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1 Ce dossier est préparé pour SUBVENTION vous aider dans votre demande DE FONCTIONNEMENT de subvention. Une subvention n'est jamais attribuée spontanément. Il vous appartient donc d'en faire la demande. Pour les associations multi-sections, chaque section doit remplir son propre dossier. Nom : Abrégé ou sigle : Adresse du siège social : Code Postal : Ville : Tel : Fax : Adresse de réception du courrier : Code Postal : Ville : Courriel : ASSOCIATIONS BRIOCHINES DEMANDE DE CONTACTS-RENSEIGNEMENTS-INSCRIPTIONS Attention les renseignements fournis dans ce cadre pourront être utilisés par la Ville pour la réalisation de plaquettes d'information ou le site internet de la Ville Nom Prénom : Tel : Heures et jours d'appel : Site internet : Courriel : Date et numéro de déclaration en Préfecture* : N SIREN* ou N SIRET* : N de licence de spectacle le cas échéant : L'association est-elle reconnue d'utilité publique? Oui Non L'association adhère-t-elle à des organismes? Oui Non Si oui, lesquels : Date de la dernière Assemblée Générale : L'association dispose-t-elle d'un commissaire aux comptes? Oui Non * il est impératif de fournir au moins l'une de ces 3 informations.

2 OBJET DE L'ASSOCIATION PROJETS D'ACTIVITÉ POUR L'ANNÉE EN COURS (OU À VENIR ) (descriptif des actions, objectifs recherchés, public visé, lieu et conditions de réalisations, ) RAYONNEMENT DE L'ASSOCIATION SUR LA VIE LOCALE : Nombre d'adhérents ou licenciés : Briochins : Autres : Nombre de personnes concernées par les actions : Briochins : Autres : (ex : spectateurs, visiteurs, etc.)

3 MOYENS HUMAINS Nombre de bénévoles : Nombre de salariés : Équivalent temps plein : Nombre d'emplois aidés : Par la Ville : Autres: COMPOSITION DU BUREAU EN EXERCICE Qualité Nom et Prénom Adresse Courriel AIDES EN NATURE Nous vous invitons à vous adresser par courrier Service aux Associations- 15 rue Vicairie - pour toutes vos demandes, notamment de prêt de matériel, ou d'interventions des services municipaux. Afin de satisfaire au mieux vos demandes, nous vous indiquons les délais dans lesquels celles-ci doivent parvenir : o o 3 mois pour les demandes de matériel location de salle : 3 à 12 mois selon la salle et la date

4 ATTESTATION SUR L'HONNEUR Je soussigné(e) (nom et prénom)... représentant légal de l'association..... déclare que l'association est en règle au regard de l'ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements y afférant; certifie exactes les informations du présent dossier, demande une subvention de reconnais avoir pris connaissance que la redistribution de subvention à une autre association est interdite, sauf en cas d'autorisation formelle de la collectivité qui a versé cette subvention( art.15 décret loi du 2 mai 1938) ; précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée (*) au : Compte bancaire ou postal de l'association : Nom et titulaire du compte : Banque ou centre : Domiciliation : Code banque Code guichet Numéro de compte Clé RIB ou RIP * joindre un RIB ou un RIP (obligatoirement chaque année) Fait à le Signature Toute fausse déclaration est passible d'une peine d'emprisonnement et d'amende prévues aux articles R et suivants du Code Pénal.

5 DOCUMENTS À JOINDRE OBLIGATOIREMENT À LA PRÉSENTE DEMANDE (Y COMPRIS CE FEUILLET RENSEIGNÉ) Cochez la case correspondante 1 exemplaire des comptes de résultat et bilan de l année N-2 ainsi que les annexes produits par le comptable ou expert comptable de l'association (à défaut renseigner les modèles joints), certifiés par le Président. 1 exemplaire des comptes de résultat et bilan de l année N-1 dans un délai d un mois maximum après l assemblée générale ainsi que les annexes produits par le comptable ou expert comptable de l'association (à défaut renseigner les modèles joints), certifiés par le Président. Budget prévisionnel de l'exercice 2016 ou Rapport moral et d'activités de l'année passée Compte rendu de la dernière Assemblée Générale Statuts (en cas de modification ou de nouvelle association) Relevé d'identité bancaire (obligatoirement chaque année) Comptes certifiés par un commissaire aux comptes, si la subvention demandée à la Mairie est supérieure à ou si l'ensemble des subventions versées à l'association est supérieur à Pour votre information, critères susceptibles d'intervenir dans le répartition des subventions objet de l'association impact sur la population Briochine impact sur l'image de la Ville participation à la vie de la cité vie démocratique de l'association partenariat avec d'autres associations activités de l'année écoulée projets pour l'année en cours analyse financière. DOSSIER A RETOURNER DUMENT COMPLETE Pour le vendredi 27 novembre 2015, dernier délai SERVICE DE LA VIE ASSOCIATIVE (Tel : ) A L'ADRESSE SUIVANTE Mairie de Saint-Brieuc Service de la Vie Associative Place du Général de Gaulle CS SAINT-BRIEUC Cedex 1

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