Fille 14 ans Asymétrie de la taille

Transcription

1 Fille 14 ans Asymétrie de la taille?

2 Fille 16 ans Sportivede haut niveau Asymétrie des épaules?

3 Jeune fille 17 ans Dos vouté?

4 Garçon 12 ans Cartable trop lourd??

5 TROUBLES STATIQUES DU RACHIS DE L ENFANT J.L.JOUVE, G.BOLLINI Service d orthopédie pédiatrique, hôpital d enfants de la Timone, Marseille

6 SCOLIOSE DEFORMATION TRIDIMENTIONNELLE - Plan Frontal - Plan Sagittal - Plan Horizontal Gibbosité

7 ROTATION VERTEBRALE = GIBBOSITE

8 Gibbosité Déformation 3D

9 AFFIRMER LE DIAGNOSTIC DE SCOLIOSE CLINIQUEMENT : rechercher la gibbosité

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12 AFFIRMER LE DIAGNOSTIC DE SCOLIOSE RADIOLOGIQUEMENT : rotation vertébrale

13 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL: ELIMINER LES AUTRES CAUSES DE DEVIATION DU RACHIS ATTITUDES SCOLIOTIQUES L attitude scoliotique signe une pathologie extrinseque au rachis

14 Attitude Scoliotique

15 Attitude Scoliotique

16 DEVIATIONS RACHIDIENNES TRANSITOIRES Tumeurs intracanalaires ou osseuses Infection Spondylolyse

17 Rachis Raide et Douloureux Tumeur +++

18 Ostéome osteoïde

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21 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE: RECHERCHER L ETIOLOGIE DE LA SCOLIOSE: Idiopathique Congénitale Neuromusculaire Neurofibromatose Génétique

22 SCOLIOSE IDIOPATHIQUE ¾ des cas Fille Typiquement thoracique droite Etiologie encore inconnue - Probablement neuro hormonale - Rôle de l épiphyse - Composante hereditaire famillale

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24 SCOLIOSE CONGENITALE Entre 20 et 40 J de vie embryonnaire Défaut de formation - unilatéral complet : hémivertèbre - unilatéral imcomplet : vertèbre cunéiforme - sagittal : vertèbre binucléaire

25 SCOLIOSE CONGENITALE Défaut de segmentation - barre latérale ou postérolatérale

26 SCOLIOSES NEUROMUSCULAIRES Scolioses neuropathiques - paralysie cérébrale - dégénérescence spinocérébelleuse - traumatisme médullaire - atrophie spinale infantile Scolioses myopathiques - dystrophie musculaire ( Duchenne) - arthrogrypose EXAMEN NEUROLOGIQUE SYSTEMATIQUE

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28 NEUROFIBROMATOSE Scoliose sans lésion dystrophique = scoliose idiopathique Scoliose avec lésions dystrophiques = aggravation majure

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30 SCOLIOSES GENETIQUES Maladie de Marfan, S d Ehlers-Danlos Ostéogénèse imparfaite ( Lobstsein) Maladies osseuses constitutionnelles (nanismes)

31 QUANTIFIER LA SCOLIOSE V.S : Vertèbre sommet V.L.S : Vertèbre limite supérieure V.L.I : Vertèbre limite inférieure V.N : Vertèbre neutre α : Angle de COBB V.S V.L.S V.L.I V.N V.N α

32 Sc. Thoracique Sc.Thoraco-lombaire Sc.Lombaire 70% Double majeure Double Thoracique 30%

33 ETABLIR L EVOLUTIVITE La puberté: virage dangereux 10 ANS 12 ANS 16 ANS

34 La puberté: virage dangereux 7A 9 A 15A

35 Point P = début de la puberté Fille : 11 ans d âge osseux - développement mammaire - pilosité pubienne -sésamoïde du pouce Garçon : 13 ans d âge osseux - développement testiculaire - pilosité pubienne -sésamoïde du pouce

36 Milieu de la puberté Fille : 13 ans d âge osseux - 1eres rêgles - Risser 1 - soudure du c.c de la tête fémorale Taille Assise - 75 cm au point P - 85 cm en fin de croissance

37 Test de RISSER 2 3 Risser 1: ans d age osseux Risser 4 : 16 ans d age osseux Risser 5 : fusion complête 1

38 Duval-Beaupère Degré d angulation des courbures 100 RISSER 1 1er RËGLES RISSER 4 Vitesse de croissance du rachis 50 POINT P age

39 CAS CLINIQUE Jeune fille 16 ans, réglée depuis 4 ans Découverte d une scoliose asymptomatique thoracique 40 Examen neurologique normal Risser RISSER 1 1er RËGLES RISSER 4 50 POINT P Non évolutive Pas de traitement age

40 CAS CLINIQUE Jeune fille 11 ans, non réglée. Découverte d une scoliose asymptomatique thoracique 40 Examen neurologique normal Risser RISSER 1 1er RËGLES RISSER 4 50 POINT P Trés évolutive Corset Chirurgie probable age

41 TRAITEMENT Kinésithérapie isolée: efficacité non démontrée Traitement orthopédique = corset - but : neutraliser la poussée évolutive - à temps partiel ou temps plein

42 TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE Plâtre d élongation-dérotation-flexion (E.D.F)

43 Corset de Milwaukee

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45 L efficacité du corset est certaine L essentiel est de convaincre l adolescent de l utilité Du port du corset Privilégier le port précoce à temps partiel plutot que le port permanent tardif

46 TRAITEMENT CHIRURGICAL - principe corriger la courbure fixer la correction Le traitement chirurgical est palliatif

47 Avant 1960 : plâtre pré et post-op.+ greffe Entre 1960 et 1980 : technique de Harrington

48 Scoliose idiopathique : arthrodése postérieure Cotrel-Dubousset

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50 Voie antérieure

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52 CAS PARTICULIER; SCOLIOSE CONGENITALE Scoliose congénitale exerèse d hemivertèbre 1 A 12A

53 CAS PARTICULIER; SCOLIOSE NEURO MUSCULAIRE Scoliose neuromusculaire Luque-Galveston technique de

54 CONSEQUENCES DU TRAITEMENT CHIRURGICAL Risques de la chirurgie : - infectieux - neurologiques Le traitement chirurgical est toujours une arthrodèse

55 INDICATIONS THERAPEUTIQUES courbure < 15 : surveillance 15 < courbure < 45 : corset - 1/2 temps - temps complet courbure > 45 : traitement chirurgical en fonction de l évolutivité

56 TROUBLES STATIQUES DANS LE PLAN SAGITTAL: CYPHOSES

57 CYPHOSES PATHOLOGIQUES L equilibre économique du tronc dépend de la répartition harmonieuse de : - la lordose lombaire - la cyphose thoracique - la lordose cervicale

58 AFFIRMER LE DIAGNOSTIC DE CYPHOSE Cliniquement : - déviation sagittale - réductibilité - ex. neuro.

59 AFFIRMER LE DIAGNOSTIC DE CYPHOSE Radiologiquement : plateau supérieur de T4 T4 plateau inférieur de T12 OU sur les vertébres extrèmes T12 Cyphose significative à partir de 50

60 AFFIRMER LE DIAGNOSTIC DE CYPHOSE Radiologiquement : - caractère harmonieux ou angulaire de la courbure - évaluer l équilibre global du rachis - rechercher une anomalie osseuse

61 RECHERCHER L ETIOLOGIE Attitude cyphotique = cyphose asthénique Dystrophie rachidienne de croissance = M. de Scheuermann Cyphoses congénitales Cyphoses neuromusculaires Cyphoses post infectieuse, post traumatique, iatrogène Maladies osseuses constitutionnelles

62 ATTITUDE CYPHOTIQUE OU CYPHOSE ASTHENIQUE DE L ADOLESCENT Fréquente Aucune douleur, - rachis souple réductible Aucune anomalie osseuse Pas de réeducation

63 Cyphose posturale

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65 DYSTROPHIE RACHIDIENNE DE CROISSANCE = Maladie de SCHEUERMANN = Epiphysite vertébrale = Cyphose juvénile La cyphose est l aboutissement de la dystrophie Etiologie? Maladie de l adolescent

66 DYSTROPHIE RACHIDIENNE DE CROISSANCE Douleur: fréquente à l effort poussées hyperalgiques possibles Cyphose: réguliére peu réductible

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69 DYSTROPHIE RACHIDIENNE DE CROISSANCE Radiologie : anomalies maximales en T7 - au moins 3 vertèbres atteintes avec une cunéiformisation de 5 - irrégularités des plateaux

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71 TRAITEMENT REEDUCATION : assouplissement, correction active ORTHOPEDIQUE :corset indiqué dans deux circonstances: -Poussée douloureuse -Courbure majeure Dans les formes mineures, pas de contre-indication sportive

72 CHIRURGICAL : Arthrodése postérieure instrumentée Indications exceptionnelles ++++ TRAITEMENT

73 CYPHOSES CONGENITALES Bloc congénital antérieur

74 AUTRES CYPHOSES cyphoses angulaires Post infectieuse ( POTT) Iatrogène post laminectomie Neuromusculaire - Post traumatiques

75 achondroplasies

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77 mucopolysaccharidoses

78 SPONDYLOLYSE ET SPONDYLOLISTHESIS

79 DEFINITIONS SPONDYLOLYSE Solution de continuité au niveau de l isthme ou pars interarticularis d une vertèbre SPONDYLOLISTHESIS «Glissement en avant d un corps vertébral, ses pédicules, ses apophyses transverses, provoqué par la rupture de continuité ou l élongation de l isthme intervertébral» (Taillard) Spondylolisthésis avec lyse isthmique Spondylolisthésis avec isthme intact

80 - Spondylolyse et spondylolisthésis sont des lésions acquises Exceptionnel avant l âge de 5 ans - Spondylolyse et spondylolisthésis sont l apanage du sujet marchant - Age d apparition : 5,5 et 6,5 ans Wiltse : - 5 % de la population 5-6 ans - 5,8 % de la population adulte

81 Etiologies, facteurs favorisants Facteurs génétiques Facteurs dysplasiques Facteurs traumatiques:

82 Traumatismes et spondylolyse 1 - UN TRAUMATISME AIGU NE GENERE PAS A LUI SEUL DE SPONDYLOLYSE ISOLEE 2 - UN TRAUMATISME AIGU N AGGRAVE PAS A LUI SEUL UN SPONDYLOLISTHESIS DE BAS GRADE - Intérêt de la scintigraphie osseuse 3 - UN TRAUMATISME AIGU PEUT AGGRAVER UN SPONDYLOLISTHESIS DE HAUT GRADE

83 Microtraumatismes et fractures de fatigue Toute activité sollicitant le rachis lombaire en hyperextension et compression axiale -Rossi : 1430 athlètes de haut niveau 15 à 27 ans 15 à 17 % de spondylolyse 63,3 % : plongeurs 36,2 % : haltérophiles 33,3 % : lutteurs 32,8 % : gymnastes IMPORTANCE DES CONDITIONS ACTUELLES D ENTRAÎNEMENT

84 HISTOIRE NATURELLE L isthme fusible de la bipédie 1 Rupture isthmique dans la petite enfance sous l effet de facteurs favorisants (Age de survenue entre 3 et 12 ans) 2 Glissement vertébral significatif durant une période brève 3 Stabilisation dans une nouvelle situation d équilibre Formes peu ou pas déplacées Formes très déplacées Asymptomatique Persistance d un glissement mineur lié à la dégénérescence discale 80% Symptomatique 20%

85 2 FORMES A OPPOSER Formes peu ou pas déplacées - Spondylolyse non déplacée - Spondylolisthésis < 50% Formes avec grand déplacement - Spondylolisthésis > 50% - Spondyloptose

86 FORMES PEU OU PAS DÉPLACÉES «Fracture de fatigue» Spondylolyse uni ou bilatérale Consolidation - Spontanée - Après traitement médical Pérennisation de la lyse - Asymptomatique - Symptomatique

87 FORMES PEU OU PAS DÉPLACÉES «Fracture de fatigue» FORMES ASYMPTOMATIQUES Les plus fréquente -Aucune indication thérapeutique -Surveillance annuelle radiologique - Aucune contre indication sportive

88 Cas clinique : stabilisation d une spondylolyse Age : 2 ans Age : 10 ans

89 Cas clinique:spondylolyse unilatérale Garçon agé de 14 ans Lombalgie basse de survenue aigue brutale

90 Cas clinique: lombalgie précédant la fracture de fatigue Fille 12 ans gymnaste de haut niveau Lombalgie d installation rapide

91 FORMES PEU OU PAS DÉPLACÉES «Fracture de fatigue» LOMBALGIE CHRONIQUE Traitement fonctionnel - Antalgiques - Lombostat - Rééducation AUCUNE INDICATION CHIRURGICALE AVANT UN RECUL DE 1 AN OPTIONS CHIRURGICALES La reconstruction isthmique L arthrodèse lombo sacrée

92 FORMES AVEC GRAND DÉPLACEMENT Rare. Instabilité majeure Interdiction d activité sportive Indication chirurgicale fortement recommandée

93 Cas clinique: Forme à grand déplacement

94 CONCLUSIONS Formes peu déplacées (<50%). Formes stables - Pas de contre indication sportive - Indication chirurgicale en cas de lombalgie >1 an Formes à grand déplacement (>50%) Instabilité majeure - Restrictions sur activités sportives - Stabilisation chirurgicale recommandée

95 PATHOLOGIE VERTEBRALE DE L ENFANT QUEL CARTABLE? QUELLE DISPENSE SPORTIVE?

96 Enfant et Rachis. Les rachialgies sont plus fréquentes en milieu scolaire qu on ne le croit habituellement. 10 à 50% Mackenzie, Clin Orthop 2003,409:78. Age scolaire: - Age de la croissance - Age de la formation du corps - Age de l apprentissage des habitudes de vie

97 Facteurs associés aux douleurs du dos - Age - Histoire familiale de douleurs du dos - Traumatisme - Pratique intensive du sport (>30 h/sem) - Troubles mobilité rachis lombaire - Poids du cartable Troussier, Rev Rhum (Engl. Ed.) 1999, 66: Temps passé devant la télé (sommeil) - Résultats scolaires - Ergonomie du mobilier scolaire Mackenzie, Clin Orthop 2003,409:78

98 Port du cartable et douleurs du dos? Port du cartable à la main: - Inclinaison homolatérale au port de charge - Elévation de l épaule controlatérale - Inclinaison controlatérale de la tête

99 Port du cartable et douleurs du dos? Port du cartable sur 1 épaule: - Inclinaison controlatérale du tronc - Elévation de l épaule homolatérale

100 Port du cartable et douleurs du dos? Port du cartable sur 2 épaules Répartition symétrique des charges MAIS

101 Port du cartable et douleurs du dos? Port du cartable sur 2 épaules + cartable lombaire - Antepulsion de la tête - Enroulement des épaules - Accentuation de la cyphose dorsale Réglage des bretelles

102 Analyse de la marche et port du cartable Comment le cartable influence-t-il la marche des enfants? St-Etienne

103 POPULATION 41 enfants de 6ème Age : 12 ans (± 0.5 an) Taille moyenne : 152 cm (± 8 cm) Poids moyen : 40 kg (± 9 kg)

104 Paramètres temporaux Forces verticales Forces antéro-postérieures Forces médio-latérales Mesure des forces

105 TROIS PASSAGES Poids du cartable: 10 Kg WO 1BP 2BP

106 Porter le cartable sur une épaule entraîne un déséquilibre, et après la phase oscillante les enfants ont besoin d une force propulsive plus importante pour retrouver leur équilibre

107 Le port du cartable sur les deux épaules entraîne une consommation énergétique plus faible que quand le cartable est porté à la main ou sur une seule épaule Malhotra, Ergonomics 1965,8:55

108 CONCLUSION Porter son cartable sur les deux épaules

109 POIDS MOYEN DES CARTABLES Pascoe (USA) : 17% Hong (Hong Kong) : 20% Viry (France) : 20% (jusqu à 35%) du poids de l enfant

110 Hong a analysé la marche, la fréquence cardiaque et la pression artérielle d enfants de 10 ans portant un cartable de 0 (comme groupe contrôle), 10, 15 et 20% de leur poids

111 Aucune différence statistiquement significative n a été trouvée sur les paramètres mesurés entre 0% et 10% Hong, Gait and Posture 2000,11:254

112 Une différence statistiquement significative a été trouvée entre 0% et 15 ou 20% Hong, Gait and Posture 2000,11:254

113 Mesure du volume discal par IRM Le volume discal diminue en cas de port de charge lourde prolongée Réversibilité progressive à l arrêt Macko, Spine 1999,24:1015

114 CONCLUSION Le poids du cartable ne devrait pas excéder 10% du poids de l enfant Hong, Gait and Posture 2000,11:254

115 Bulletin officiel de l éducation nationale 26 Octobre 1995 «Il est souhaitable que le poids du cartable n excède pas 10% du poids de l enfant»

116 Rachis et Sport Douleurs liées à la pratique intensive 1. Badminton et tennis Gymnastique 3. Sports de ballons 4. Athlétisme (course) 5. Natation Harreby, Eur Spine J 1997,6:181

117 EN PRATIQUE QUEL CARTABLE? QUEL SPORT?

118 Scoliose et cartable - Pas d aggravation d angle - Douleurs musculaires analogues à la population générale

119 Scoliose et sport La scoliose n est en aucun cas une contre-indication Fonction respiratoire atteinte significativement si > 80 -Tous les sports autorisés (pas d aggravation) -Notion de sports asymétriques obsolète - Ablation du corset pour le sport -Si fusion: pas de sport contact, mais tout autre sport autorisé

120 Spondylolyse Spondylolisthesis et cartable - Pas d aggravation - Idem population générale

121 Spondylolyse spondylolisthesis et sport Formes peu ou pas déplacées: - Asymptomatique: Pas de TRT, aucune CI sportive - Lombalgies: Lombostat, corset, sport dès l indolence - Radiculalgies: Chirurgie Formes à grand déplacement (>2/3): - Sport contre indiqué - Chirurgie indiquée

122 Maladie de Scheuermann et cartable - Eviter charges lourdes - Equilibrer les charges (2 épaules) - Eviter le port lombaire (aggravation cyphose)

123 Maladie de Scheuermann et sport Raideur, Cyphose, Douleur Pas de sport de surcharge (haltérophilie, aviron)

124 CYPHOSE POSTURALE Le rachis n est pas pathologique Aucune contre indication Dédramatiser le problème auprés des parents (le plus difficile )