ASSURANCE-SANTÉ. complémentaire (incluant assurance-voyage) Comment adhérer au programme

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1 ASSURANCE-SANTÉ complémentaire (incluant assurance-voyage) Comment adhérer au programme Le Processus est très simple 1. Remplissez la demande au verso. 2. Veuillez à bien la signer. 3. Joignez-y un chèque couvrant la prime annuelle, fait à l ordre de l Association médicale du Québec. 4. Expédiez votre demande à l adresse ci-dessous : Association médicale du Québec 1000, 380, rue rue Saint-Antoine de La Gauchetière Ouest ouest Bureau bureau Montréal (Québec) H3B H2Y 4W5 3X7 Pour présenter une demande ou obtenir de plus amples renseignements, veuillez communiquer avec l Association médicale du Québec : Si vous êtes au Québec : (514) Appels sans frais : Télécopieur : (514) Courriel : O F F E R T E X C L U S I V E M E N T A U X M E M B R E S ASSOCIATION MÉDICALE DU QUÉBEC La Sun Life du Canada, compagnie d'assurance-vie est membre du groupe Financière Sun Life.

2 Assurance-santé complémentaire Assurance-santé compl Le régime d assurancesanté complémentaire prévoit deux options : Option 1 : Assurance-santé complémentaire avec médicaments sur ordonnance Option 2 : Médicaments sur ordonnance seulement Quelles sont les franchises prévues par ces options? Option 1 : 250 $ par année d assurance pour une protection individuelle ou familiale Option 2 : 100 $ par année d assurance pour une protection individuelle ou familiale Quel est le pourcentage des frais remboursés? Option 1 : Cette option prévoit le remboursement de 80 % de tous les frais couverts, après déduction de la franchise. Option 2 : Cette option prévoit le remboursement de 72,6 % de tous les frais couverts, après déduction de la franchise. Le maximum des frais de médicaments sur ordonnance à la charge du participant est fixé à 822 $ par adulte par année d assurance au titre des deux options. Les frais de médicaments sur ordonnance couverts sont remboursés à 100 % dès que ce maximum de 822 $ est atteint. Les frais de médicaments engagés pour les enfants à charge, le cas échéant, sont compris dans la contribution maximale de celui des parents qui engage les frais les plus élevés au cours de l'année civile. Suis-je couvert en cas de maladie préexistante? Le remboursement des frais couverts qui sont engagés relativement à une blessure ou une maladie ayant nécessité un traitement, une consultation ou un diagnostic médical au cours des 90 jours ayant précédé la date de prise d effet de votre assurance, est limité à $, sauf si vous remplissez l une des conditions suivantes : 1. vous n avez subi aucun traitement médical, ni consulté aucun médecin, ni obtenu aucun diagnostic relativement à la blessure ou la maladie depuis une période ininterrompue de 3 mois; 2. votre assurance est en vigueur depuis au moins 12 mois. Le maximum de $ ne s applique pas aux frais de médicaments sur ordonnance. Qui est admissible? Pour adhérer à l assurance-santé complémentaire, vous devez remplir les conditions cidessous : être membre en règle de l Association médicale du Québec (AMQ); être âgé de moins de 65 ans; être couvert par le régime d assurance-invalidité de longue durée de l AMQ pour des prestations mensuelles minimales de $; être domicilié dans la province de Québec et étudier, et/ou pratiquer la médecine à temps plein dans cette province. 2

3 Assurance-santé complémentaire émentaire Quels sont les frais couverts par l assurancesanté complémentaire? Vous trouverez ci-dessous la liste des principaux frais couverts par l assurance-santé complémentaire. Hôpital Chambre privée 100 % de tous les frais couverts. Chambre semi-privée 100 % de tous les frais couverts. Hôpital de convalescence 10 $ par jour, maximum de 120 jours. Médicaments sur ordonnance et contraceptifs Frais engagés pour certains médicaments nécessitant une ordonnance. Les médicaments utilisés pour le traitement d'une dysfonction sexuelle ne sont pas couverts. Soins infirmiers Jusqu à un maximum de $ par période de 3 ans (frais non couverts pendant que l assuré est hospitalisé). Services paramédicaux* 40 $ par visite; maximum de 20 visites par année d'assurance. Physiothérapeutes Maximum de $ par année d assurance. Psychologues Maximum de $ par année d assurance. Les soins doivent être prescrits par le médecin. Prothèses auditives Coût, installation et réparation, à concurrence de 300 $ par période de 5 années d'assurance consécutives. Ambulance Transport à l hôpital le plus proche, d un hôpital à un autre et de l hôpital au domicile de l assuré. Services en clinique externe Tous les frais qui viennent en excédent des frais couverts par le régime provincial. *Les services paramédicaux comprennent les services de podiatres, d orthophonistes, ainsi que les services de massothérapeutes, d homéopathes, de naturopathes, d ostéopathes et d acuponcteurs autorisés. L assurance-santé complémentaire couvret-elle les frais de matériel et d appareils et d autres services? Vous trouverez ci-dessous un aperçu du matériel, des appareils et des autres services couverts par l assurance-santé complémentaire. Achat d orthèses, de béquilles, de cannes, de déambulateurs, de membres ou yeux artificiels, de prothèses, de soutiens-gorge post-opératoires et de bas de contention. Location de fauteuil roulant, de lit d hôpital ou d autres appareils médicaux durables. Oxygène et sérum sanguin. Examens de diagnostic, examens de laboratoire, traitements au radium et radiographies. Chaussures orthopédiques, à concurrence de 400 $ par année d assurance. Orthèses de pied et supports plantaires, à concurrence de 200 $ par personne sa vie durant. 3

4 Assurance-santé complémentaire Aiguilles et seringues pour diabétiques. Remplacement ou réparation de dents naturelles endommagées par suite d une blessure accidentelle, à concurrence de $ par accident par personne et par année d assurance. Chirurgie esthétique rendue nécessaire en raison d un accident, à concurrence de $ par personne par accident. Perruques nécessaires par suite d une chimiothérapie, à concurrence de 500 $ par personne sa vie durant. Traitement hors de la province ou du pays - frais couverts qui sont engagés pour des services médicaux nécessaires reçus durant les 90 premiers jours d absence de la province de Québec et qui viennent en excédent des frais remboursables en vertu du régime d assurance-maladie provincial. Garantie relative aux survivants - Si vous avez opté pour la couverture familiale et si vous décédez pendant l'existence de cette protection, l assurance des personnes à votre charge est maintenue avec exonération des primes pendant la période de 12 mois commençant à la date de votre décès. Le programme prévoit-il une assurance en cas de voyage? Lorsque vous voyagez à l extérieur de la province de Québec, vous pouvez téléphoner au numéro sans frais si vous vous trouvez au Canada ou aux États-Unis, ou au numéro si vous vous trouvez dans un autre pays, pour obtenir de l assistance en cas d urgence médicale ou autre. Demande d assurance 1. Pour adhérer au programme d assurance-santé complémentaire de l Association médicale du Québec, veuillez remplir la présente demande d assurance. PRÉ ADRESSE VILLE TÉL. Option 1 - assurance-santé complémentaire avec médicaments sur ordonnance Individuelle Familiale CONJOINT : ENFANTS : PRÉ PRÉ PRÉ PRÉ CODE POSTAL N O D ASSURANCE SOCIALE N O DE CERTIFICAT D ASSURANCE-INVALIDITÉ DE LONGUE DURÉE (ILD) DE L AMQ MONTANT DE LA PRESTATION MENSUELLE Si vous voulez la couverture familiale, veuillez remplir ce qui suit : 2. Signez la demande d adhésion (SIGNATURE DU CANDIDAT À L ASSURANCE) Option 2 - médicaments sur ordonnance seulement Individuelle Familiale 3. Joignez à votre demande un chèque fait à l ordre de l Association médicale du Québec en règlement de votre prime annuelle. 4. Expédiez la demande à l AMQ à l adresse indiquée au recto. 4

5 Renseignements généraux PROGRAMME D ASSURANCE-SANTÉ COMPLÉMENTAIRE Comment puis-je adhérer au régime? Si vous remplissez toutes les conditions d admissibilité ci-dessus, vous devez, pour adhérer au régime, remplir la demande d adhésion cijointe et l envoyer à l AMQ, accompagnée d un chèque en règlement de votre prime annuelle. Quand l assurance entret-elle en vigueur? Si votre demande est acceptée, votre assurance entrera en vigueur le premier jour du mois suivant l approbation de votre demande. Par la suite, elle sera renouvelée le 1er mars de chaque année. Le régime prévoit-il une couverture familiale? Vous pouvez demander que l'assurance couvre votre conjoint et vos enfants à charge. Si vous avez moins de 65 ans, votre conjoint et vos enfants à charge doivent être couverts par l assurance des frais de médicaments sur ordonnance prévue par le présent programme ou par tout autre régime d assurance privé. Le terme conjoint s entend de votre conjoint légitime en vertu d un mariage, ou de la personne du même sexe ou de sexe opposé qui habite avec vous depuis une période ininterrompue d au moins 12 mois et qui est présentée publiquement comme étant votre conjoint. Le terme enfant à charge s entend de tout enfant non marié et de tout beau-fils ou toute belle-fille (non le gendre ni la bru), y compris tout enfant légalement adopté, qui est votre enfant ou celui de votre conjoint. Dans tous les cas, l'enfant doit être âgé de moins de 21 ans (moins de 26 ans, s'il fréquente à temps plein un établissement d'enseignement et si vous assurez entièrement sa subsistance). Aucune limite d'âge ne s'applique si l enfant est incapable de subvenir à ses besoins en raison d'une infirmité physique ou mentale. Le présent document vous donne un aperçu des avantages prévus par le programme d assurance. Il ne vous confère aucun droit, de nature contractuelle ou autre, à cet égard. Les droits aux prestations seront régis par le contrat de base établi par la Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie. 5

6 Renseignements généraux PROGRAMME D ASSURANCE-SANTÉ COMPLÉMENTAIRE Quand l assurance prend-elle fin? Votre assurance-santé complémentaire prend fin à la moins tardive des dates suivantes : la date de la résiliation du contrat de base de l AMQ; la date à laquelle une prime échue reste impayée; le 1 er mars qui suit votre 65 e anniversaire de naissance ou le jour de cet anniversaire s'il s agit d'un 1 er mars pour la protection des médicaments seulement (peut être renouvelée sur demande); le 1 er mars qui suit votre 70 e anniversaire de naissance ou le jour de cet anniversaire s'il s agit d'un 1 er mars pour les autres protections; le 1 er mars qui suit la date de cessation de votre adhésion à l AMQ ou le jour même de cette cessation, s'il s'agit d'un 1 er mars; la date à laquelle vous cessez d être résident du Québec; en ce qui a trait à l'assurance de toute personne à charge, la date à laquelle la personne à charge cesse d'être admissible à l'assurance. Vous pouvez également adhérer aux autres programmes d assurance offerts par l entremise de votre Association : Invalidité de longuedurée Assurance-vie Frais généraux de bureau Décès et mutilation accidentels Assurance de soins dentaires 6

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