Tests virologiques dans les hépatites B et C

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1 Tests virologiques dans les hépatites B et C Virological tests in hepatitis B and C doi: /hpg Stéphane Chevaliez Centre national de référence des hépatites B, C et delta, laboratoire de virologie, Inserm U841, hôpital Henri-Mondor, université Paris-XII, 51, avenue du Maréchal-de-Lattrede-Tassigny, Créteil, France <stephane.chevaliez@hmn.aphp.fr> Tirés à part : S. Chevaliez Résumé. Les outils virologiques, sérologiques et moléculaires sont indispensables à la prise en charge des hépatites virales, à la fois pour le diagnostic de l infection, la mise en place du traitement antiviral et le suivi de la réponse virologique au traitement. Le diagnostic de l hépatite aiguë B est fondé sur l interprétation des profils sérologiques du virus de l hépatite B (VHB). Le diagnostic des hépatites chroniques B repose sur l interprétation des profils sérologiques et sur la quantification de l ADN du VHB. L évaluation de l efficacité du traitement antiviral est fondée sur des mesures répétées de la charge virale. Chez les malades ayant une hépatite chronique B antigène HBe positif, l efficacité sera également appréciée par la perte de l antigène HBe, éventuellement suivie de l apparition des anticorps anti-hbe. Le diagnostic des hépatites C repose sur la détection des anticorps dirigés contre le virus de l hépatite C (VHC) et de l ARN du VHC par une méthode moléculaire sensible. La détermination du génotype est recommandée, car ce dernier influence la décision de traiter et détermine la dose de ribavirine, la durée du traitement et le suivi de l efficacité antivirale. Mots clés : virus de l hépatite B, virus de l hépatite C, hépatite virale, diagnostic, sérologie, ADN VHB, ARN VHC Abstract. Virological assays are invaluable tools for the management of viral hepatitis. They can be used to diagnose infection, establish its prognosis, guide treatment decisions and assess the virological responses to therapy. The diagnosis of acute hepatitis B virus (HBV) infection is based on the interpretation of antigen-antibody profiles and, for chronic hepatitis B, on serological profiles and HBV DNA detection and quantification. Treatment responses are assessed by repeated measures of HBV DNA levels by means of a sensitive molecular method. In addition, in HBe antigen-positive patients, the treatment response is also witnessed by the loss of HBe antigen, eventually followed by the appearance of HBe antibodies. The diagnosis of hepatitis C is based on the detection of anti-hcv antibodies and HCV RNA by means of sensitive molecular techniques. HCV genotype determination is used to tailor the treatment schedule to the individual patient. Treatment efficacy is assessed by means of molecular techniques. Key words : hepatitis B virus, hepatitis C virus, viral hepatitis, HBV DNA, HCV RNA, diagnostic serology L Organisation mondiale de la santé a estimé à plus de 500 millions le nombre d individus atteints d hépatites chroniques B et C, soit un être humain sur 12 environ [1, 2]. Les infections chroniques par le virus de l hépatite B (VHB) et le virus de l hépatite C (VHC) sont responsables d environ à décès chaque année dans le monde. La prévalence des carcinomes hépatocellulaires (CHC) attribuables aux infections par le VHB et le VHC a été estimée à plus de dans le monde en 2002 [3]. La prévention de la progression de la maladie hépatique vers la cirrhose et le CHC est l objectif majeur du traitement antiviral. Les outils virologiques, sérologiques et moléculaires sont indispensables à la prise en charge des malades infectés par le VHB ou le VHC, à la fois pour le diagnostic de l infection, la mise en place du traitement antiviral et le suivi de la réponse virologique au traitement. Outils virologiques Différents marqueurs virologiques peuvent être utilisés pour le diagnostic et le suivi des patients atteints d hépatites virales B et C (tableau 1). 345

2 Tableau 1. Marqueurs virologiques disponibles pour la prise en charge des patients atteints d hépatites virales B et C. Virus de l hépatite B Marqueurs directs Antigène de surface de l hépatite B (AgHBs) Antigène e de l hépatite B (AgHBe) ADN du VHB Génotype du VHB Substitutions amino-acidiques associées à la résistance Marqueurs indirects Anticorps anti-hbs Anticorps anti-hbc (IgM et IgG) Anticorps anti-hbe Virus de l hépatite C Marqueurs directs ARN du VHC Génotype du VHC Marqueurs indirects Anticorps anti-vhc totaux Six marqueurs virologiques principaux du VHB ont une utilité avérée en pratique clinique : l antigène HBs (AgHBs), les anticorps anti-hbs, l antigène HBe (AgHBe), les anticorps anti-hbe, les anticorps dirigés contre la protéine de capside (anticorps anti-hbc totaux et IgM anti-hbc) et l ADN viral. Trois marqueurs virologiques du VHC sont utilisés en pratique clinique : les anticorps anti-vhc totaux, le génotype et l ARN viral. Tests sérologiques de détection et de quantification des antigènes viraux et des anticorps La détection (et parfois la quantification) des antigènes viraux et des anticorps spécifiques dans les fluides biologiques est fondée sur l utilisation de tests immunoenzymatiques de type Elisa (enzyme-linked immunosorbent-assay). Ces tests sont appelés «sandwich», car l antigène ou l anticorps recherchés sont pris en «sandwich» entre deux anticorps lorsqu il s agit d un antigène, entre un antigène et un antianticorps lorsqu il s agit d un anticorps. Les méthodes immuno-enzymatiques sont faciles à utiliser, automatisables et, de ce fait, permettent de traiter un grand nombre d échantillons. Elles sont en outre peu coûteuses. Tests moléculaires Ces méthodes utilisent les techniques de biologie moléculaire appliquées à la détection et à la quantification des génomes viraux, ainsi qu à l analyse de leur séquence nucléotidique ou amino-acidique. Détection et quantification du génome viral Différentes méthodes de biologie moléculaire permettent la détection et la quantification du génome viral dans les liquides biologiques : les méthodes d amplification de la cible, comme la polymerase chain reaction (PCR), et les méthodes d amplification du signal, comme la technique de capture d hybrides ou celle des ADN branchés. Quelle que soit la technique utilisée, l expression des résultats en unités internationales par millilitre (UI/mL) est indispensable afin de standardiser et de comparer les résultats des examens réalisés dans les différents laboratoires. Les techniques classiques de détection et de quantification du génome viral sont actuellement remplacées par les techniques de PCR dite «en temps réel» [4]. Ces dernières bénéficient d un intervalle de quantification linéaire étendu, adapté à la mesure des charges virales observées en clinique, et sont plus sensibles que les techniques de PCR classique, avec une limite inférieure de détection de l ordre de 10 à 15 UI/mL, aussi bien pour l ADN du VHB que pour l ARN du VHC. Les techniques de PCR en temps réel n exposent pas au risque de faux-positifs liés à des contaminations croisées et peuvent être entièrement automatisées, ce qui réduit considérablement le temps d analyse [4]. Plusieurs trousses de PCR en temps réel sont disponibles pour la détection et la quantification de l ADN du VHB et de l ARN du VHC (tableau 2). Les performances intrinsèques des trousses de détection et de quantification de l ADN du VHB sont satisfaisantes [5, 6]. En ce qui concerne la détection et la quantification de l ARN du VHC, les performances analytiques des trousses sont plus variables [7, 8]. Analyse de la séquence du génome viral L analyse de la séquence nucléotidique et aminoacidique des génomes du VHB et du VHC est utilisée pour la détermination du génotype viral et pour l identification des substitutions amino-acidiques associées à la résistance du VHB aux analogues nucléos(t)idiques. Elle est le plus souvent fondée sur le séquençage direct ou sur l hybridation inverse des produits d amplification après PCR, qui permettent l identification de substitutions nucléotidiques à des positions particulières. L analyse de la séquence nucléotidique ou aminoacidique d une portion du génome viral par séquençage des produits d amplification après PCR est la méthode de référence. Des trousses commerciales sont disponibles. La trousse Trugene 5 NC HCV Genotyping kit (Siemens Health care Diagnostics, Tarrytown, New York) permet la détermination du génotype du VHC. La trousse Trugene HBV Genotyping Kit (Siemens) permet l identification des substitutions aminoacidiques associées à la résistance du VHB à la chimiothérapie antivirale. 346

3 Tableau 2. Trousses de PCR en temps réel commerciales pour la détection et la quantification du génome viral des hépatites B et C. Test Fournisseur Méthode Limite inférieure de détection (UI/mL) Virus de l hépatite B Cobas Taqman HBV Real-Art HBV PCR assay Abbott Real-time HBV Roche Molecular Systems, Pleasanton, Californie Qiagen, Hamburg, Allemagne Abbott Diagnostic, Chicago, Illinois PCR en temps réel (Cobas Taqman) après extraction automatisée (Cobas Ampliprep) PCR en temps réel après extraction manuelle PCR en temps réel (m2000 RT ) après extraction automatisée (m2000 SP ) Intervalle de quantification (UI/mL) à Virus de l hépatite C Cobas Taqman HCV Abbott Real-time HCV Roche Molecular Systems, Pleasanton, Californie Abbott Diagnostic, Chicago, Illinois Versant HCV RNA Siemens Healthcare 1.0 (kpcr) * Diagnostic, Tarrytown, New York * Trousse de PCR en développement. Des techniques plus rapides et plus sensibles que le séquençage direct des produits d amplification ont été développées [9]. La plus utilisée est la technique du «Line Probe Assay» (INNO-LiPA, Innogenetics, Gand, Belgique) fondée sur l hybridation inverse de produits de PCR à des sondes oligonucléotidiques fixées sur un support solide. La nouvelle génération de ce test, VERSANT HCV Genotype 2.0 Assay, permet une bien meilleure différenciation des sous-types des souches de VHC de génotype 1 que les tests de génotypage fondés sur la seule analyse de la région 5 non-codantes [10-13]. La trousse INNO-LiPA HBV DR v3 permet de détecter précocement (en moyenne six mois avant les techniques de séquençage direct) la sélection de substitutions associées à la résistance du VHB. Les marqueurs sériques utilisés en pratique clinique pour le diagnostic et la prise en charge thérapeutique des infections par le VHB et la VHC sont présentés dans le tableau 1. Utilisation pratique des outils virologiques au cours des hépatites aiguës et chroniques B Les marqueurs sériques (AgHBs, AgHBe, anticorps anti-hbc IgM et totaux, anticorps anti-hbe, anticorps anti-hbs et ADN du VHB) sont utilisés en pratique clinique pour le diagnostic et la prise en charge thérapeutique des infections par le VHB. PCR en temps réel (Cobas Taqman) après extraction automatisée (Cobas Ampliprep) PCR en temps réel (m2000 RT ) après 12 à extraction automatisée (m2000 SP ) PCR en temps réel Diagnostic de l hépatite aiguë B La figure 1A montre la cinétique d évolution des marqueurs virologiques au cours de l hépatite aiguë B. En pratique, les quatre marqueurs suivants : AgHBs, anticorps anti-hbc totaux, IgM anti-hbc et anticorps anti- HBs doivent être recherchés en première intention devant toute suspicion d hépatite aiguë B. La mise en évidence de l ADN du VHB n est pas utile pour le diagnostic d infection aiguë. L AgHBs est le premier marqueur sérologique qui apparaît dans le sang au cours de l infection aiguë B (figure 1A). Il devient détectable 6 à 10 semaines après le contage. En cas de présence certaine ou possible de l AgHBs, une nouvelle détermination doit être réalisée sur un deuxième prélèvement, différent du premier (Journal Officiel du 12 août 1997). La présence de l AgHBs doit également être obligatoirement confirmée par un test de neutralisation afin d éliminer un éventuel faux-positif. La présence simultanée d AgHBs et d IgM anti-hbc à un titre élevé dans un contexte d hépatite aiguë signe avec certitude le diagnostic d hépatite aiguë B. Les IgM anti-hbc apparaissent1à2semaines après l AgHBs et persistent pendant 6 à 24 mois. Les IgG anti-hbc apparaissent également précocement et persistent toute la vie. La disparition de l AgHBs est le critère sérologique de «guérison» d une hépatite aiguë B. Elle est habituellement suivie,6à8mois après le contage, par l apparition des anticorps anti-hbs au cours de la phase de séroconversion HBs, qui signent la rémission de l infection aiguë B (figure 1A). La présence d IgM anti-hbc en l absence d AgHBs et d anticorps anti-hbs peut être 347

4 A Symptômes AgHBe Anti-HBe ADN VHB Anticorps totaux anti-hbc Titre anti-hbs Titre AgHBs Aiguë (6 mois) IgM anti-hbc Semaines après infection B ADN VHB AgHBe Chronique (Année) Anti-HBe AgHBs Anticorps totaux anti-hbc IgM anti-hbc Semaines après infection Années Figure 1. Cinétiques des marqueurs virologiques au cours des infections par le VHB : A) infection aiguë B ; B) infection chronique B. 348

5 observée pendant la période dite de «convalescence» qui suit la disparition de l AgHBs. Dans ce cas, la présence des IgM anti-hbc permet de poser le diagnostic, qui est confirmé par l apparition ultérieure des anticorps anti-hbs. Diagnostic de l hépatite chronique B Le portage chronique du VHB est défini par la persistance au-delà de 6 mois de l AgHBs. L hépatite chronique B associe au portage de l AgHBs une réplication virale élevée (généralement > à210 4 UI/mL), une augmentation permanente ou intermittente de l activité sérique des aminotransférases [14, 15] et une activité nécrotico-inflammatoire à l examen histologique du foie [14, 16, 17]. La figure 1B montre la cinétique d évolution des marqueurs virologiques au cours d une infection virale B évoluant vers la chronicité. Au cours de l infection chronique, l AgHBs et les anticorps anti-hbc totaux sont présents. Deux types d hépatites chroniques B peuvent être observés : les hépatites chroniques à AgHBe positif et les hépatites chroniques à AgHBe négatif. Les malades ayant un AgHBe présent en l absence d anticorps anti-hbe sont infectés par une souche virale dite «sauvage». Ces sujets ont le plus souvent un niveau de réplication virale élevé. Les malades ayant des anticorps anti-hbe en l absence d AgHBe sont infectés par une souche dite «mutante de la région pré-c et/ou de la région promotrice du core» et sont aujourd hui majoritaires en France [18, 19]. En règle générale, les patients à AgHBe négatif ont une réplication virale plus faible que les patients AgHBe positifs. Les porteurs inactifs du VHB ont des niveaux de réplication virale faibles (< UI/mL), une activité sérique des aminotransférases normale de façon répétée et des anticorps anti-hbe en l absence d AgHBe. Traitement de l hépatite chronique B Décision de traiter Chez les malades ayant une hépatite chronique B, la décision thérapeutique est fondée sur l évaluation de multiples paramètres cliniques, biologiques et pronostiques, dont les plus importants sont le niveau de la charge virale, le niveau d activité sérique des aminotransférases et la sévérité de l atteinte hépatique. Chez les patients AgHBe positifs, le traitement antiviral est indiqué lorsque la charge virale est supérieure à UI/mL et l activité sérique des aminotransférases supérieure à au moins 2 fois la limite supérieure de la normale [14, 20-22]. Chez les patients ayant une maladie hépatique compensée et une activité sérique des aminotransférases normale à modérément augmentée (entre 1 et 2 fois la limite supérieure de la normale) et quelle que soit la valeur de la charge virale, une surveillance de celle-ci et de l activité sérique des aminotransférases doit être réalisée tous les 3 à 6 mois. Le traitement antiviral doit être considéré chez tous les patients ayant une activité nécrotico-inflammatoire et/ou une fibrose modérée à sévère à l examen histologique du foie, même si le niveau de réplication virale est faible (< UI/mL) [14, 20-22]. Chez les patients AgHBe négatifs, le traitement antiviral est indiqué chez les malades ayant une charge virale supérieure à UI/mL et une activité sérique des aminotransférases supérieure à 2 fois la limite supérieure de la normale [14, 22]. Chez les patients ayant une maladie hépatique compensée, une activité des transaminases normales a modérément augmentée (entre 1 et 2 fois la limite supérieure de la normale) et une charge virale comprise entre UI/mL et UI/mL, une surveillance de la charge virale et de l activité sérique des aminotransférases doit être réalisée tous les mois pendant les trois premiers mois, puis tous les 6 à 12 mois. Suivi de l efficacité antivirale du traitement Quels que soient le statut sérologique HBe et le traitement entrepris, l évaluation de l efficacité du traitement antiviral est fondée sur des mesures répétées de la charge virale et de l activité sérique des aminotransférases, en principe tous les 3 à 6 mois [23]. Chez les patients ayant un AgHBe positif, l efficacité du traitement antiviral est attestée par la perte de l antigène HBe, éventuellement suivie de l apparition des anticorps anti-hbe (séroconversion HBe), par une réduction significative de la charge virale inférieure à UI/mL et une normalisation de l activité sérique des aminotransférases. Chez les patients ayant un AgHBe positif et en l absence d une séroconversion HBe et chez les malades ayant un AgHBe négatif, l objectif du traitement antiviral est un ADN du VHB indétectable par une méthode de détection sensible, idéalement une méthode de PCR en temps réel avec un seuil de détection de 10 à 15 UI/mL [23]. Dans ce cas, le contrôle de la réplication virale s accompagne d une normalisation de l activité sérique des aminotransférases. Si l ADN viral reste détectable 24 à 48 semaines après le début du traitement, il existe un risque de développer une résistance. Dans tous les cas, lorsqu une réponse virologique au traitement a été observée (réduction significative de la charge virale) et qu elle est suivie d une rechute caractérisée par une augmentation de la charge virale d au moins 1 Log 10 UI/mL par rapport au nadir, une résistance virale au traitement doit être suspectée, après vérification de l observance thérapeutique [22, 23]. La mise en évidence des substitutions amino-acidiques associées à la résistance n a pas d indication claire en pratique clinique aujourd hui, mais elle pourrait deve- 349

6 nir indispensable pour guider la prescription, à condition que des algorithmes décisionnels consensuels soient établis, permettant d orienter la thérapeutique en fonction des résultats de résistance génotypique. Suivi des hépatites B non traitées Le traitement n est habituellement pas recommandé lorsque l ADN viral est indétectable ou inférieur à UI/mL, avec une activité sérique des aminotransférases normale [14]. Néanmoins, la surveillance régulière des hépatites B non traitées est conseillée. Elle comprend la surveillance biologique de l activité sérique des aminotransférases tous les mois pendant les 3 premiers mois, puis tous les 6à12mois. L évaluation de l atteinte hépatique est recommandée, à l aide d une méthode invasive ou non invasive lorsque l activité sérique des aminotransférases augmente de façon intermittente ou permanente. La quantification de l ADN du VHB est utile tous les 6 mois afin de détecter une augmentation de la charge virale et de reconsidérer l indication thérapeutique. Chez les patients ayant une cirrhose, la détermination du taux de prothrombine et la surveillance de la survenue d un CHC par échographie et dosage de l alphafœtoprotéine sont indispensables. Utilisation pratique des outils virologiques au cours des hépatites aiguës et chroniques C Les marqueurs sériques (anticorps anti-vhc totaux, génotype et ARN VHC) sont utilisés en pratique clinique pour le diagnostic et la prise en charge thérapeutique des infections par le VHC. Diagnostic de l hépatite aiguë C La figure 2A montre la cinétique d évolution des marqueurs virologiques au cours de l hépatite aiguë C. En pratique, les patients avec une forte suspicion d hépatite aiguë C doivent être testés pour la présence des anticorps anti-vhc totaux et l ARN du VHC par une méthode sensible avec un seuil de détection d au moins 50 UI/mL [24]. Quatre profils d interprétation sont possibles selon la présence ou l absence de chaque marqueur. La seule présence de l ARN du VHC en l absence d anticorps anti-vhc totaux signe le diagnostic d hépatite aiguë C et sera confirmée par l apparition ultérieure des anticorps au cours de la séroconversion anti-vhc. La présence simultanée des deux marqueurs permet d affirmer la présence du virus, sans distinguer l infection aiguë d une exacerbation aiguë d une hépatite chronique C ou d une hépatite aiguë d autre cause chez un patient atteint d hépatite chronique C. En l absence des deux marqueurs, le diagnostic d hépatite aiguë C peut être éliminé avec certitude. Enfin, lorsque seuls les anticorps anti-vhc sont présents, il n est habituellement pas possible de différencier une hépatite C ancienne guérie d un fauxpositif du test ELISA. Diagnostic de l hépatite chronique C Le portage chronique du VHC est défini par la persistance au-delà de 6 mois, de l ARN du VHC chez des sujets ayant des signes cliniques et/ou biologiques d hépatopathie chronique. La détection de l ARN du VHC en l absence d anticorps anti-vhc totaux est exceptionnelle avec les tests ELISA de troisième génération et est exclusivement observée chez des patients profondément immunodéprimés, hémodialysés ou chez des sujets agammaglobulinémiques [25, 26]. La figure 2B montre la cinétique d évolution des marqueurs virologiques au cours de l hépatite chronique. Traitement de l hépatite chronique C Le traitement de l hépatite chronique C repose sur l administration combinée d interféron alpha-2a ou -2b pégylé et de ribavirine. L éradication du virus est appréciée par la réponse virologique prolongée, caractérisée par un ARN viral indétectable (méthode sensible avec seuil de détection inférieur à 50 UI/mL) 24 semaines après l arrêt du traitement. Décision de traiter La décision de traiter est fondée sur l évaluation de paramètres cliniques, biologiques et pronostiques, dont les plus importants sont la sévérité de l atteinte hépatique, les chances de guérison, ainsi que la présence de contre-indications au traitement et la volonté du patient d être traité. Indication thérapeutique et suivi du traitement La détermination du génotype doit être systématiquement réalisée avant le début du traitement, car il influence la décision de traiter et détermine la dose de ribavirine, la durée du traitement et le suivi de l efficacité antivirale (figure 3) [27]. Le traitement est administré 24 semaines chez les malades infectés par un VHC de génotype 2 ou 3, avec une dose faible de ribavirine (800 mg par jour). Le traitement est en revanche administré 48 semaines chez les malades infectés par un VHC de génotype 1, 4, 5 et 6, avec une dose plus forte de ribavirine adaptée à la masse corporelle (1 000 à mg par jour). La mesure de la charge virale par une méthode moléculaire avant le début du traitement et à la semaine 12 est recommandée chez les malades infectés par un VHC 350

7 A Symptômes ± Anticorps anti-vhc totaux ARN VHC ALAT Titre Titre B Normal Symptômes ± Semaines après infection ARN VHC ALAT Normal Semaines après infection Anticorps anti-vhc totaux Figure 2. Cinétiques des marqueurs virologiques au cours des infections par le VHC : A) infection aiguë C ; B) infection chronique C. de génotype 1 (figure 3). Les malades ayant réduit leur charge virale de moins de 2 Log 10 (c est-à-dire l ayant divisée par moins de 100) à la semaine 12 doivent arrêter le traitement, car ils n ont aucune chance d obtenir une guérison. Les malades ayant diminué leur charge virale d au moins 2 Log 10 à la semaine 12 doivent poursuivre le traitement. Si l ARN viral est indétectable (< 50 UI/mL), le traitement doit être de 48 semaines au total. Si l ARN viral reste détectable en dépit de la décroissance de 2 Log 10 à la semaine 12, on recommande aujourd hui de prolonger le traitement jusqu à 72 semaines [28, 29]. Des études récentes ont montré que la quantification de l ARN viral à la semaine 4 de traitement (réponse virologique rapide) était un facteur prédictif important de la guérison, et ce, quel que soit le génotype du VHC [30]. Les malades ayant une réponse virologique rapide (ARN du VHC indétectable à la semaine 4) pourraient bénéficier d un traitement raccourci (24 semaines pour les malades infectés par un VHC de génotype 1, 4, 5 ou 6 et 12 à 16 semaines pour les malades infectés par un VHC de génotype 2 ou 3) [31-35]. 351

8 Génotype VHC VHC -1 (4, 5, 6) Quantification ARN VHC - 2, 3 Quantification ARN Bithérapie longue Ribavirine mg Bithérapie courte Ribavirine 800 mg Quantification ARN à S4 Quantification ARN à S4 ARN VHC - Poursuite jusqu à S24 Diminution < 2 Log Arrêt du traitement (traitement de maintenance à discuter en fonction de la réduction de la charge virale) Suivi des hépatites C non traitées Chez les patients n ayant pas d indication du traitement ou ayant une contre-indication, la quantification de l ARN du VHC n a pas de valeur pronostique. En effet, le niveau de la réplication virale n est corrélé ni à la sévérité de l atteinte hépatique ni au risque de progression vers la cirrhose ou le CHC. La surveillance régulière des hépatites C non traitées est conseillée. Elle comprend la surveillance régulière de l activité sérique des aminotransférases et l évaluation de l atteinte hépatique à l aide d une méthode invasive ou non invasive lorsque l activité sérique des aminotransférases augmente de façon intermittente ou permanente [36]. Références ARN VHC + Quantification ARN à S12 Diminution 2 Log ARN VHC - Poursuite jusqu à S48 1. Lavanchy D. Hepatitis B virus epidemiology, disease burden, treatment, and current and emerging prevention and control measures. J Viral Hepat 2004 ; 11 : Shepard CW, Finelli L, Alter MJ. Global epidemiology of hepatitis C virus infection. Lancet Infect Dis 2005; 5: diminution 2 Log ARN VHC + Poursuite jusqu à S72 ARN VHC - Poursuite jusqu à S12 ou S16 ARN VHC + Poursuite jusqu à S24 Figure 3. Algorithme décisionnel et de suivi du traitement de l hépatite chronique C par la combinaison d interféron alpha pégylé et de ribavirine en fonction du génotype. 3. Parkin DM. The global health burden of infection-associated cancers in the year Int J Cancer 2006 ; 118 : Pawlotsky JM. Molecular diagnosis of viral hepatitis. Gastroenterology 2002 ; 122 : Chevaliez S, Bouvier-Alias M, Laperche S, Pawlotsky JM. Performance of the Cobas AmpliPrep/Cobas TaqMan real-time PCR assay for hepatitis B virus DNA quantification. J Clin Microbiol 2008 ; 46 : Thibault V, Pichoud C, Mullen C, Rhoads J, Smith JB, Bitbol A, et al. Characterization of a new sensitive PCR assay for quantification of viral DNA isolated from patients with hepatitis B virus infections. J Clin Microbiol 2007 ; 45 : Chevaliez S, Bouvier-Alias M, Brillet R, Pawlotsky JM. Overestimation and underestimation of hepatitis C virus RNA levels in a widely used real-time polymerase chain reaction-based method. Hepatology 2007 ; 46 : Chevaliez S, Bouvier-Alias M, Pawlotsky JM. Performance of the Abbott m2000sp/m2000rt real-time polymerase chain reaction assay for hepatitis C virus RNA quantification. In ; Sertoz RY, Erensoy S, Pas S, Akarca US, Ozgenc F, Yamazhan T, et al. Comparison of sequence analysis and INNO-LiPA HBV DR line probe assay in patients with chronic hepatitis B. J Chemother 2005 ; 17 : Bouchardeau F, Cantaloube JF, Chevaliez S, Portal C, Razer A, Lefrere JJ, et al. Improvement of hepatitis C virus (HCV) genotype determination with the new version of the INNO-LiPA HCV assay. J Clin Microbiol 2007 ; 45 :

9 11. Chevaliez S, Bouvier-Alias M, Vandervenet C, Pawlotsky JM. HCV genotype determination in clinical practice : weaknesses of assays based on the 5 noncoding region and improvment with teh core-coding region. Hepatology 2007 ; 46 : 839A. 12. Stelzl E, van der Meer C, Gouw R, Beld M, Grahovac M, Marth E, et al. Determination of the hepatitis C virus subtype : comparison of sequencing and reverse hybridization assays. Clin Chem Lab Med 2007 ; 45 : Verbeeck J, Stanley MJ, Shieh J, Celis L, Huyck E, Wollants E, et al. Evaluation of Versant hepatitis C virus genotype assay (LiPA) 2.0. J Clin Microbiol 2008 ; 46 : Keeffe EB, Dieterich DT, Han SH, Jacobson IM, Martin P, Schiff ER, et al. A treatment algorithm for the management of chronic hepatitis B virus infection in the United States : an update. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4: Prati D, Taioli E, Zanella A, Della Torre E, Butelli S, Del Vecchio E, et al. 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