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1 DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION Identification de votre association Nom de l association :... Adresse du siège social :... Téléphone : SIREN/SIRET (obligatoire) :... Responsables de l association : Nom et prénom du Président : Nom et Prénom du Trésorier : Référence de la personne chargée du dossier au sein de l association : (Nom, Prénom et téléphone) :... Nombre d adhérents :... Les dossiers doivent être déposés avant le 29 février 2016 pour garantir un soutien financier au titre de l exercice en cours.

2 Présentation de la manifestation Intitulé :... Nature de l opération : (cochez la case correspondante) Activité de la structure Projet spécifique Activité récurrente Projet nouveau Intitulé de ce projet :... Date de réalisation (début et fin) :... Lieu de réalisation du projet :... Public visé :... Objet de l opération : Descriptif détaillé de l opération :

3 Critères d évaluation du projet (qualitatifs, quantitatifs ) : Montant prévisionnel de la manifestation : (Joindre un budget prévisionnel avec dépenses et recettes en équilibre et avec mention de la subvention demandée) Supports de communication utilisées (logo, affiches, presse, etc.) : Pièces à fournir : Ce dossier de demande de subvention doit être accompagné : D un courrier de demande de subvention adressé au Président de la Communauté de Communes du Pays de Blesle, D un plan de financement prévisionnel de l opération indiquant les charges et les recettes, les noms des co-financeurs et le montant des aides sollicités, ainsi que le montant de l aide sollicitée auprès de la CCPB et d un relevé d Identité Bancaire original. IMPORTANT : La subvention sera versée uniquement après présentations de pièces justificatives telles que des factures éligibles acquittées et le bilan financier de l évènement dans les 3 mois suivant la date de la manifestation. Pour toute question ou renseignement concernant ce dossier, vous pouvez solliciter la chargée de mission culture et patrimoine, Aurélie Lesueur au , ou par mail alesueur.paysdeblesle@orange.fr. Les dossiers doivent être déposés avant le 29 février 2016 pour garantir un soutien financier au titre de l exercice en cours.

4 Annexes Bilan prévisionnel DEPENSES Prévision RECETTES Prévision 60 - Achats EDF/GDF/eau/carburant Alimentation Fournitures d entretien/petit équipement Fournitures de bureau Autres : 70 - Ventes Buvette Repas Entrées Adhésion Autres : 61 - Services extérieurs Loyer Location de matériel Entretien/Réparation Assurances Documentation générale 62- Autres services extér. Honoraires Communication/Information Transport Déplacement/missions Affranchissement/téléphone 63 - Impôts, taxes et versement assimilés sur rémunération 64 - Charges de personnel Salaires Charges sociales 74 - Subventions Collectivités territoriales : Subventions privées : Présentation à titre indicatif qui peut servir de base pour un document réalisé sur papier libre.

5 Bilan financier de l opération DEPENSES Prévision Réalisé RECETTES Prévision Réalisé 70 - Ventes Buvette Repas Entrées Adhésion Autres : 60 - Achats EDF/GDF/eau/carburant Alimentation Fournitures d entretien/petit équipement Fournitures de bureau Autres : 61 - Services extérieurs Loyer Location de matériel Entretien/Réparation Assurances Documentation générale 62- Autres services extér. Honoraires Communication/Information Transport Déplacement/missions Affranchissement/téléphone 63 - Impôts, taxes et versement assimilés sur rémunération 64 - Charges de personnel Salaires Charges sociales 74 - Subventions Collectivités territoriales : Subventions privées : Présentation à titre indicatif qui peut servir de base pour un document réalisé sur papier libre.

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