ANOMALIES DE LA MARCHE

Transcription

1 ANOMALIES DE LA MARCHE JOURNEE D ETUDE PEDIATRIE ATELIER D ORTHOPEDIE

2 TROUBLES de la DEMARCHE autant d étapes«physiologiques»

3 PIEDS DEFORMES Docteur, Jean a 10 jours, ses pieds sont déformés qu en pensez vous? Que recherchez vous, cliniquement? En fonction de votre examen clinique, que dites vous à la maman?

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8 PIEDS DEFORMES Fréquents, conséquences de la compression de la paroi utérine sur les mi Chercher une étiologie posturale: (oligoamnios, poids de naissance élevé, sd postural complet ou pas avec torticolis, attitude scoliotique, déformation du bassin) Examen des hanches et de la colonne examen général et en particulier neurologique

9 PIEDS DEFORMES Des antécédents familiaux de malformation d autres malformations associées des touffes de poils sacro coccygiennes orientent vers une anomalie neuromusculaire

10 PIEDS DEFORMES La manipulation doit être réductible, le pied reprenant une position normale confirmant le caractère postural de la déformation Aucun traitement n est utile sauf les manipulations maternelles

11 Pieds déformés Déformations réductibles: guérison spontanée ou Tt simple Ø Pied talus direct Ø Attitude en varus équin: le pied regarde en dedans (brosse à dent) Ø Métartasus varus: avant-pied dévié en adductus (manip. botillon). Se reproduira aux 1 pas (fléchisseurs d orteil) S.Figon 11

12 Pied talus simple la flexion plantaire est possible

13 Metatarsus varus Le talon est normal sans varus, le calcanéum avec son petit valgus habituel, se redresse bien en flexion dorsale sans aucune rétraction du tendon d Achille.

14 Pieds déformés Déformations irréductibles: Tt précoce Ø Pied bot varus équin Ø Pied talus valgus Ø Pied creux Ø Pied convexe (en tampon buvard) S.Figon 14

15 Pied convexe congénital luxation du scaphoïde sur le col de l astragale c est-à-dire par une luxation médio tarsienne.

16 Pied convexe congénital Dans la moitié des cas, le pied convexe congénital s intègre dans un contexte polymalformatif ou neurologique qu il convient de rechercher. C est une entité très particulière parmi les pieds éversés par ses caractères anatomiques, son irréductibilité et son pronostic beaucoup plus grave. Le pied convexe non traité ne guérit pas et laisse à un âge avancé un pied inesthétique, peu fonctionnel et difficilement chaussable

17 Pied bot varus equin En l absence de réductibilité, on parle de pied bot varus équin qui nécessite un traitement orthopédique spécialisé

18 C est une malposition du bloc calcanéo-pédieux qui est fixé sous l astragale Pied bot varus équin dans une position d inversion, c est-à-dire en varus, en équin et en adduction Cette malposition du pied se définie par son irréductibilité, sa raideur et son pronostic plus grave

19 Pied creux

20 Le pied plat Adrien, 3 ans, est amené par sa maman. Sur les conseils de sa voisine, elle est allée voir un podologue. Celui-ci a confectionné une paire de semelle orthopédique et la maman vous demande une ordonnance pour se faire rembourser. Adrien aurait le pied plat. Discutez le bien fondé médical de cette demande de prescription. Comment examiner un pied plat?

21 Le pied plat Ce tableau est physiologique q Enfant ne présente aucune douleur q La voûte plantaire se creuse vers l âge de 4 à 6 ans q Il disparaît en décharge et sur la pointe des pieds On note q Usure anormale du talon q Déformation des chaussures q Voute plantaire effondrée q Valgus talon exagéré

22 Pied plat

23 Amélioré par la flexion du G.O.

24 Le pied plat Il ne demande aucun traitement pas de semelles orthopédiques. Aucun examen complémentaire n est nécessaire. Rassurer les parents Sauf : le valgus LYON calcanéen I qui ne

25 Le pied plat On peut conseiller: q la marche sur la pointe des pieds q marche dans le sable q le tricycle qui stimule la motricité du triceps et du jambier postérieur q des chaussures rigides du commerce (bon contrefort et voûte plantaire) q Une semelle de soutien de la voûte plantaire avec DMG coin UNIVERSITE supinateur CLAUDE BERNARD n est

26 «Les pieds qui tournent» Amélie, 2 ans et demi est amenée par sa maman. Elle vous fait constater que l avant des pieds d Amélie semble obliquer vers l intérieur. Quel examen clinique pratiquez vous? En fonction de celui-ci, que répondez vous à la maman?

27 «Les pieds qui tournent» examen clinique: Analyse de la marche: rotule, angle du pas, axe bi-malléolaire, axes frontaux des MI, trouble statique des pieds, examen neurologique Du temps

28 «Les pieds qui tournent» ETIOLOGIES Déformation des pieds (voir supra) Troubles torsionnels du tibia Antéversion du col fémoral

29 Troubles torsionnels du /bia «Tibia varum du petit enfant» Torsion tibiale interne :axe bimalléolaire regarde en dedans Rotules dans l axe Hanches sans antéversion

30 Troubles torsionnels du /bia Radio des hanches normale Rassurer les parents Evolution favorable mais lente 2 à 3 ans

31 «Les pieds qui tournent» Antéversion du col fémoral C est l ensemble du membre inférieur qui tourne en dedans (les rotules louchent). Ce tableau n est pas la conséquence d une anomalie des pieds mais d un excès d antéversion du col fémoral L attitude assise en hyper rotation en est la manifestation objective

32 excès de rotakon interne Anteversion des cols femoraux

33 Antéversion du col fémoral «Les pieds qui tournent» L antéversion fémorale se mesure sur un enfant en décubitus ventral, genou fléchi à 90. hanche en rotation interne jusqu à ce que l on palpe la saillie maximale du grand trochanter. L angle que forme la jambe avec la verticale permet d apprécier l antéversion fémorale qui est aux alentours de 30 à l âge de 2 ans. Lorsque cet angle augmente, le secteur de rotation interne de la hanche augmente aux dépends du secteur de rotation externe

34 Antéversion du col fémoral «Les pieds qui tournent» Ce tableau se corrige spontanément avant 10 ans pas de traitement, De la Patience.. Ostéotomie de dérotation fémorale doit rester exceptionnelle De simples conseils suffisent : encourager la position dite «en tailleur» bon chaussage Pas dormir sur le ventre

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36 «MALFORMATIONS» DES GENOUX Docteur, ma belle-mère m a fait remarquer qu Adrienne, 5 ans, a les genoux qui se touchent alors que ses chevilles sont écartées. Qu en pensezvous? Que faites vous?

37 GENU VALGUM ET GENU VARUM Les «malformations» sont fréquentes après l acquisition de la marche et jusque vers 7 ans. Il s agit de genu varum et de genu valgum qui peuvent se succéder dans le temps chez un même enfant

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39 AXE FEMORO-TIBIAL

40 GENU VARUM Le genu varum entre 18 mois et 2 ans s observe volontiers chez les enfants gros père Le caractère bilatéral, symétrique et progressivement résolutif atteste de son caractère physiologique

41 GENU VALGUM Phase fréquente du développement q pic de fréquence autour de 4 ans q doit se corriger spontanément q 30% des enfants: écart inter-malléolaire supérieur à 5 cm à 2 ans, 6% à 8 ans

42 LES ALERTES GENU VALGUM q Son caractère unilatéral q son accentuation ou son absence de diminution q distance inter malléolaire supérieure à 5 cm q Distance inter malléolaire supérieure à 10cm à 8 ans pathologique rechercher une cause: rachitisme, I rénale, maladie osseuse.

43 Dépistage de la luxakon congénitale de la hanche Docteur, je vous amène Anastasie. Elle a 5 mois. Elle va bien. J ai accouché normalement à terme. Ce n était pas un siège. Elle a toujours été estimée comme normale quand vous l avez vue. Pourtant, mon petit neveu a eu une radiographie des hanches à 4 mois. Ma sœur me dit qu il faut la faire systématiquement. Que dois-je faire? Que répondez vous à la maman d Anastasie? Définir les facteurs de risque de luxation congénitale de hanche Comment dépister la luxation de hanche: quel examen?

44 POURQUOI DEPISTER? INCIDENCE EN EUROPE : 2 à 75/ 1000 Naissances INCIDENCE DU TAUX DE LUXATION DECOUVERTE APRES LA MARCHE: 1/1000 Naissances EN EUROPE 80 % DES HANCHES INSTABLES SE STABILISENT SPONTANEMENT EN QUELQUES JOURS

45 FACTEURS DE RISQUE ATCD FAMILIAUX GROSSESSE ET ACCOUCHEMENT: Présentation en siège ou non céphalique SEXE: fille = 4,6 * garçon DEFORMATIONS ASSOCIEES: Contrainte utérine : Torticolis, attitude asymétrique genu recurvatum Autres?? : G gémellaire, oligamnios, macrosomie

46 EXAMEN : inspeckon ++ POSTURE FŒTALE REPRODUITE : genoux en extension ou semi fléchis, cuisses en rotation externe HYPERTONIE BILATERALE DES ADDUCTEURS ASYMETRIE DES PLIS

47 EXAMEN PHYSIQUE Asymétrie de hauteur des genoux Asymétrie dans l abduction lente et rapide des 2 hanches (volant d abduction des hanches limité< 120 ) ++ manœuvre d Ortolani : ressaut manœuvre de Barlow: instabilité ou piston

48 Ortolani : les 2 hanches à la fois. ressaut Ressaut de luxation à l adduction et de réduction à l abduction

49 Barlow: instabilité Instabilité ressentie comme un piston

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51 Interroger Regarder Palper Césarienne+siège Oligomanios? Gros poids de N.? Gémellité? Atcd direct Fille Volant abduckon asymétrique <120 Asymétrie plis TorKcolis G Recurvatum DéformaKons pieds? Asymétrie des genoux RétracKon des adducteurs Instabilité : Ortolani = ressaut de luxakon en adduckon ou ressaut de réduckon en abduckon Barlow = instabilité par sensakon de piston Risque Alerte Incendie DMG UNIVERSITE CLAUDE BERNARD

52 PLACE DES EXAMENS ECHOGRAPHIE : Essentielle dans le dépistage opérateur dépendant dépistage sélectif dès la naissance en cas d instabilité clinique ou existence de facteur de risque 1 semaine si signe d appel sinon 4 à 6 semaine

53 PLACE DES EXAMENS RADIO DES HANCHES: à 4 mois fiable Aucun intérêt avant 4 mois Non systématique Facteurs de risque Discordance entre examen clinique et données échographiques Technique parfaite : bassin de face strict

54 Radiographie d une hanche luxée à 4 mois : la construckon d Ombrédanne montre que le noyau épiphysaire est situé dans le quadrant supéro- externe.

55 1- Absence de facteurs de risques et hanches normales Suivi habituel de l enfant au cours de la 1ère année Surveillance du volant d abduckon des hanches ++ Echographie de hanches : posikons à décider au sein du RSN Soit non indiquée (avis de la lidérature) Soit indiquée pour toutes les filles (protocole Ille- et- Vilaine : le risque de maladie luxante est plus élevé pour les filles sans FR que pour les garçons avec FR Pas de radio de bassin systéma8que à 4 mois!! DMG UNIVERSITE CLAUDE BERNARD

56 2- Facteurs de risques avec Echographie à 4 semaines (avis de la lidérature) hanches normales Echographie normale : suivi habituel Surveillance du volant d abduckon des hanches +++ Pas de radiographie de bassin à 4 mois Echographie anormale avec FC > = 6 mm ou autres signes Langeage en abduckon 2 mois et avis DMG UNIVERSITE CLAUDE BERNARD

57 3- Hanche luxable Echographie à la maternité ou dans les 8 premiers jours Echographie normale pas de traitement, surveillance habituelle Echographie anormale suivi par le pédiatre (avec langeage abduckon), ou avis orthopédique DMG UNIVERSITE CLAUDE BERNARD

58 4- Hanche Luxée Hanche luxée Avis et suivi orthopédique +++ DMG UNIVERSITE CLAUDE BERNARD