BILAN D UNE HYPOFERTILITE MASCULINE rappels anatomo-cliniques JM RIGOT SERVICE D ANDROLOGIE CHRU LILLE DIU ECHO PARIS LE 22 MAI 2015

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1 BILAN D UNE HYPOFERTILITE MASCULINE rappels anatomo-cliniques JM RIGOT SERVICE D ANDROLOGIE CHRU LILLE DIU ECHO PARIS LE 22 MAI 2015

2 EPIDEMIOLOGIE 1/7 couple : nouveaux cas/an dont 20 % masculine stricte 40 % mixte Sans traitement 4 % sans enfant Durée moyenne infertilité 42 +/- 28 mois

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4 FACTEURS MASCULINS INFERTILITE Age > 55 ans Antécédents chirurgicaux x 5,4 (traumatisme, torsion, cryptorchidie) Antécédents MST x 1,9 Antécédents : cancer du testicule oreillons toxiques x 6

5 FACTEURS LIES AU COUPLE Fertilité maximum J-4 et J-2 avant l'ovulation La fréquence des rapports sexuels :Barett /7 jour fécondité 14 % 1/1 jour fécondité 68 % Délai infertilité 1 an RC 70 % 2 ans RC 57 % 5 ans RC 36 %

6 EXAMEN CLINIQUE Verge Testicule anomalies préputiales,méatiques volume > 16 ml Epididyme complet? dilaté? nodulaire? Déférent présent? régulier? Varicocèle uni ou bilatérale? expansive? Toucher rectal Caractères sexuels II

7 LE BILAN INITIAL Spermogramme Laboratoire agréé pour les inséminations Conditions de réalisation 2 à au moins 3 mois d intervalle Expliquer la variabilité des résultats Test de Hühner

8 azoospermie 10 % OATS 21 % asthénospermie 17 % tératospermie 10 % oligospermie 2 % normal 40 % hypo volémie (< 1 ml) 10 %

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10 LE TPC Discuté par les anglo-saxons Mais: Analyse la compatibilité glaire - sperme Reflet de la sexualité Prépare à une éventuelle amp

11 LE BILAN DE 2ème INTENTION 2e spermogramme à 3 mois Le test de migration survie En 2ème intention (Décret 11/04/08) Si mobiles IAC possible Si échec IAC ou < mobiles Autre A.M.P.

12 MARQUEURS SEMINAUX ET EPIDIDYMAIRES PH - Vol. en 1ère intention En 2ème intention (Décret du 24/04/95) Aide au diagnostic mais Si normaux et azoospermie 60 % + Si anormaux et azoospermie 80 % + A.E. normaux 50 % A.S. 40 %

13 L ECHOGRAPHIE TESTICULAIRE Systématique Surtout si antécédents de cryptorchidie Infertiles 609 pts 9 nodules (1,5 %) 13 micro-cal (2,4 %) Cryptorchidies 118 pts 4 nodules (3,3 %) 9 micro-cal (7,6 %)

14 L ECHOGRAPHIE PROSTATIQUE Si volume 2 <. < 1 ml, problème de recueil Si volume éjaculé < 1 ml Anomalie des VS 38/105 versus 6/536 Kystes prostatiques 5/105 versus 17/536 Calcifications 42/105 versus 73/536 Peut permettre de ré évoquer un diagnostic d agénésie déférentielle

15 FSH - TESTOSTERONE Systématique si la numération totale sur l éjaculat est < à Si FSH normale Azoospermie excrétoire = 90 % + Si FSH élevée Azoospermie sécrétoire = 40 % +

16 LE CARYOTYPE = GENOTYPE Anomalies x 10 chez l homme stérile Si OATS : 3 % anomalies Si azoospermies ou si ICSI : caryotype systématique 15 % d anomalies dont 11 % gonosomiques mais possibilité de grossesse même si Klinefelter Génétique : CFTR - Délétion du Y Pas d indication en dehors de centre spécialisé

17 2 SITUATIONS Oligospermie > /ml bilan en fonction des antécédents, du spermogramme Azoospermie/oligospermie < /ml FSH, testostérone caryotype

18 OATS : VARICOCELE % des séries Clinique : uni-bilatérale hypotrophie homolatérale? syndrome de MacLeod Avant l'icsi : embolisation chirurgie écho testiculaire + doppler

19 VARICOCELE / INFERTILITE AZOOSPERMIE Tulloch patients azoospermiques 2 patients OATS Matthews patients azoospermiques 12 patients OATS Kim patients azoospermiques 12 patients OATS Schlegel patients azoospermiques 7 patients OATS TAILLE Varicocèle infra clinique? WHO Yamahmoto 1995 Varicocèle clinique Jarow Steckel 1993 Amélioration inversement proportionnelle à la taille 84 azoospermiques 33 patients OATS (39 %)

20 LILLE 2012 J. PRASIVORAVONG M0 M3 M6 P value SPERMATOZOA (10 6 ) / EJACULATE 28.44± [ ] ± [ ] ± [ ] 2 < a b 1 c PROGRESSIVE MOTILITY % 21.83± [8-35] ± [ ] ± [15-40] a b 1 c TYPICAL SPERMATOZOA % 12.88± [ ] ± [10-28] ± [10-26] a b 1 c THIN HEAD 14.03± [5-16] ± [3-13] ± [4-7] a b 1 c MULTIPLE ANOMALIES INDEX 1.88± [ ] ± [ ] ± [ ] a b 1 c INHIBIN B pg/ml 122.7± [69-170] 2 131± [ ] ± [84-171] 2 1 a 1 b 1 c

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23 OATS : INFECTION DU SPERME 5-15% DES SERIES Clinique : testicule? épididyme? TR? leucopyospermie marqueurs biochimiques ph Vol écho testiculaire écho prostatique +/- Avant l'icsi :traitements antibiotiques anti-inflammatoire/éjaculations répétées

24 AZOOSPERMIE SECRETOIRE 6 % ATCD: cryptorchidie orchite ourlienne chimiothérapie,... Clinique : hypotrophie testiculaire FSH testostérone N caryotype 15 % an génétique 10 % an Avant ICSI : Pas de traitement ICSI : prélèvement + : 60 %

25 AZOOSPERMIE EXCRETOIRE 3 % Clinique normotrophie testiculaire > 16 ml FSH N testostérone N 2 situations : déférents présents, volume sperme N déférents absents, volume sperme

26 AZOOSPERMIE EXCRETOIRE DEFERENTS PRESENTS 2 % ATCD : infectieux, MST, vasectomie Clinique : épididymes irréguliers? TR douloureux? Leucospermie marqueurs biochimiques écho prostatique +/- Avant ICSI : tentative réparation de la voie séminale (10-30 % succès) ICSI : prélèvement + : environ 100 % +/- chir

27 AZOSPERMIE EXCRETOIRE : DEFERENTS ABSENTS 1 % MUCOVICIDOSE MINEURE? ATCD : Clinique : respiratoires personnels respiratoires familiaux marqueurs biochimiques anomalies CFTR > 50 % Echo rénale : agénésie rénale 0 mutation RAS 75 % mutations Avant ICSI : pas de traitement ICSI : prélèvement + : environ 100 %

28 ADOPTION - IAD Adoption I.A.D familles agrées adoptions en 93 pour pupilles de l'état depuis ère demande en couples traités grossesses

29 40% 45%

30 CONCLUSIONS Stratégie humaniste respectueuse du couple Du plus simple au plus compliqué "Laisser le temps au temps sans perdre de temps"