Scolioses lombaires de l adulte : clinique et traitement médical

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1 Scolioses lombaires de l adulte : clinique et traitement médical Par Pierre Antonietti Chirurgien orthopédiste Clinique Jouvenet, Paris Il existe deux types de scolioses de l adulte : des scolioses de l adolescence ayant vieilli ; des scolioses dites de novo, apparues à l âge adulte, alors qu il n existait aucune déformation dans la jeunesse. Ce sont les plus fréquentes, en raison du traitement correct des scolioses de l adolescence et de l augmentation de la durée de vie. Elles sont plus fréquentes chez la femme après la ménopause que chez l homme ; elles sont dues à des lésions musculo-ligamentaires et à des lésions d ostéoporose. Leur topographie est lombaire ou thoraco-lombaire. Circonstances de decouverte La scoliose de novo peut être découverte dans différentes situations : douleurs rachidiennes ; troubles de la statique : déformation du tronc de face et/ou de profil ; perte de taille ; contact costo-iliaque douloureux ; complications neurologiques : radiculalgies, claudication neurogène, surtout si s associe un spondylolisthésis arthrosique. La scoliose idiopathique vieillie expose aux mêmes complications, mais elle est déjà connue. Examen clinique L interrogatoire Il évalue le retentissement fonctionnel : douleurs, limitation du périmètre de marche, arrêt de certaines activités, prises d antalgiques, retentissement respiratoire d une déformation thoracique, traitements déjà effectués et leur efficacité. Examen clinique Description et évaluation de la (des) déformation(s) : Importance de la désaxation de face et de profil, mesurée au fil à plomb ; mesure de la gibbosité, pour autant qu elle soit possible, d un intérêt limité, car elle ne reflète pas l importance de la déformation rachidienne. La taille actuelle est comparée à la taille antérieurement connue ; certains patients perdent 10 cm en quelques années. La mobilité rachidienne évalue, de façon assez imprécise, la raideur de la déformation, préjuge l importance de la correction qui pourrait être obtenue par une intervention. Les scolioses idiopathiques vieillies sont habituellement beaucoup plus raides que les scolioses «de novo». Examen neurologique L examen neurologique recherche une déficit neurologique aux membres inférieurs, en particulier un déficit de force musculaire ou de la sensibilité. Des troubles sphinctériens sont également recherchés, ainsi que des troubles pyramidaux, car l association à un canal cervical étroit n est pas exceptionnelle. Examen orthopédique général On élimine une autre cause de difficultés à la marche : orthopédique (arthrose de hanche ou de genou, déformation du pied), vasculaire (palpation des pouls périphériques). 1

2 Radiographies Les radiographies confirment le diagnostic de scoliose, permettent d en préciser les caractéristiques, et d en suivre l évolution. Radiographies sur grande cassette Les clichés «full spine», de face et profil debout, réalisés sur cassette de 90 et 120 cm de hauteur, sont indispensable pour apprécier sur un seul cliché l ensemble de la colonne vertébrale : de face (figures 1 et 2) : fig 1 fig 2 nombre et topographie des courbures, une ou deux le plus souvent ; le sens de la scoliose est défini par la convexité de la courbure ; angle (s) de la scoliose mesuré entre les plateaux des vertèbres les plus inclinées sur l horizontale à chaque extrémité d une même courbure ; la variation de la valeur de cet angle (angle de Cobb) permet d évaluer l évolutivité d une courbure, en sachant que la mesure n est pas précise à quelques degrés près ; équilibre global de la colonne : le fil à plomb placé au milieu de la colonne cervicale doit passer au milieu du sacrum ; un déséquilibre éventuel doit être mesuré (figure 2) ; si un traitement chirurgical est envisagé, les radiographies de face permettent la détermination des vertèbres «stratégiques» : vertèbres limites, les plus inclinées sur l horizontale ; vertèbres neutres, sans rotation ; vertèbre sommet de chaque déformation ; appréciation de la rotation vertébrale par le déplacement de l épineuse vers le pédicule situé dans la concavité de la courbure ; recherche d une dislocation rotatoire, pouvant aboutir à une «expulsion» latérale d une ou plusieurs vertèbres, le plus souvent L3 ou L2 (figure 2) ; la position du bassin est également notée, en particulier son inclinaison sur l horizontale, et longueur des membres inférieurs ; de profil (figure 3) 2

3 fig 3 équilibre global du rachis, recherche d une cyphose, souvent située au niveau de la charnière thoraco-lombaire ou au niveau d une dislocation rotatoire ; recherche d un spondylolisthésis arthrosique (figures 4 et 5) ; appréciation de la hauteur des disques. fig4 fig 5 La comparaison des clichés actuels avec les clichés des années passées est essentielle : elle permet de déterminer l évolutivité de la courbure, qui, en soi, peut constituer une indication chirurgicale. Des radiographies de face et de profil centrées sur des zones particulières sont souvent demandées, pour analyser au mieux la forme des vertèbres. Radiographies dynamiques 3

4 Technique fig 6 fig 7 de face en inclinaison latérale (bending) : les bending (figures 6 et 7), radiographies de face en inclinaison latérale droite et gauche, permettent d apprécier la souplesse d une courbure. Les critères de souplesse varient selon les auteurs. En général, on admet qu une courbure est souple lorsque l angle de Cobb se réduit de 50 % en bending. C est également sur les bending que l on détermine quelles vertèbres devront être arthrodésées si une intervention est réalisée. La restauration de l horizontalité d un disque permet souvent de ne pas l inclure dans l arthrodèse, et de limiter l étendue du geste chirurgical. Ceci est naturellement affaire de cas particuliers ; de profil en flexion-extension et avec billot sous le sommet de la cyphose (figures 8a et 8b): dans le cas d une cyphose, on réalise souvent des radiographies de profil couché avec billot : un coussin ferme est placé sous le sommet de la déformation, et le patient couché sur le dos. La comparaison des radiographies avec et sans billot permet l appréciation de la souplesse de la cyphose. Intérêt fig 8a fig 8b L intérêt des radiographies dynamiques ou avec billot est considérable (figures 6,7, 8 a et b) ; elles permettent : 4

5 d apprécier la souplesse de la déformation de face et de profil, par la mesure des angles de scoliose ou de cyphose dans chaque position; cela permet de préjuger la réduction qu il sera facile d obtenir lors de l intervention ; si la courbure est très raide et d angle important, il sera nécessaire de pratiquer en premier lieu une libération par voie antérieure (lombotomie, thoracophréno-laparotomie, pour autant que le patient puisse la supporter), afin de réséquer les éléments antérieurs susceptibles de gêner la réduction par voie postérieure de la déformation : disques, ostéophytes ; le temps postérieur comportera également une libération par arthrectomies étagées, permettant d augmenter la réductibilité de la courbure ; dans certains cas de déformations en cyphose irréductible (figures 8 a et b), il pourra être décidé de pratiquer une ostéotomie de fermeture postérieure (cf plus loin) ; de déterminer les limites de l arthrodèse, la position et la nature des implants (vis ou crochets). Scanner fig 9b (figures 9 a,b,c,d) Le scanner n est pas indispensable au bilan d une scoliose, en tout cas en première intention. Il cependant utile si une intervention est décidée, pour apprécier : fig 9c fig 9d l existence d un canal lombaire étroit, la nature et la topographie des compressions ; pour cela, il est complété par la sacco-radiculographie ; l importance de la rotation vertébrale, de la déformation osseuse et la modification des repères anatomiques habituels ; il est parfois intéressant de disposer de reconstructions 3D, mais elles ne sont pas indispensables (figures 10 a,b,c) leur caractère esthétique est toutefois indéniable 5

6 fig10a fig 10b fig 10c IRM L IRM est utile surtout lorsqu une indication chirurgicale est retenue : elle recherche une anomalie de la moelle basse, qui pourrait faire courir un risque neurologique particulier lors de la correction de la déformation ; elle apprécie la qualité des disques des extrémités de l arthrodèse prévue ; la mise en évidence d une dégradation discale à un niveau qu il ne semblait pas nécessaire de fixer pour une bonne correction de la déformation, doit conduire à étendre la greffe et à fixer ce disque, de crainte d une dégradation douloureuse rapide ; elle confirme l existence d un canal étroit (figures11, 12 a et b), mais en minimise parfois l importance. fig 11 fig 12a fig 12b Sacco-radiculographie (figures 13 a,b,c) C est le meilleur examen dans le bilan des canaux lombaires étroits associés aux scolioses lombaires arthrosiques. Elle permet, comparée au scanner, de déterminer avec le plus de précision la topographie exacte des compressions neurologiques, et guide au mieux l étendue de la libération. fig 13a fig 13b fig 13c 6

7 Autres examens complémentaires Leurs indications sont plus rares : électromyogramme, épreuves fonctionnelles respiratoires. Traitement medical Principes Les éléments du traitement médical sont toujours plus ou moins semblables : en période aiguë : anti-inflammatoires, antalgiques, relaxants musculaires, ceinture de soutien lombaire ou corset rigide, rééducation à but antalgique (massages, physiothérapie, ) ; en cas de douleurs radiculaires et de troubles de la marche, infiltrations épidurales ; infiltrations articulaires postérieures sous contrôle radiographique ; en période non aiguë, rééducation à but de renforcement musculaire, éventuellement en piscine, manipulations douces, ceinture de soutien lombaire. Dans certains cas, on recourt à un traitement orthopédique pur : le patient est hospitalisé dans un centre spécialisé pendant plusieurs semaines, et il est réalisé successivement des plâtres en position de correction progressivement améliorée. Une fois la correction maximale jugée obtenue, il est réalisé un corset définitif, en matériau thermoformé sur mesures, léger, mais que le patient devra porter toute sa vie. Indications Le traitement médical est proposé de principe en l absence d indication chirurgicale manifeste, donc en l absence de complication neurologique ou de déformation rapidement évolutive (cf. traitement chirurgical). Le traitement orthopédique pur lorsque l intervention serait trop lourde eu égard à l état clinique du patient (antécédents respiratoires ou cardiaques sévères par exemple. LEGENDE DES FIGURES Figure 1 : Radiographie de rachis entier (full spine) : scoliose lombaire gauche. L angle de Cobb, mesuré entre les vertèbres les plus inclinées sur l horizontale, est de 60. Figure 2 : Radiographie de rachis entier : scoliose thoraco-lombaire droite (idiopathique vieillie) T11-L4 = 70, avec désaxation frontale (chute) de 5 cm à droite. Noter les dislocations rotatoires L1-L2 et L2- L3, avec expulsion de la vertèbre L2 «en noyau de cerise». Figure 3 : Radiographie de rachis entier de profil debout : la lordose lombaire physiologique est remplacée par une cyphose, du fait de la dislocation rotatoire. Figure 4 : Scoliose lombaire gauche arthrosique T12 L4 = 40. Très importante rotation de la vertèbre sommet (L2). Figure 5 : même patiente : spondylolisthésis arthrosique L4-L5 associé à la scoliose. Figure 6 : même patiente : radiographies en inclinaison latérale gauche (bending) : la courbure passe de 40 à 10, et le rachis est équilibré dans le plan frontal ; ceci laisse penser qu une arthrodèse courte sera suffisante (L2-L5), puisque le simple bending procure une statique satisfaisante. Figure 7 : même patiente que la figure 2 : radiographies en bending droit et gauche : la courbure varie entre 60 et 80, ce qui correspond à une scoliose raide. Un temps de libération antérieure sera nécessaire pour obtenir une correction suffisante de la déformation. Figures 8 a et b : 8a : radiographies dynamiques de profil : la cyphose ne se corrige pas ; 8b : radiographies avec «billot» sous le sommet de la cyphose, montrant l absence de réductibilité de la cyphose. 7

8 Figure 9 a,b,c,d : tomodensitométrie (patiente de la figure 4) : canal lombaire étroit étagé. L «enchaînement» thérapeutique est le suivant : libération du spondylolisthésis arthrosique L4-L5 symptomatique ; une arthrodèse du niveau L4-L5 est indispensable pour éviter une décompensation rapide ; l arthrodèse de l ensemble de la courbure est nécessaire pour éviter la décompensation de la scoliose au dessus de l arthrodèse L4-L5. Figures 10 a,b,c : reconstructions 3D d une scoliose thoraco-lombaire. Figures 11, 12 a et b : IRM (même patiente que figure 1). Figures 13 a, b, c : saccoradiculographie de la patiente de la figure 4 : sténose serrée au niveau du spondylolisthésis. 8