec infiltrations rapprochées et répétitives, des destructions articulaires ont été décrites Donc, espacer infiltrations et ne pas dépasser deux à trois par année

42 Approches pour l infiltration Diminuer l inconfort autant que possible: - Anesthésie locale - Choix de l aiguille - Infiltration séparée de l anesthésie Diminuer les complications: - Préparation de la peau - Éviter structures vitales ou dangereuses - Changement d aiguille

43 Techniques d infiltration Espace sous-acromial: -Palper le bout de l acromion en postérieur et aller à mi-distance avec la tête humérale et diriger l aiguille vers la coracoïde (il ne devrait pas y avoir de résistance dans ce trajet) Genou: - Infiltration plus facile du côté interne - Palper la portion interne et inférieure de la rotule - Aller entre fémur et rotule en dirigeant l aiguille vers le centre de la rotule

44 Coude: - Tennis elbow: aller à 1cm en supérieur et distal à l épicondyle externe Tunnel carpien: - Poignet en dorsiflexion: aller dans l espace entre le palmaire long et le fléchisseur radial du carpe - L aiguille angulée à 45 en direction du majeur Bursite trochantérienne: - Patient couché sur le côté opposé - Identifier le point de sensibilité maximale qui est d habitude le rebord postérieur et inférieur du gros trochanter

45 Coude

46 Épaule Approches antérieure et postérieure pour la glénohumérale Approche pour acromioclaviculaire Approche pour bourse sous-acromiale

47 Approche pour bourse scapulo-thoracique Approche pour gouttière bicipitale

48 Genou Infiltration intra-articulaire approche latérale Infiltration de la bourse des tendons de la patte d oie Infiltration bande ilio-tibiale

49 Infiltration de bourse prépatellaire Infiltration de la bourse trocantérienne

50 Merci de votre attention