Prestations familiales Informations concernant le pays pour votre assurance. Udbetaling Danmark Kongens Vænge Hillerød

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1 Envoyer à Udbetaling Danmark Kongens Vænge Hillerød Prestations familiales Informations concernant le pays pour votre assurance maladie A. Informations personnelles Nom Numéro d état civil danois Adresse N tél. Nom de la commune dans laquelle vous avez emménagé Voir la dernière page pour de plus amples instructions sur la manière de compléter le formulaire. B. Informations sur votre nationalité Quelle est votre nationalité? (En cas de double nationalité, veuillez indiquer les deux pays.) Sélectionnez l une des options suivantes : Je possède la nationalité d un État membre de l UE/EEE ou la nationalité suisse passez directement au point D Je possède la nationalité d un pays autre que les États membres de l UE/EEE ou la Suisse passez directement au point C Voir la liste des États membres de l UE/EEE dans les instructions en fin de formulaire. C. Informations sur votre dernier pays de résidence Veuillez indiquer le dernier pays dans lequel vous avez résidé (pays d enregistrement de votre dernier domicile) avant d emménager au Danemark. Quel est le dernier pays dans lequel vous avez résidé? Sélectionnez l une des options suivantes : Mon dernier pays de résidence est un État membre de l UE/EEE ou la Suisse passez directement au point D Mon dernier pays de résidence est un pays autre que les États membres de l UE/EEE ou la Suisse passez directement au point K Voir la liste des États membres de l UE/EEE dans les instructions en fin de formulaire. D. Informations sur votre situation au Danemark Veuillez indiquer des informations concernant votre situation depuis que vous avez emménagé au Danemark. Veuillez sélectionner la réponse qui décrit au mieux votre situation au Danemark : Travailleur salarié ou indépendant passez directement au point E Chercheur d emploi passez directement au point F Étudiant passez directement au point G Retraité passez directement au point H Bénéficiaire de prestations autres qu une pension de retraite passer directement au point I Membre de famille accompagnant passez directement au point K Autre passez directement au point J Par «prestations autres qu une pension de retraite», on entend par exemple des prestations de maternité, des prestations de maladie, une allocation parentale ou une pension de retraite anticipée. side 1 af 5

2 E. Veuillez compléter cette section si vous exercez une activité professionnelle salariée ou indépendante Veuillez indiquer ici des informations sur votre activité professionnelle salariée ou indépendante. Informations sur votre déplacement Êtes-vous en déplacement pour travailler au Danemark, pour le compte d un employeur localisé hors du Danemark? Oui Non Si «Oui», êtes-vous en déplacement depuis un État membre de l UE/EEE ou la Suisse? Oui. Veuillez préciser le pays: voir les informations sur les pièces justificatives Informations sur votre activité professionnelle dans d autres pays Devez-vous travailler à temps plein ou à temps partiel dans un ou plusieurs pays autres que le Danemark? Oui Non passez directement au point K Si «Oui», devez-vous travailler en Suisse ou dans un État membre de l UE/EEE autre que le Danemark? Oui. Veuillez préciser le pays : voir les informations sur les pièces justificatives Non passez a directement u point K Pièces justificatives Êtes-vous en possession des documents suivants? Carte européenne d assurance maladie valable Un des formulaires européens d assurance maladie E 106, S072 ou S1 Décision sur la sécurité sociale/formulaire A1 Refus d octroi d un formulaire A1. F. Veuillez compléter cette section si vous êtes à la recherche d un emploi au Danemark Veuillez indiquer ici des informations sur votre allocation de chômage pendant que vous recherchez un emploi au Danemark. Durant votre recherche d emploi au Danemark, bénéficiez-vous d une allocation de chômage versée par une caisse d assurance-chômage ou autorité étrangère? Oui Si «Oui», possédez-vous une carte européenne d assurance maladie émise par un autre pays que le Danemark? K Oui veuillez joindre une copie de l un des documents et passer au point G. Veuillez compléter cette section si vous faites des études au Danemark Veuillez indiquer des informations sur vos études au Danemark. Êtes-vous étudiant danois ou étranger? Étudiant danois passez directement au point K Étudiant étranger Vous êtes considéré comme un étudiant étranger si vous avez emménagé au Danemark pour y suivre des études durant une période déterminée. Vous êtes considéré comme un étudiant danois si vous avez étudié à l étranger et vous êtes de retour au Danemark pour terminer vos études. Si vous avez sélectionné «Étudiant étranger», possédez-vous une carte européenne d assurance maladie émise par un autre pays que le Danemark ou l un des formulaires européens d assurance maladie E 106, S072 ou S1? K Oui veuillez joindre une copie de l un des documents et passer directement au point side 2 af 5

3 H. Veuillez compléter cette section si vous êtes à la retraite Veuillez indiquer ici des informations sur votre pension de retraite. Êtes-vous bénéficiaire d une pension de vieillesse, d une pension d invalidité ou d une pension de survie versée par une autorité d un pays autre que le Danemark? Oui Si «Oui», bénéficiez-vous également d une pension versée par une autorité danoise? Par «pension danoise», il est entendu notamment une pension de retraite Oui passez directement au point K d État, une pension de retraite anticipée ou une pension de fonctionnaire. Non Si «Non», possédez-vous une carte européenne d assurance maladie émise par un autre pays que le Danemark ou l un des formulaires européens d assurance maladie E 121, S072 ou S1? I. Veuillez compléter cette section si vous bénéficiez de prestations quelconques Veuillez indiquer ici des informations sur les prestations dont vous bénéficiez. Il peut s agir, par exemple, de prestations de maternité, de prestations de maladie, d une allocation parentale ou d une pension de retraite anticipée. Bénéficiez-vous de prestations versées par une autorité d un pays autre que le Danemark? Oui Si «Oui», de quel type de prestations bénéficiez-vous? Prestations de maternité Prestations de maladie Retraite anticipée Autre type de prestations ; veuillez préciser : Possédez-vous une carte européenne d assurance maladie émise par un autre pays que le Danemark ou l un des formulaires européens d assurance maladie E 106, S072 ou S1? J. Veuillez compléter cette section si vous avez sélectionné «Autre» au point D Quel est le but de votre séjour au Danemark? Passez directement au point K side 3 af 5

4 Veuillez nous indiquer si votre situation a changé S il y a des modifications dans les informations que vous avez fournies, veuillez nous en informer immédiatement. Ceci s applique également lorsque votre situation a changé, car cela peut avoir des conséquences sur le lieu où vous êtes couvert par la sécurité sociale. Veuillez nous fournir les renseignements dont nous avons besoin, ceci afin que nous puissions déterminer si un autre pays doit payer lorsque vous bénéficiez du système de santé public danois. Lorsque vous nous donnez des informations, vous consentez aussi à ce que nous nous renseignions auprès d autres autorités, auprès des employeurs, etc., si cela est nécessaire pour que nous puissions traiter votre cas. L autorité de paiement du Danemark ( Udbetaling Danmark ) peut échanger des informations. En sa qualité d autorité de paiement du Danemark, Udbetaling Danmark a l obligation de recueillir et de communiquer des informations vous concernant. Par conséquent, vous devez être conscient de ce qui suit : Nous pouvons partager des informations sur vos droits relatifs à l assurance maladie avec les communes, les régions et l agence nationale pour les droits et les plaintes des patients ( Patientombuddet ), ceci sans devoir préalablement obtenir votre consentement. Nous enregistrons les informations que nous recevons et les transmettons aux autorités et à d autres instances qui peuvent légalement accéder à ces informations ou qui coopèrent avec nous. Nous recevons des informations et les transmettons par voie électronique. Vous avez le droit de connaître la nature des informations dont nous disposons à votre sujet ainsi que la possibilité de rectifier les informations erronées. Pour obtenir d autres renseignements veuillez consulter la loi sur la sécurité juridique ( retssikkerhedslov ) 10, 11 art. 1, 11a art. 1-2 et 4-5, 11b, la loi sur les données à caractère personnel ( persondataloven ), chapitres 9 et 10 et la loi sur l autorité de paiement du Danemark ( Udbetaling Danmark ) 5-8 et 12h. Vous pouvez consulter ces lois sur Nous avons la possibilité d obtenir des informations financières auprès d autres autorités et caisses de chômage sans votre consentement, lorsque cela est nécessaire pour statuer sur votre cas. K. Déclaration, consentement et signature Je déclare que les informations que j ai fournies sont correctes et que j ai pris connaissance de ce qui suit : Je suis dans l obligation de contribuer à l instruction de mon dossier et j informerai immédiatement Udbetaling Danmark de toute modification des informations indiquées, susceptible d avoir des conséquences quant au pays dont je relève en matière de sécurité sociale. J ai été informé de mes droits et obligations aux termes des lois danoises relatives à la protection des données à caractère personnel, aux garanties légales et à Udbetaling Danmark. Je consens à ce que Udbetaling Danmark puisse se procurer des informations auprès de divers employeurs, caisses d assurance chômage, autorités municipales et autres autorités publiques. Date Signature side 4 af 5

5 Instructions Vous devez compléter tous les champs pertinents du formulaire. Les sections suivantes vous aideront à déterminer si vous devez remplir le formulaire et vous expliqueront pourquoi et comment vous y prendre. Une fois le formulaire complété, veuillez le retourner à Udbetaling Danmark, Kongens Vænge 8, 3400 Hillerød. Qui doit remplir le formulaire? Vous devez remplir le formulaire si vous êtes âgé de plus de 18 ans et : vous possédez la nationalité d un État membre de l UE/ EEE ou la nationalité suisse ; ou vous venez d un État membre de l UE/EEE ou de la Suisse. Pourquoi devez-vous remplir le formulaire? Vous devez remplir le formulaire pour que Udbetaling Danmark puisse déterminer le pays qui prendra vos frais en charge lorsque vous utiliserez votre carte d assurancemaladie au sein du système de santé public danois. Lorsque vous emménagez au Danemark et vous inscrivez au registre de la population, votre commune vous délivrera une carte d assurance-maladie. Cette carte vous donne droit à recourir aux services de santé publics danois. Dans certains cas, il est possible que vous soyez couvert par la sécurité sociale d un autre pays. Ce pays devra alors prendre vos frais en charge lorsque vous utiliserez votre carte danoise. Tel est le cas, par exemple, si : vous travaillez dans un autre État membre de l UE/EEE ou en Suisse ; vous êtes envoyé(e) par un employeur étranger pour exercer une activité professionnelle au Danemark ; vous bénéficiez d une pension versée par un autre État membre de l UE/EEE ou par la Suisse ; vous bénéficiez de prestations de maternité, de prestations de maladie, d une allocation de chômage ou d une pension de retraite anticipée versées par un autre État membre de l UE/EEE ou par la Suisse. Pièces justificatives à envoyer Dans certains cas, il vous sera demandé de joindre des pièces justificatives au formulaire. Le document à nous transmettre est précisé sous chacun des points du formulaire. Dans certains cas, il vous sera demandé de nous transmettre une copie de la décision sur la sécurité sociale/formulaire A1 ou du refus d octroi d un formulaire A1. Le formulaire A1 est un document qui indique le pays dont vous relevez en matière de sécurité sociale. Si vous êtes envoyé par un employeur étranger pour exercer une activité professionnelle au Danemark, vous devez introduire une demande de formulaire A1 auprès des autorités de votre pays de résidence. Si vous travaillez dans plusieurs pays, vous devez introduire votre demande auprès de Udbetaling Danmark, International Social Sikring. Pour en savoir plus, visitez le site dk/international-social-sikring. Il est possible aussi qu il vous soit demandé d envoyer une copie de votre carte européenne d assurance maladie bleue ou d un des formulaires européens d assurance maladie E 106, E 109, E 121, S072 ou S1. Si vous possédez à la fois une carte et un formulaire, il vous suffit de nous transmettre une copie du formulaire. Si vous possédez l un des documents d assurance maladie indiqués, il n est pas nécessaire que vous nous envoyiez une copie de la décision sur la sécurité sociale/formulaire A1. Le formulaire doit impérativement nous être renvoyé Même s il vous manque des informations ou des pièces justificatives, le formulaire «Informations sur le pays pour votre assurance maladie» doit impérativement nous être renvoyé. Néanmoins, vous êtes tenu de nous transmettre les pièces justificatives manquantes dès qu elles vous parviendront. Qui se passera-t-il une fois le formulaire renvoyé? Udbetaling Danmark déterminera si vous êtes couvert par la sécurité sociale danoise ou par celle d un autre pays en ce qui concerne votre assurance maladie. Cette décision est importante puisqu elle déterminera le pays tenu de prendre vos frais en charge lorsque vous recourez aux services de santé publics danois. Nous déterminerons le pays de votre assurance maladie sur la base de vos informations et de vos pièces justificatives. Nous vous contacterons si nous avons besoin d informations complémentaires. Quels sont les États membres de l UE/EEE? Dans le formulaire, il est possible qu il vous soit demandé si vous devez travailler dans un État membre de l UE/EEE ou en Suisse. Les États-membres de l UE/EEE sont la Belgique, la Bulgarie, Chypre, le Danemark, l Estonie, la Finlande, la France, la Grèce, l Irlande, l Islande, l Italie, la Croatie, la Lettonie, le Liechtenstein, la Lituanie, le Luxembourg, Malte, les Pays- Bas (Hollande), la Norvège, la Pologne, le Portugal, la Roumanie, la République slovaque, la Slovénie, l Espagne, le Royaume-Uni, l Irlande du Nord, la Suède, la République tchèque, l Allemagne, la Hongrie et l Autriche. Renseignements complémentaires Visitez le site pour en savoir plus sur les informations requises pour déterminer le pays de votre assurance maladie. Si vous avez des questions, n hésitez pas à appeler Udbetaling Danmark au side 5 af 5

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