Prise de risque : quel accompagnement? Journée Régionale Prévention VIH, Hépatites, IST 22 octobre 2013 Lens

Transcription

1 Prise de risque : quel accompagnement? Journée Régionale Prévention VIH, Hépatites, IST 22 octobre 2013 Lens

2 Quels acteurs?

3 Qu est-ce qu une prise de risque? AES = accident d exposition au sang ou sexuelle : Accidents d exposition survenant chez les usagers de drogues, par partage de matériel d injection Accidents d exposition sexuelle - Accidents de prévention : - Rapport sexuel non protégé avec risque potentiel de contamination - Rupture de préservatif avec risque potentiel de contamination - Agressions sexuelles

4 LES AES Ces accidents exposent à un risque de transmission du VIH, mais aussi des virus des hépatites B et C, et à d autres infections sexuellement transmissibles telles que syphilis, infections à gonocoque et Chlamydia trachomatis.

5 Plan proposé Trois cas cliniques Discussion et questions diverses Création du blason de restitution

6 1. Melle A, 19 ans

7 Melle A, 19 ans Pas d ATCD particulier Consulte rapidement ce jour car souhaiterait faire une sérologie VIH Interrogatoire : demande liée à un rapport sexuel non protégé survenu la veille avec un partenaire masculin qu elle venait de rencontrer mais impossible à recontacter. Au cours de ce rapport, il y a eu rapports oro-génital et anal réceptifs non protégés et une rupture de préservatif au cours d un rapport vaginal réceptif.

8 Melle A QUE FAIRE?

9 Melle A Il s agit bien d un AES Expliquer la notion de fenêtre sérologique Existence du traitement post-exposition (TPE) qui diminue ou prévient le risque de contamination

10 Indications de TPE après exposition sexuelle Risque et nature de l exposition Rapport anal réceptif Rapport anal insertif CV détectable Positif Statut VIH de la personne source CV indétectable TPE TPE TPE non Groupe à prévalence élevée TPE TPE Inconnu Groupe à prévalence faible TPE non TPE non Rapport vaginal réceptif TPE TPE non TPE TPE non Rapport vaginal insertif TPE TPE non TPE TPE non Fellation TPE TPE non TPE TPE non

11 Melle A Le risque de contamination par le VIH est estimé 40 fois plus élevé pour un rapport anal réceptif que pour une fellation réceptive en présence de sperme La transmission par fellation réceptive avec éjaculation est faible mais possible

12 Melle A Le trithérapie doit être précoce, au mieux dans les 4 heures et au plus tard dans les 48H Kit TPE présent dans les services d urgences Relai par les services référents dans la prise en charge des personnes infectées par le VIH Pour une durée totale de 28 jours Notion de séroconversion tardive

13 Suivi biologique de Melle A J0 J15 J30 AES traité NFS, ALAT, créatinine, Test de grossesse Sérologie VIH, VHC, syphilis Anticorps anti-hbs, anti-hbc et Ag HBs si non répondeur ou non vacciné ALAT, créatinine NFS si zidovudine NFS, créatinine, ALAT PCR-VHC si PCR-VHC+ chez le patient source AES non traité Sérologie VIH, syphilis Sérologie VHC + ALAT Anticorps anti-hbs, anti-hbc et Ag HBs si non répondeur ou non vacciné Pas de bilan biologique Pas de bilan biologique S6 Pas de bilan biologique Sérologie VIH, syphilis PCR-VHC + ALAT si PCR-VHC + chez le patient source M2 M3 M4 Sérologie VIH, syphilis Pas de bilan biologique Pas de bilan biologique Sérologie VHC et ALAT si risque VHC Anticorps anti-hbs, anti-hbc et Ag HBs si non répondeur ou non vacciné Sérologie VIH Sérologie VHC et ALAT si risque VHC Anticorps anti-hbs, anti-hbc et Ag HBs si non répondeur ou non vacciné Pas de bilan biologique

14 Melle A Pilule du lendemain dans les 72H Vaccinations VHB, HPV (DTcP, méningocoque) Penser à dépister les IST (PCR chlamydia vaginal +/- PCR chlamydia/gonocoque au niveau anus et pharynx) Orientation gynécologue (planning) Discussion prévention et sexualité Au total : lien à établir avec le soin!

15 Melle A ET S IL S AGISSAIT D UN VIOL?

16 Melle A Penser à orienter la patiente aux urgences ou vers un service de soins spécialisés dans les 48H + ++ cf rapports souvent traumatiques donc plus à risque et les questions juridiques retardent souvent la prise en charge médicale Consultation psychologue +++ Proposer 1G d azithromycine

17

18 2. M. et Mme E, 40 ans

19 M. et Mme E, 40 ans M. : atcdts de thrombophilie, traité par Préviscan Mme : pas d atcdts, 2 enfants, stérilet Sont allés en club échangiste il y a 2 jours et ont eu des rapports sexuels qu ils pensaient protégés avec différents partenaires. Mais hier soir, lors d un rapport au sein du couple donc non protégé, un préservatif souillé a été retrouvé.

20 Mme E QUE FAIRE?

21 Mme E Le délai est dépassé pour un TPE Discussion prévention et sexualité Vérification vaccination VHB Dépistage IST Organiser le suivi biologique

22 Suivi biologique de Mme E J0 J15 J30 AES traité NFS, ALAT, créatinine, Test de grossesse Sérologie VIH, VHC, syphilis Anticorps anti-hbs, anti-hbc et Ag HBs si non répondeur ou non vacciné ALAT, créatinine NFS si zidovudine NFS, créatinine, ALAT PCR-VHC si PCR-VHC+ chez le patient source AES non traité Sérologie VIH, syphilis Sérologie VHC + ALAT Anticorps anti-hbs, anti-hbc et Ag HBs si non répondeur ou non vacciné Pas de bilan biologique Pas de bilan biologique S6 Pas de bilan biologique Sérologie VIH, syphilis PCR-VHC + ALAT si PCR-VHC + chez le patient source M2 M3 M4 Sérologie VIH, syphilis Pas de bilan biologique Pas de bilan biologique Sérologie VHC et ALAT si risque VHC Anticorps anti-hbs, anti-hbc et Ag HBs si non répondeur ou non vacciné Sérologie VIH Sérologie VHC et ALAT si risque VHC Anticorps anti-hbs, anti-hbc et Ag HBs si non répondeur ou non vacciné Pas de bilan biologique

23 M. E QUE FAIRE?

24 M. E Nous sommes dans les délais car le risque concernant monsieur date de la veille

25 Indications de TPE après exposition sexuelle Risque et nature de l exposition Rapport anal réceptif Rapport anal insertif CV détectable Positif Statut VIH de la personne source CV indétectable TPE TPE TPE non Groupe à prévalence élevée TPE TPE Inconnu Groupe à prévalence faible TPE non TPE non Rapport vaginal réceptif TPE TPE non TPE TPE non Rapport vaginal insertif TPE TPE non TPE TPE non Fellation TPE TPE non TPE TPE non

26 M. E Attention aux interactions médicamenteuses (Préviscan) Conseils de prévention pendant toute la durée du suivi Discussion prévention et sexualité Vérification vaccination VHB Dépistage IST

27 Suivi biologique de M. E J0 J15 J30 AES traité NFS, ALAT, créatinine, Test de grossesse Sérologie VIH, VHC, syphilis Anticorps anti-hbs, anti-hbc et Ag HBs si non répondeur ou non vacciné ALAT, créatinine NFS si zidovudine NFS, créatinine, ALAT PCR-VHC si PCR-VHC+ chez le patient source AES non traité Sérologie VIH, syphilis Sérologie VHC + ALAT Anticorps anti-hbs, anti-hbc et Ag HBs si non répondeur ou non vacciné Pas de bilan biologique Pas de bilan biologique S6 Pas de bilan biologique Sérologie VIH, syphilis PCR-VHC + ALAT si PCR-VHC + chez le patient source M2 M3 M4 Sérologie VIH, syphilis Pas de bilan biologique Pas de bilan biologique Sérologie VHC et ALAT si risque VHC Anticorps anti-hbs, anti-hbc et Ag HBs si non répondeur ou non vacciné Sérologie VIH Sérologie VHC et ALAT si risque VHC Anticorps anti-hbs, anti-hbc et Ag HBs si non répondeur ou non vacciné Pas de bilan biologique

28 3. M. V, 24 ans

29 M. V, 24 ans Opiacés nécessitant Vivant dans un squatt A quitté son domicile familial depuis 9 ans Pas de droits ouverts Consulte car a eu un partage de seringue et un rapport sexuel non protégé il y a 52 heures avec un partenaire masculin de sérologies VHB et VHC positives (VIH négatif) mais non traité. Le rapport sexuel consistait en un rapport anal insertif.

30 M. V Tx transmission VIH sur partage seringue = O,67% (0,32%) Tx transmission sanguine VHB = 30% Tx transmission sexuelle VHB = 30 à 40% Tx transmission sanguine VHC = 1,8% Transmission sexuelle VHC = possible Ne pas négliger le risque lié au partage d autre matériel (récipient, cuillère, filtre, eau de rinçage), notamment pour VHB et VHC

31 M. V QUE FAIRE?

32 M. V Pas de nécessité de TPE contre le VIH (et aurait été trop tardif) Pas de TPE contre le VHC Monsieur n est pas vacciné contre le VHB

33 M. V ENSUITE?

34 M. V, prise en charge sociale Permanence d Accès aux Soins de Santé Ouverture des droits à la sécurité sociale et Couverture Maladie Universelle complémentaire Orientation vers les structures d hébergement d urgence (Service Intégré d Accueil et d Orientation)

35 Bilan initial de M. V J0 J15 J30 AES traité NFS, ALAT, créatinine, Test de grossesse Sérologie VIH, VHC, syphilis Anticorps anti-hbs, anti-hbc et Ag HBs si non répondeur ou non vacciné ALAT, créatinine NFS si zidovudine NFS, créatinine, ALAT PCR-VHC si PCR-VHC+ chez le patient source AES non traité Sérologie VIH, syphilis Sérologie VHC + ALAT Anticorps anti-hbs, anti-hbc et Ag HBs si non répondeur ou non vacciné Pas de bilan biologique Pas de bilan biologique S6 Pas de bilan biologique Sérologie VIH, syphilis PCR-VHC + ALAT si PCR-VHC + chez le patient source M2 M3 M4 Sérologie VIH, syphilis Pas de bilan biologique Pas de bilan biologique Sérologie VHC et ALAT si risque VHC Anticorps anti-hbs, anti-hbc et Ag HBs si non répondeur ou non vacciné Sérologie VIH Sérologie VHC et ALAT si risque VHC Anticorps anti-hbs, anti-hbc et Ag HBs si non répondeur ou non vacciné Pas de bilan biologique

36 M. V Séro-vaccination contre le VHB, (+DTP) Statut VHB personne source Personne exposée Positif Groupe à prévalence élevée Inconnu Groupe à prévalence faible Non vaccinée Immunoglobulines + vaccin Vaccin Vaccinées non répondeuses Immunoglobulines Rien

37 M. V Discussion prévention et sexualité Orientation CAARUD si le patient est d accord On apprend que le patient source est virémique pour le VHC

38 Suivi biologique de M. V J0 J15 J30 AES traité NFS, ALAT, créatinine, Test de grossesse Sérologie VIH, VHC, syphilis Anticorps anti-hbs, anti-hbc et Ag HBs si non répondeur ou non vacciné ALAT, créatinine NFS si zidovudine NFS, créatinine, ALAT PCR-VHC si PCR-VHC+ chez le patient source AES non traité Sérologie VIH, syphilis Sérologie VHC + ALAT Anticorps anti-hbs, anti-hbc et Ag HBs si non répondeur ou non vacciné Pas de bilan biologique Pas de bilan biologique S6 Pas de bilan biologique Sérologie VIH, syphilis PCR-VHC + ALAT si PCR-VHC + chez le patient source M2 M3 M4 Sérologie VIH, syphilis Pas de bilan biologique Pas de bilan biologique Sérologie VHC et ALAT si risque VHC Anticorps anti-hbs, anti-hbc et Ag HBs si non répondeur ou non vacciné Sérologie VIH Sérologie VHC et ALAT si risque VHC Anticorps anti-hbs, anti-hbc et Ag HBs si non répondeur ou non vacciné Pas de bilan biologique

39 M. V : et après M4? Morlat 2013 : «En cas de vaccination effectuée après l exposition, un contrôle des anticorps anti-hbs sera effectué à l issue du schéma vaccinal complété.» Donc à M7 environ

40 A retenir! Importance de la coordination des différents acteurs et corps de métier Importance du travail en réseau

41 Références

42 Questions? Continuer à se protéger est le meilleur moyen d éviter la transmission du VIH et des autres IST

43 Le blason 3 freins : l exclusion sociale, le manque d information, la temporalité (différente entre le patient, les acteurs sanitaires et sociaux) 3 leviers : travail en réseau, la formation, le non jugement 3 propositions : + de centres habilités à prendre en charge, alléger l accès à la prise en charge (ex : au nv de la sécu), optimiser le travail en réseau