La triade aux urgences

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1 Institut de Formation aux Métiers de la Santé d Albi Rue des Trois Tarn ALBI La triade aux urgences Mémoire de fin d études en vue de la validation des UE 3.4, 5.6 et 6.2 POURQUIER Pauline Promotion

2 Remerciements Dans un premier temps, je tiens à remercier toutes les personnes qui ont contribué de près ou de loin à la réalisation de ce travail de fin d études : mes formatrices et guidantes de mémoire : Mesdames Isabelle FRAYSSE et Sylvie ESCAFFRE-PIBERNE, de l IFSI d Albi ; les infirmiers et infirmières ayant aimablement accepté de répondre à mes entretiens ; l ensemble des soignants et membres du personnel rencontrés au cours de mes stages ; les patients et leurs familles. Je tiens également à remercier les membres de l'ifsi d'albi, et plus particulièrement : Claire BLANQUART-PEGOURIE, ma référente pédagogique durant ces trois années, pour son soutien et son accompagnement ; Arnaud, Claire E, Gérard, Mélise, Michèle, Monique, Sylvie D, Sylvie D, William, nos formateurs, pour leurs précieux enseignements tant théoriques que pratiques, mais également nos échanges plus personnels ; Mme ROUZIES, notre directrice, pour son encadrement bienveillant et son humanité ; Nathalie et Corinne, nos secrétaires, secondées par Géraldine, pour leur bonne humeur et leur gentillesse ; Laurène, notre documentaliste, pour son aide précieuse tout au long de cette formation et son investissement afin de nous permettre d'accéder aux ressources documentaires. Merci encore à ces belles personnes rencontrées lors de la formation et qui sont au fil du temps devenues des amies. Je pense notamment à Estelle, avec qui j'ai partagé de très bons moments, que ce soit à l'école ou ailleurs. Je n'oublie pas Ludivine, Inès, Juliette, Audrey, Ingrid, mais également les "super-maman" Florie-Anne, Mélanie, Valérie, Katy qui ont su assumer leur double casquette et mener à bien leur formation. J en profite également pour remercier mes proches, famille, amis, entourage, qui m ont encouragés dès mon inscription au concours d entrée et tout au long de ces trois années. Merci pour tous vos conseils, vos avis, et votre soutien. Un remerciement particulier à ma maman qui m a transmis les valeurs chères à ses yeux que sont l empathie, l écoute et le respect de l autre dans ses différences, mais également des valeurs familiales qui ont largement contribué à mon choix de sujet d étude. Une dernière pensée à celui qui aura été mon premier "patient" et m a permis malgré lui de découvrir le milieu soignant avant de décider de l intégrer.

3 Sommaire Introduction Présentation de la situation d appel Etude du contexte Historique de la création des hôpitaux et du service des urgences Les représentations de l urgence, côté soignant et côté patient Place des proches dans les hôpitaux et législation Le service des urgences, un contexte anxiogène Quels avantages à exclure/inclure les proches lors des soins? Entretiens avec des personnels infirmiers du service des urgences Synthèse des entretiens et question de départ Pôle théorique L intégration et le partenariat L intégration Le partenariat La relation soignant-soigné Le rôle des proches auprès des patients L accompagnement Les théories des soins et Hildegarde PEPLAU Synthèse des recherches et question de recherche Conclusion Bibliographie Webographie Annexes... 24

4 Introduction Cette étude s inscrit dans le cadre de la réalisation de mon mémoire de fin d étude en vue de l obtention du diplôme d infirmière. Au cours de cette formation, l un de mes stages de troisième année s est déroulé dans un service d urgences d une clinique privée du département, comptant une trentaine de passages par jour en moyenne. Au cours de ces dix semaines, j ai alors pu côtoyer de nombreux patients, mais également leur entourage. Certains très discrets, d autres plus en demande, que ce soit d informations concernant l état de santé de leur proche accueilli dans le service, ou bien encore d attention centrée sur le dit patient. Hommes, femmes, jeunes ou moins jeunes, conjoints, parents, amis, voisins, tous faisaient parti des accompagnants et jouaient un rôle, à leur façon, dans le partage des émotions de la personne soignée. Le soin infirmier pouvant être défini comme «une attention particulière portée par un infirmier ou une infirmière à une personne ou à ses proches en vue de leur venir en aide dans la situation qui est la leur» 1, je me suis demandé comment prendre en compte "ce troisième homme", et quelle place nous pouvions alors lui accorder. Ce sujet a été choisi car le milieu des urgences m'intéresse particulièrement. J'aime l'ambiance qui y règne et la prise en charge particulière des patients, mélange d'imprévu et synonyme de rapidité d'intervention, mais également la relation dyade et triade qui doit se créer rapidement afin d'obtenir les renseignements nécessaires au diagnostic, de rassurer cette personne souffrante qui compte sur nous pour la soulager au plus tôt,... De plus cette thématique nous concerne tous, que ce soit du point de vue professionnel mais également personnel, car nous avons tous été ou nous serons tous un jour amenés à être dans une situation d accompagnant aux urgences. Comme le faisait remarquer Rosalynn CARTER, ex-première dame des Etats-Unis, «Il n y a que quatre catégories de personnes dans le monde : celles qui ont été aidantes, celles qui le sont actuellement, celles qui le seront un jour et celles qui auront besoin des aidants» 2 1 HESBEEN W., Prendre soin à l'hôpital, page 66 2 Rosalynn CARTER, ex-première Dame des Etats-Unis discours devant le congrès en

5 1. Présentation de la situation d appel Au cours de mon stage, si près de 90% des patients étaient accompagnés, il arrivait également que des patients se présentent seuls aux urgences. Eloignement professionnel, absence de famille, état jugé non préoccupant, ou une urgence vitale loin des siens pouvaient être des motifs de non-accompagnement. Ainsi, un samedi en fin de matinée, nous accueillons une patiente de 76 ans, arrivée par ambulance, seule, et envoyée par son médecin traitant pour tremblements depuis la veille au soir. A son arrivée, elle nous dit que sa famille est occupée et ne pourra se déplacer, et qu elle est «contente d arriver» car elle va enfin pouvoir être prise en charge et soulagée. Cependant malgré ses attentes, du fait de contraintes organisationnelles exceptionnelles, et de son état jugé stable et non prioritaire contrairement à d autres patients présents dans le service ce jour-là, cette patiente ne sera pas vue dans l immédiat. Au cours de l après-midi, cette dame, scopée lors de l entretien d entrée et du recueil de données, présente une montée d angoisse représentée par une hausse de sa tension artérielle. En effet, alors qu à son arrivée sa tension était de 16/8, deux heures plus tard celle-ci était subitement montée à 21/11. Je me rends alors à son chevet pour la lui recontrôler, les mesures précédentes ayant été programmées pour être prises automatiquement toutes les vingt minutes. Les tremblements étaient de plus en plus forts, et la patiente était très gênée par ceux-ci. En me voyant, elle s est mise à pleurer, me disant «qu elle n en pouvait plus», qu elle pensait qu elle était aux urgences et qu ainsi elle «aurait vu un médecin rapidement». Je lui ai alors pris la main tout en discutant avec elle, cela dans le but de la rassurer et de diminuer son anxiété. Cette situation a fait émerger plusieurs questionnements. En effet, contrairement à la majorité des autres situations rencontrées lors de ce stage, cette patiente était seule dans le service, personne de son entourage n ayant pu l accompagner. La situation aurait-elle pu être différente en présence de proches de la patiente? Ceux-ci auraient-ils pu l apaiser et la rassurer durant l attente, diminuant alors son anxiété? 2

6 Dans un premier temps, je me suis alors interrogée sur l'historique de la place des proches dans les services d'urgence et les représentations de l'urgence dans la population générale en les comparant à celles des soignants. Puis je me suis demandé quels seraient les avantages et les inconvénients à intégrer les proches 3 au soin dans un contexte de stress comme celui du service des urgences. 2. Etude du contexte 2.1. Historique de la création des hôpitaux et du service des urgences Les hôpitaux sont apparus au Moyen Âge, créés par l église catholique et tenus par des membres du clergé. Leurs missions n étaient alors pas la dispensation de soins mais plutôt l assistance, la charité envers les plus pauvres, basées sur les enseignements de l Eglise (hospitalité, charité, aide du prochain, ). Ceux-ci seront nationalisés dès le XVIII ème siècle, mais ne deviendront réellement laïcs et établissement de soins qu en 1905 avec la loi sur la séparation de l Eglise et de l Etat. 4 Les services d urgence quant à eux sont d apparition récente (début des années 60). Ils sont chargés d'accueillir et de prendre en charge les malades et les blessés qui se présentent d'eux-mêmes ou sont amenés par les services de secours (pompiers...). Dans certains hôpitaux ou cliniques, il existe également des urgences spécialisées (maternité, psychiatrie,...). Il faudra attendre la loi du 31 décembre 1970 pour voir arriver les urgences médicales avec la création des SMUR et des SAMU 5. Cependant, alors que les services d urgence ont été créés pour accueillir des pathologies aigues et graves, et bien que le taux de fréquentation ait doublé de 1990 à 2008 (de 7 à 14 millions de passages par an), seulement 2% des entrées correspondent à ce cas 6. Il devient donc indispensable de définir la notion d urgence, tant cette notion sous-tend des interprétations différentes. 3 Tout au long de ce travail, le terme de «proche» est souvent employé, mais cette notion peut également faire référence à celle «d aidant naturel», de «soutien social», elle peut indifféremment désigner la «famille», ou «l entourage». 4 Un peu d histoire Hôpital.fr, Fédération Hospitalière de France ; [en ligne] ; Disponible sur : ; consulté le 27 novembre Historique des réformes hospitalières en France Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé [en ligne] ; Disponible sur : Hospitalieres.pdf ; consulté le 27 novembre DANET F., La médecine d urgence : vers de nouvelles formes de travail médical, ERES, 2008, 192 pages. 3

7 2.2. Les représentations de l urgence, côté soignant et côté patient L urgence se définit communément par : «ce qu on doit faire ou ce qui est demandé de façon pressante». Cependant chaque acteur impliqué a sa propre définition de l urgence en fonction de sa propre position d acteur. Ainsi pour le médecin urgentiste, l urgence est d abord vitale ; pour le généraliste il s agit d un soin non programmé qui interrompt son activité ; pour le patient, c est synonyme de rapidité d intervention, la notion de gravité n étant pas forcément au premier plan et le fait d être pris en charge rapidement semblant être la préoccupation première, que ce soit pour des raisons médicales ou pas. 7 Ces représentations se retrouvent dans notre situation : la patiente souhaitant et pensant être «prise en charge rapidement», alors que l urgentiste et le personnel soignant la classait en catégorie 4, autrement dit «cas non urgent». Le recours au service des urgences permet aux patients d obtenir une consultation à tout moment, sans rendez-vous, une ordonnance, des examens immédiats, mais il présente aussi un sentiment de gratuité puisque le paiement est fait directement par la sécurité sociale et non par le patient. Ainsi, d après les résultats de l étude menée par Stéphanie GENTILE et ses collaborateurs, et publiée dans la revue Santé publique de janvier , à partir du moment où le patient se sent en «état d urgence», il va s orienter vers un service d urgences et ce, quel que soit le moment de la journée, afin d avoir une consultation rapide. A noter que ce sentiment d urgence est complètement dépendant du patient. 9 A son arrivée aux urgences, le patient est «egocentré», la promiscuité avec les autres patients dans la salle d attente lui permettra souvent de se rendre compte qu il n est pas le seul dans cette situation et que d autres sont peut être plus malades que lui. La présence des proches peut également l aider à rationaliser son état Place des proches dans les hôpitaux et législation Si historiquement la médecine se pratiquait à domicile et n avait pas de structure d accueil, les hospices se sont ensuite développés, destinés aux plus pauvres. Puis sont apparus les hôpitaux publics où les proches étaient autorisés à venir rendre visite aux malades certains jours et à certains horaires bien déterminés : en 1849, les visites se font 7 GENTILE Stéphanie et al., «Attitudes et comportement des usagers face à une urgence réelle ou ressentie», Santé Publique, janvier 2004, Vol. 16, p Ibid. 9 Ibid. 4

8 uniquement le jeudi et le dimanche de 13h à 15h ; en 1923, le jeudi et le dimanche de 13h à 15h, les autres jours de 14h à 15h ; dès 1958, celles-ci peuvent avoir lieu tous les jours de 13h30 à 15h30 et de 18h30 à 19h30 dans tous les services ; depuis 1972, les visites sont autorisées de 13h30 à 20h (à noter que ces données sont variables selon les établissements et les services de soins) 10. Dans les cliniques privées (créées au début du XX ème siècle) un proche peut être présent auprès des malades 24h/24. Les prestations hôtelières (réfection du lit, repas), payantes, sont alors les mêmes pour le malade et pour son accompagnant. Le décret du 14 janvier 1974 relatif aux règles de fonctionnement des hôpitaux (article 22) impose la remise d une brochure ou livret d accueil reprenant entre autres les horaires de réveil, de repas et de visite. En revanche, l article 67 précise que «lorsque l'état d un hospitalisé s est aggravé et qu'il est en danger de mort, [ ] les proches sont admis à rester auprès de lui et à l assister dans ses derniers instants, [ ] en dehors des heures de visite si les modalités d hospitalisation le permettent.». L article 143 du règlement intérieur de l'ap-hp (Assistance Publique-Hôpitaux de Paris), indique quant à lui que «les visiteurs [...] peuvent être invités par le personnel soignant à se retirer des chambres ou des salles d'hospitalisation pendant l'exécution des soins et des examens pratiqués sur les patients» 11, mais également à l article 193, que «la coopération des familles à la qualité de vie au sein de l'hôpital doit être encouragée et facilitée». Aucune donnée législative n existe concernant spécifiquement les services d urgences, si ce n est le fait qu ils sont ouverts 24h/24 et 7 jours/7, à toute personne s y présentant ou y étant conduite (ambulance, pompiers, véhicules personnels, ). Dans la plupart des cas, on constate que les patients sont accompagnés d une ou plusieurs personnes proche. Or, bien souvent, et ce malgré la loi du 4 mars 2002, la désignation de la personne de confiance n est pas faite, faute de temps, et n étant pas dans un contexte d hospitalisation. Seule la personne à prévenir est renseignée, ce qui était le cas dans notre situation. Cette loi prévoit que la personne de confiance sera consultée au cas où le patient serait hors d'état d'exprimer sa volonté et de recevoir l'information nécessaire à cette fin, mais que celle-ci peut également accompagner le patient dans ses démarches et assister aux entretiens médicaux afin de l'aider dans ses décisions. Que faut-il en déduire? Que l accompagnant, non désigné personne de confiance, ne sera pas intégré aux soins? D après mes 10 THIBAULT- WANQUET P., Les aidants naturels auprès de l'adulte à l'hôpital, page Ibid, page 26 5

9 recherches, il semble que l intégration ou non des proches soit tributaire de la volonté de l établissement, du projet de service et plus particulièrement des soignants. Ainsi selon les lieux, une personne pourra tenir compagnie à son proche, ou patienter en salle d attente. 12 Parallèlement, aujourd'hui, du fait notamment du raccourcissement des délais d'hospitalisation, le proche bénéficie d'un surcroît d'attention, car bien souvent c'est lui qui prendra le relai lors du retour à domicile. Ainsi les médecins généralistes intègrent de plus en plus l'entourage lors des consultations, contribuant au développement d'un partenariat à trois. De même, comme l'explique Bernard Kouchner, ministre de la santé de 1992 à 1993 puis de 2001 à 2002 et à l'origine de la loi du 4 mars 2002 «si l'on décide de placer le malade au cœur du dispositif de soins, nous ne pouvons ignorer les proches qui gravitent autour de lui». 13 Il semble alors important de définir ce qu est un proche. Législativement, un proche, c est tout d abord une personne unie par un lien de famille (parenté ou alliance), ou bien un couple (pacsé ou en concubinage). On trouve également les liens de fait (amis) ou de droit (représentant légal, tuteur, personne de confiance). Cela nous donne un nombre conséquent de personnes pouvant répondre à la définition de «proche». Ainsi, plus que la nature juridique, ce qui justifie le rôle de proche autour d un patient, ce sont les liens qui les unissent. 14 Selon Catherine Halpern, le terme «d aidant naturel» est une traduction imparfaite de l anglais carer qui «désigne aussi bien les soins prodigués qu une certaine disposition affective ou morale, l attention portée à autrui». Le soutien social est lui généralement reconnu comme «un processus d interactions sociales qui augmente les stratégies d adaptation, l estime de soi, le sentiment d appartenance et la compétence par des échanges réels ou prévisibles de ressources pratiques ou psychosociales». Le plus souvent on retrouve le soutien émotionnel (encouragements qu une personne procure à une autre), d estime (qui offre à la personne une vision positive d elle-même), d information (processus par lequel les proches procurent un conseil pour résoudre un problème) et d aide tangible (tâches entreprises par l aidant : entretien ménager, soutien financier, ) LEBARATOUX C., L urgence d accompagner - Comment mieux considérer le besoin de l accompagnement dans un service d urgences adulte?, Projet de fin d étude DSAA juin 2013, 95 pages 13 Préface dans CARO D. L'entourage des patients en médecine générale, manuel de proximologie ; Paris : Quotidien du médecin, 2007, page 9 14 MILAWSKI R., «Les proches dans le droit de la santé, essai de classification» dans ASP Liaisons n 41, juin 2010, pages 7 à 9 15 FORMARIER M., Concepts en sciences infirmières, 2ème édition, pages 59 et 285 6

10 L hôpital, au cœur de la prise en charge médicale, s ouvre donc peu à peu à cette présence supplémentaire, ce «troisième homme», basculant d une relation dyade à une triade. Cependant, malgré les avancées législatives et les bonnes volontés des soignants, on constate que celui-ci reste hostile à la présence des proches, notamment du fait de contraintes architecturales 16. Par ailleurs, du fait de la mutualisation des ressources dans un but d efficacité, nous assistons à la création de grands établissements de soins impersonnels, froids, inhospitaliers, où des patients toujours plus nombreux se côtoient. La contrainte de l hygiène, du tout jetable, contribue à la déshumanisation l hôpital et présente une rupture, une opposition avec le quotidien des patients 17. Et le service des urgences, qui est très souvent le premier contact avec le milieu hospitalier (25% des hospitalisations ont lieu depuis les urgences), service "vitrine" de l établissement, reflète hélas souvent bien cette hostilité. Tout ceci peut majorer l angoisse du patient et de ses proches. Si l hôpital (et plus généralement, les établissements de soins), n est pas adapté à l inclusion des proches dans les soins, comment pouvons-nous y remédier? Et surtout, pourquoi? 2.4. Le service des urgences, un contexte anxiogène L'Organisme Mondial de la santé (OMS) considère le stress comme l'un des principaux risques psychosociaux qui jouent un rôle déterminant dans la multiplication de certaines maladies chroniques telles que les pathologies cardiovasculaires, les troubles musculosquelettiques, le diabète et la dépression. Paradoxalement, le stress ne se présente plus comme une réaction d'adaptation mais comme un facteur qui augmente la probabilité de développer une maladie. Sa prévention est donc une action de santé publique à mener. Certes au service des urgences, le stress est «aigu» et non chronique, cependant, il est important de le combattre. En effet, l organisme soumis à un stress va sécréter des hormones de stress (adrénaline et le cortisol) ainsi que d autres substances comme des neuromédiateurs par exemple JOUBLIN H, Réinventer la solidarité de proximité manifeste de proximologie, Paris : Albin Michel, 2005, page LEBARATOUX C., L urgence d accompagner - Comment mieux considérer le besoin de l accompagnement dans un service d urgences adulte?, Projet de fin d étude DSAA juin 2013, 95 pages 18 TIMSIT-BERTHIER M., Evolution du concept de stress, Revue Res-Systemica, volume 10, mai

11 LAZARUS a montré qu une situation est considérée comme stressante «lorsqu on ne parvient pas à la contrôler», et que le stress n est pas en relation avec les caractéristiques de la situation mais plutôt avec la signification qui lui est attribuée 19. Pour François MOLIERE, il s agit «d une inquiétude disproportionnée par rapport à la réalité des menaces qui se manifeste par des troubles physiques et psychologiques» 20. Ces situations connaissent une variabilité interindividuelle. Dans notre situation, la patiente ne peut contrôler ses tremblements, le service des urgences est un milieu anxiogène et l hôpital souvent associé au décès et à la maladie grave. Ceci peut expliquer son angoisse. De plus, des études épidémiologiques à grande échelle ont démontré que le support social jouait un rôle déterminant dans la modulation des réactions de stress 21. Selon Monique FORMARIER, concernant le soutien social, il s agirait d une relation triangulaire plaçant le soignant entre le patient et son entourage afin «d aider et de soutenir un patient à mobiliser toutes ses ressources (physiques, psychologiques, émotionnelles, cognitives, matérielles...) pour qu il fasse face à sa situation, pour qu il conserve sa dignité, pour alléger sa souffrance» 22. L absence d entourage auprès de la patiente dans notre situation a donc pu majorer son angoisse. De même, le stress perçu est différent le jour et la nuit. En effet, l atmosphère particulière de la nuit constitue une circonstance aggravante pour l anxiété : la nuit est associée à des images négatives : silence, crime, mort. 23 Au service des urgences, milieu anxiogène par essence, ces représentations sont majorées Quels avantages à exclure/inclure les proches lors des soins? Comme nous l avons vu, la relation à l autre qui l escorte constitue pour la personne malade son plus sûr rempart contre le stress, la peur, l abandon, la maladie. 24 Le proche accompagne, aide, soulage, encourage, réconforte. Il observe le patient, le connait, est à même de parler des changements perçus chez lui, dans son comportement par exemple. 19 TIMSIT-BERTHIER, Op cit 20 FORMARIER M., Op cit, page TIMSIT-BERTHIER, Op cit 22 FORMARIER M., Op cit, page BETOUT C. et al, Le travail de nuit infirmier : effets sur les conditions de vie, les pratiques professionnelles et la qualité des soins ; Préparation au diplôme de chef de projet en ingénierie documentaire, IFCS Centre Hospitalier Ste Anne & INTD, mai JOUBLIN H. Le proche de la personne malade dans l univers des soins : enjeux éthiques de proximologie page 225 8

12 Il peut également jouer un rôle actif dans la détection de la survenue d effets secondaires médicamenteux ou dans le respect de l observance des traitements ou des règles hygiénodiététiques. La présence des proches semble donc avoir un aspect positif. De plus, les services d urgences sont souvent considérés comme des services dits «techniques». Pourtant les soins relationnels y tiennent une place importante. En effet, un patient aux urgences est un malade installé sur un brancard qui attendra de nombreuses heures, de sa consultation par l Infirmière d Accueil et d Orientation (IAO 25 ) à l annonce du diagnostic et aux mesures mises en place. Les motifs d'hospitalisation peuvent être source d'inconfort, de douleur, de mal-être. Il faut ajouter à la souffrance physique une souffrance morale générée par un univers inconnu, la promiscuité, le bruit, l anxiété du diagnostic. 26 D une manière générale, la situation d'hospitalisation génère donc de l'anxiété, qui peut être soulagée par la présence des proches. La personne malade ou accidentée peut subir un traumatisme supplémentaire si au cours de l'hospitalisation, des soins ou des investigations, les soignants lui imposent la séparation d'avec ses proches. 27 Il existe donc une part importante de technique mais également de relationnel pour tenter de diminuer cette angoisse. Cependant les soins relationnels aux urgences peuvent être difficiles du fait de problèmes de communication liés à trois types de facteurs : - liés au patient : douleur, anxiété, vécu personnel par rapport au service des urgences, consommation de substances illicites, - organisationnels : engorgement du service, promiscuité, multiplicité des intervenants, - liés au soignant : stress, fatigue physique/psychique/émotionnelle, épuisement professionnel Les proches peuvent prendre le relai des soignants pour rassurer le patient par des mots ou par leur simple présence. Ainsi au service des urgences de l hôpital Saint Joseph à Paris, un groupe de bénévoles d accompagnement a été mis en place avec pour objectif l écoute des patients et des familles Pour plus d informations, cf annexe3 26 DUGUA O., RINQUIN J-M, YDRAULT A, Bilan d un an de présence de bénévoles d accompagnement dans un service d urgences, INFO KARA, Revue internationale francophone de soins palliatifs, mars 2004 volume 19, pages 121 à THIBAULT-WANQUET P., Les aidants naturels auprès de l'adulte à l'hôpital, page DUGUA O., RINQUIN J-M, YDRAULT A, op cit. 9

13 Alors que nous avons vu précédemment que, bien souvent, la volonté des soignants domine lors du choix de la présence ou non des proches auprès du patient, j ai souhaité interroger des professionnels afin d avoir un état des lieux de la situation Entretiens avec des personnels infirmiers du service des urgences Ainsi afin de développer mon questionnement, j ai choisi de réaliser des entretiens avec du personnel infirmier travaillant au service des urgences. L objectif était d évaluer le rôle donné aux proches des patients au service des urgences. Le choix d entretiens semi-directifs a été fait, permettant une certaine souplesse dans les discussions en laissant une liberté de parole des sujets, mais tout en gardant comme ligne de conduite la réponse aux questions prévues auparavant. La grille d entretien est présentée en annexe (Annexe 1). Quatre entretiens avec des IDE travaillant dans des services d urgences de différents établissements ont alors été réalisés, avec une parité homme-femme, ainsi que des personnels travaillant en jour ou en nuit. En effet, au vu des données concernant le stress, nous avons vu que la nuit était anxiogène. Il m a donc semblé intéressant de confronter cette information aux réponses des infirmiers. Les données concernant les personnels font état d une expérience aux urgences allant de 2 ans et demi à 22 ans d ancienneté, avec une moyenne de 10 ans. Les services d urgence analysés sont variés, dépendant à la fois du public et du privé, avec un nombre moyen de passages par jour allant de 40 à 150 passages, avec une moyenne de 81 passages par jour. Les retranscriptions des entretiens sont disponibles en Annexe Synthèse des entretiens et question de départ Au vu de ces entretiens, plusieurs attitudes émergent : - la première, selon laquelle le soignant n a aucun droit de priver les patients de ses proches : ainsi le proche est inclus au plus tôt dans le box et dans les soins, aucun critère ne justifiant selon l IDE cette exclusion ; les proches sont perçus comme ayant une attitude positive sur le vécu des patients aux urgences. 10

14 - la deuxième, où les proches ne sont pas systématiquement interrogés lors de la recherche de données complémentaires, et sont le plus souvent intégrés après l entretien médical, mais où, selon l IDE, se pose le problème de la confidentialité et de l optimisation de la prise en charge médicale lors de la présence de l entourage dans le service. Le fait d intégrer les proches est vu comme une prise en charge «globale» du patient qui se sent alors considéré dans son intégralité lorsque l on tient compte de son environnement. La présence des proches permet de faciliter le soin et de rassurer le patient quand cela est nécessaire. - la troisième, où les proches, lorsqu ils sont intégrés aux soins, le sont là encore dans un second temps, après anamnèse auprès du patient et son accord ; les proches sont appréhendés plutôt négativement par l IDE quant à l influence sur le vécu des patients : ils sont souvent considérés comme stressants ou invasifs ; ils sont alors inclus lorsqu ils sont dans «une attitude positive» afin de ne pas augmenter le stress déjà probant dans ce service. - la dernière, où les proches peuvent compléter le recueil de données du patient en cas de besoin mais ne rentrent généralement pas dans les boxes (du fait notamment de contraintes architecturales et de problèmes de confidentialité) ; ils peuvent être inclus en cas de nécessité (patient agité, dément, ) pour temporiser la situation, ou bien pour diminuer l ennui et/ou permettre une présence rassurante. Malgré ces divergences, tous les professionnels s accordent sur le fait de considérer l entourage des patients comme des partenaires, et l importance des proches lors de la recherche de données complémentaires (histoire de vie, traitements, ). Cependant, bien que considérant le proche comme un atout supplémentaire pour une prise en charge optimale, il ressort parfois que les proches, s ils peuvent être «partenaires dans le soin», peuvent parfois être contre-productifs du fait de leur présence : générateurs de stress supplémentaire, difficultés de respect de la confidentialité du service, proches «envahissants» tant physiquement que psychologiquement, L analyse de ces entretiens corrobore les recherches menées précédemment. En effet, nous avons vu que l accueil des proches ou non au service des urgences est tributaire des volontés personnelles des soignants, et que les modalités sont variables selon les lieux d hospitalisation, indépendamment de la pathologie dont souffre le patient. 11

15 Cependant, il ressort également que malgré les «bonnes volontés» des soignants, le service des urgences n est pas toujours adapté à la présence des proches au chevet des patients : problèmes de place, de respect de la confidentialité, De même, on retrouve au cours des entretiens les trois lignes de conduite décrites par David CAUSSE 29, à savoir : la séparation du patient et de l entourage par les soignants, au motif de la protection du patient et des effets potentiellement délétères de la fréquentation des proches (entourage pourvoyeur de stress), l entourage «en option» considéré comme un adjuvant sympathique mais non-nécessaire aux soins, et enfin l entourage considéré comme un pivot détenteur de clefs essentielles (notamment dans le cas des maladies chroniques). Certains entretiens évoquent également les mécanismes de défense mis en place par l entourage pour faire face au stress lors de l hospitalisation d un proche et décrits par Pascale THIBAULT-WANQUET 30 : demandes incessantes à tous les membres de l'équipe soignante, comportement de surprotection,... Enfin, tous s accordent sur le fait que le service des urgences génère de l'anxiété et du stress pour le patient, qui peuvent être soulagés par la présence des proches. Une infirmière de nuit insiste sur le fait que les proches peuvent contribuer à entretenir ce stress par leur attitude négative, et qu elle ne les fait entrer dans les boxes que quand elle les sent plus apaisés. Ces entretiens m ont permis d étoffer et de valider mes résultats de recherche. Toutefois, la réalisation de ces entretiens ainsi que leur analyse a connu quelques limites. En effet, mon sujet se centrant sur le service des urgences, il n a pas toujours été aisé de rencontrer les infirmiers dans des conditions «idéales» d entretien (risque de départ SAMU, entretien interrompu par l arrivée d autre personnes), et certains ont du être reportés (il est difficile de prévoir à l avance l affluence du service). De même, du fait de leur nombre, ces entretiens n ont pas l ambition d être exhaustifs, en effet et comme le montre l analyse, il y a autant de points de vue que de soignants, ou que de prise en compte des proches possibles. 29 CAUSSE D. Quelle place dans les structures de soin in Proximologie (chapitre 6), coordination JOUBLIN H., Médecine-Sciences Flammarion, Paris, 2006, 114 pages 30 THIBAULT-WANQUET P., Les aidants naturels auprès de l'adulte à l'hôpital Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson, 2008 ; 107 pages 12

16 Néanmoins, ceux-ci m ont permis de déterminer ma question de départ : «En quoi l intégration des proches par l IDE du service des urgences peut-elle améliorer le vécu des patients dans ce service?» En ce sens, le pôle théorique sera alors axé sur les concepts d intégration/partenariat, de relation soignant-soigné et de proximologie, d accompagnement, ainsi que sur la théorie de soins d Hildegarde PEPLAU. 13

17 3. Pôle théorique 3.1. L intégration et le partenariat L intégration Fabie DUHAMEL, professeur en sciences infirmières, montre la nécessité de changer de regard sur les familles. Dans son livre La santé et la famille : une approche systémique en soins infirmiers, elle nous dit : «Les professionnels de santé ont trop longtemps considéré la famille comme une extension du patient, au lieu de voir dans le patient une extension de la famille.» 31. Il semble que les accompagnants doivent être intégrés à la prise en charge du patient. Selon le dictionnaire Larousse, l intégration peut se définir comme «l action d intégrer», c'est-à-dire «faire en sorte que quelqu un ne soit plus étranger à une collectivité, qu il s y assimile». Le Trésor National de la Langue Française informatisé 32, du point de vue sociologique, le définit comme la «phase où les éléments d'origine étrangère sont complètement assimilés au sein de la nation tant au point de vue juridique que linguistique et culturel, et forment un seul corps social». Elle le décrit également comme «l action d'incorporer un ou plusieurs éléments étrangers à un ensemble constitué». Enfin, pour PARSON, le processus d'intégration est «destiné à relier les uns aux autres les éléments différenciés, à établir entre eux des rapports d'interrelations et d'échanges, à les rattacher ensemble pour former un tout dont les éléments sont suffisamment coordonnés». 33 Dans le contexte des urgences, la première étape de l intégration consiste à faire entrer les accompagnants dans les boxes auprès des patients. Ceux-ci se sentiront alors moins «exclus» de la prise en charge, et le patient pris en compte dans sa globalité. Par la suite, cette intégration physique des proches peut évoluer en intégration à part entière et prendre la forme d un partenariat. 31 DUHAMEL F., La santé et la famille : une approche systémique en soins Infirmiers. Montréal : Editions Gaëtan Morin ; 1995 ; pages Trésor National de la Langue Française informatisé [en ligne] ; 33 ROCHER G., Talcott Parsons et la sociologie américaine [version électronique], Québec, 1988, 183 pages 14

18 Le partenariat Un partenariat est communément une «action commune entre organismes différents dans un but déterminé» 34. Le mot apparaît au XVIII ème siècle, il définit alors une personne qui a quelque chose en partage avec une ou plusieurs autres personnes. Hélène Lefebvre, professeure en sciences infirmières, définit le partenariat comme «l association d une personne, de ses proches, des infirmières, qui reconnaissent leurs expertises et leurs ressources réciproques dans la prise de décision par consensus visant la réalisation du projet de vie de la personne». Dans le contexte d une hospitalisation au service des urgences, le partenariat évoque la triade constituée par le patient, les soignants et le ou les accompagnants qui vont décider ensemble des actions à mener par la suite. La décision sera alors collégiale (un groupe d individus, sans hiérarchie entre eux, et qui possèdent des compétences communes). Ce partenariat et cette décision commune sont possibles parce que la vision d une médecine paternaliste s estompe au profit d un partage des connaissances et des responsabilités entre patients et professionnels de santé. Il s agit ainsi, pour le soignant, de créer une relation avec les autres protagonistes afin de les amener à prendre la meilleure décision pour le patient La relation soignant-soigné Le rôle des proches auprès des patients Nous l avons vu, il est du rôle du soignant de penser (ou panser!) les soins en triade et non plus en dyade comme c est souvent le cas. En effet, comme le notait Walter HESBEEN en 1997, le soin infirmier peut être définit comme «une attention particulière portée par un infirmier ou une infirmière à une personne ou à ses proches en vue de leur venir en aide dans la situation qui est la leur» 35 Depuis 2001, est né le concept de proximologie, qui consiste à ne plus se centrer uniquement sur le patient mais «d envisager l entourage du patient comme l un des éléments déterminants de son environnement et de l efficacité des soins» Ibid 35 HESBEEN W., Prendre soin à l'hôpital, page FORMARIER M., Concepts en soins infirmiers, 2 ème édition 15

19 La proximologie s intéresse alors à la relation entre la personne malade et ses proches. Concernant initialement les pathologies chroniques et les personnes dépendantes, la proximologie, par certains aspects, pourra toutefois être partiellement transposée à notre étude au service des urgences. Il semble important de considérer les proches comme «une extension du patient». Aussi, et comme nous l avons vu, la dyade devient triade. Quels sont les avantages de ce changement de la conception du soin? La relation soignant-soigné est une relation asymétrique, où le soignant (debout) a le savoir et le pouvoir sur le patient (couché), faible, souffrant et impuissant face à la maladie. La présence d un proche qui ferait le lien de l un à l autre des protagonistes et pourrait retranscrire l information du patient au soignant (et vice-versa) semble alors bénéfique. 37 Et dans le cas de cette présence, un partenariat peut alors s installer. Au vu de ces données, la présence des proches auprès des patients peut être bénéfique lors de la création d un partenariat. Si ce partenariat est d autant plus utile à domicile, comme l a montré l étude REMEDE (RElation MEDecin et Entourage du patient), où le rôle de l accompagnant est jugé positif 8 fois sur 10 par le médecin généraliste (l accompagnant aide notamment lors du choix de maintien à domicile ou institutionnalisation, au diagnostic par l observation, au respect et à l observance des traitements et à l alerte en cas de besoin, à l évaluation de l efficacité du traitement, au soutien psychologique du patient, au respect des règles hygiéno-diététiques, et à décider de la stratégie thérapeutique), 38 à l hôpital, on retrouve trois lignes de conduite différentes : - la séparation du patient et de l entourage par les soignants, au motif de la protection du patient et des effets potentiellement délétères de la fréquentation des proches (notamment en psychiatrie, historiquement), - l entourage «en option» considéré comme un adjuvant sympathique mais nonnécessaire aux soins, - et enfin l entourage considéré comme un pivot détenteur de clés essentielles pour la sortie du processus morbide et/ou du service hospitalier JOUBLIN H., Le proche de la personne malade dans l univers des soins : enjeux éthiques de proximologie, Toulouse, édition ERES, 2010, 311 pages page NOVARTIS, Etude REMEDE, RElation des MEDecins généralistes avec l Entourage de leurs patients [en ligne] ; 39 CAUSSE D. Quelle place dans les structures de soin in Proximologie (chapitre 6), coordination JOUBLIN H., Médecine-Sciences Flammarion, Paris, 2006, 114 pages 16

20 Au service des urgences, les proches sont généralement exclus lors de l accueil puis retrouvent les patients une fois les premiers soins prodigués. Ceux-ci peuvent être anxieux pour le malade, mais aussi pour eux-mêmes : ils prennent conscience que leur propre existence peut être bouleversée par la maladie ou l'accident de leur conjoint, parent ou ami. Éventuellement, ils se sentent coupables de ne pas avoir su le protéger de cet événement. Pour faire face, les proches peuvent mettre en place des mécanismes de défense qui vont se manifester sous différentes formes : agressivité à l'égard des soignants, mais aussi parfois envers eux-mêmes, recherche de défauts dans la prise en soins du malade, passivité excessive, répétitivité des questions, demandes incessantes à tous les membres de l'équipe soignante, comportement de fuite ou au contraire de surprotection,... Ces réactions ne sont pas proportionnelles à l état du malade. 40 Le partenariat recherché peut alors être mis à mal par ces attitudes. Aussi, il semble qu afin d optimiser la prise en charge ses patients, l entourage doive être mis à profit dans la relation soignant-soigné, envisagée comme un partenariat. Cependant, comme nous l avons vu, les proches ne sont pas toujours prêts pour ce partenariat, ils peuvent être anxieux ou culpabilisés, il apparait donc que le soignant doive accompagner l entourage afin de mieux accompagner le patient L accompagnement Nous l avons vu, les proches peuvent mettre en place des mécanismes de défense pour faire face à leurs réactions (anxiété, culpabilité, ). De plus, les accompagnants, au même titre que les patients, ont certains besoins. Parmi ceux-ci, le besoin d'information, le besoin de présence auprès du malade, le besoin de relation, d'accompagnement, le besoin d'être rassurés. 41 L accès aux "connaissances médicales" via les nouvelles technologies peut majorer l angoisse et le besoin d information, les patients et leurs proches pouvant avoir certaines représentations (parfois erronées) concernant leurs symptômes. Ils doivent alors être accompagnés afin de dépasser leurs ressentiments et soutenir au mieux les patients. Historiquement, accompagner signifie «prendre quelqu un comme compagnon». 40 THIBAULT-WANQUET P., Les aidants naturels auprès de l'adulte à l'hôpital - page Ibid, pages 56 à 61 17

21 On trouve également l idée de mouvement, de cheminement : «se déplacer avec un être animé». 42 On aperçoit enfin l idée de partage, via les origines du mot, issu du terme de compagnon : «celui qui mange le pain avec». Pour Monique FORMARIER, la relation soignant - famille - patient est une relation d accompagnement basée sur l empathie, la confiance, le soutien, la valorisation et la déculpabilisation, l absence de jugement, les conseils, l aide à la réflexion et à l analyse objective de la situation. 43 Cette relation s intéresse prioritairement aux côtés positifs de la personne, elle laisse à l autre la liberté de parler ou de se taire, en respectant son parcours de résilience. Aussi, derrière la définition d accompagnement se trouve une idée de protection (aider, soutenir, escorter) mais également de gouvernance (guider, conseiller). Cet accompagnement ne peut avoir lieu que si l accompagnant met en place différentes postures : empathie, bienveillance, congruence, réflexivité, distanciation, 44 Ces postures se retrouvent dans les valeurs infirmières et dans les enseignements théoriques de nombreux instituts de formations en soins infirmiers. Ces écoles basent leurs apprentissages sur des théories de soins développées depuis le XIX ème siècle et les travaux de Florence Nightingale. Libre ensuite à chaque étudiant infirmier de privilégier la théorie de soins qui lui correspond le mieux selon ses valeurs. Qu est-ce qu une théorie de soins? Quelle théorie de soins allons-nous privilégier au vu de nos éléments conceptuels? 3.4. Les théories des soins et Hildegarde PEPLAU Une théorie de soins constitue un cadre de référence théorique qui permet de développer la connaissance, la réflexion et d orienter l action professionnelle. Pour Jacqueline FAWCET, chaque théorie repose sur quatre concepts fondamentaux : la personne, la santé, l environnement et les soins infirmiers Trésor National de la Langue Française informatisé [en ligne] ; 43 FORMARIER M., La relation de soins : concepts et finalités, Recherche en soins infirmiers n 89, Juin 2007, pages 33 à ROBO Patrick, L analyse des pratiques professionnelles, PDF[en ligne] 45 DEBOUT C., Théories de soins infirmiers, retour sur l histoire, Soins n 724, avril 2008, pages 28 à 31 18

22 Au cours de nos recherches, nous avons pu constater le rôle important que pouvait jouer la famille, l importance d intégrer celle-ci aux soins et de développer un partenariat afin d obtenir une triade soignant-soigné-accompagnant "idéale". Aussi, privilégier la relation m est apparu comme une évidence. Hildegarde PEPLAU est la première infirmière théoricienne à identifier la relation entre un patient et une infirmière comme centrale dans la relation de soins. Pour elle, il ne peut y avoir de soins infirmiers sans une relation entre le soignant et le soigné. Ses écrits, bien que spécialisés pour la psychiatrie, s appliquent toutefois à toutes les secteurs de soins. Elle considère que la communication verbale mais également non-verbale est une composante clef de l interaction entre le soignant et le soigné, et qu une relation soignantsoigné de qualité est à la base de la satisfaction des patients dans les soins. 46 De même, elle décrit l environnement comme étant «le groupe de personnes significatives avec lesquelles la personne interagit.» 47 Aussi, en plaçant le patient et la famille au centre des soins, il semble que cette satisfaction ne puisse qu accroître. Les travaux de Fabie DUHAMEL et d'hugues JOUBLIN rejoignent la théorie de soins d'hildegarde PEPLAU. En effet la première insiste sur la place que tout soignant doit accorder à la famille en considérant le patient «comme une extension de celle-ci» ; quant à Mr JOUBLIN, ses écrits sur la proximologie corroborent également cette théorie : ce concept «considère la présence et le rôle de l'entourage comme des éléments déterminants de l'environnement du patient, donc de l'efficacité des soins et de sa prise en charge» Synthèse des recherches et question de recherche Nous l avons vu par l intermédiaire de nos recherches, la relation au sein de la triade soignant-soigné-famille est très importante pour une qualité des soins optimale. De nombreux établissements de soins l ont compris, et cherchent alors à l améliorer, d'autant plus que l'analyse de la satisfaction des usagers s'inscrit dans la démarche d'accréditation de l'has (référence 51 du manuel V2010). 46 SMITH M., PARKER M., Nursing theories and nursing practice, 4 th edition ; Philadelphia : FA Davis company, 2015 ; 565 pages 47 DEBOUT C., Modèles conceptuels et théories de soins, caractéristiques et utilisation pratique, Soins n 724, avril 2008, pages 38 à LEBARATOUX C., Op cit 19

23 Suite à la circulaire du 14 mai 1991 "relative à l amélioration des services d accueil des urgences" qui fait pour la première fois apparaître la notion d Infirmier d Accueil et d Orientation (IAO), 68,4 % des services en sont aujourd hui dotés 49. Leur rôle est principalement l accueil, l évaluation et le tri des patients selon leur degré d urgence mais également l information au patient et à sa famille. Si certains établissements n ont pas à ce jour de poste d IAO, d autres innovent en proposant de nouveaux métiers. C est ainsi qu en 2010, le service d urgences adultes du CHU de Rouen (le plus grand service d urgences adultes de France, accueillant personnes par an : quatre boxes d accueil et de 70 lits aux urgences, 16 lits en UHCD 50 ), pourtant déjà doté d une Infirmière d Accueil et d Orientation (IAO) a créé le poste d Assistante Accueil Familles (AAF). Celle-ci est chargée d accompagner les familles tout au long de la prise en charge du patient, en donnant des informations sur le patient et son devenir, sur le fonctionnement du service des urgences, sur les délais d attente et les examens, Les objectifs étaient d améliorer la satisfaction des usagers quant à la prise en charge administrative, soignante et médicale, de fluidifier le passage des familles au sein des différents secteurs, et de désamorcer les situations potentiellement conflictuelles 51. Aussi, je me suis demandé quelle pouvait être la plus-value pour les patients et les familles, mais également pour les professionnels, de la présence d une AAF dans un service d urgences. Ceci m a permis de déterminer ma question de recherche : «En quoi l Assistante Accueil des Familles permet-elle une meilleure prise en charge des patients au service des urgences?» En ce sens, j utiliserai la méthode expérimentale. Cette étude aura lieu dans deux établissements disposant d une IAO, la variable étant la présence ou non d une AAF. Une fois les établissements choisis et contactés, deux études comparatives seront menées. 49 Rapport de la Cour des Comptes Sécurité Sociale 2014 ; Chapitre XII : Les urgences hospitalières : une fréquentation croissante, une articulation avec la médecine de ville à repenser Santé.gouv.fr [en ligne] ; ; consulté le 31 décembre