F CH 05 Assurance-maladie

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1 F CH 05 Assurance-maladie 1. Ce qui est différent en Suisse Prestations en nature et prestations en espèces assurées séparément Admission dans une assurance-maladie et paiement des primes Traitements dentaires Droit interétatique Droit aux prestations en nature et en espèces Assurés de l assurance-maladie suisse résidant dans un Etat de l Union européenne (UE) et attestation S Assujettissement des bénéficiaires de rentes et des membres de leur famille sans activité lucrative Particularités concernant les frontaliers ayant cessé toute activité professionnelle (chômeurs ou retraités) La situation en Suisse Obligation d assurance en Suisse ou en France L assurance-maladie suisse Les cotisations d assurance Les prestations d assurance Versement du salaire en cas de maladie Allocation pour perte de gain en cas de maternité Droit Prestations Cotisations Soins de longue durée Informations et conseils sur place Conseillers EURES en Suisse Conseillers EURES en France Assureurs-maladie admis en Suisse et autres adresses utiles Assureurs-maladie admis en Suisse Autres adresses utiles Organes cantonaux pour le dépôt d une demande de libération de l obligation de s assurer L assurance-maladie en ligne (France) Note: pour une lecture plus aisée, le texte n indique pas systématiquement la forme féminine. Lorsque le masculin est utilisé, cela englobe bien entendu les femmes. Avis juridique important: les informations de cette brochure sont soumises à une clause de non-responsabilité. EURES Suisse 2015

2 1. Ce qui est différent en Suisse 1.1 Prestations en nature et prestations en espèces assurées séparément En Suisse, les prestations en nature 1 et les prestations en espèces 2 sont assurées séparément. Les prestations en nature sont couvertes par l assurance des soins médicaux et pharmaceutiques et les prestations en espèces, par l assurance d indemnités journalières en cas de maladie. L assurance des soins médicaux et pharmaceutiques est indépendante de l assurance d indemnités journalières en cas de maladie. Cette dernière est souvent contractée par l employeur, le plus souvent sur la base d un contrat de droit privé. Dans ce cas, les règlements communautaires ne sont pas applicables et le versement des prestations en espèces est régi par les conditions générales d assurance (CGA) du contrat. 1.2 Admission dans une assurance-maladie et paiement des primes En Suisse, l admission dans une assurance-maladie n est généralement pas faite par l employeur mais doit être demandée par la personne soumise à l obligation de s assurer. Chaque membre d une famille, adulte et enfant, est assuré individuellement. Par conséquent, chaque frontalier a en principe l obligation de s assurer lui-même ainsi que les membres de sa famille n exerçant pas d activité lucrative; il doit aussi payer les primes d assurance-maladie, sans contribution de l employeur. 1.3 Traitements dentaires En Suisse, les traitements dentaires ne sont en principe pas couverts par l assurancemaladie de base. Des assurances complémentaires existent. 1 Les prestations en nature correspondent aux remboursements des frais médicaux (consultations, hospitalisations, médicaments, analyses, etc.). 2 Les prestations en espèces correspondent aux indemnités journalières. 2

3 2. Droit interétatique L assurance-maladie est soumise aux dispositions du règlement (CE) n 883/2004 du Parlement européen et du Conseil du 29 avril 2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale. Les règlements (CE) n 883/2004 et 987/2009 s appliquent aux ressortissants suisses et de l Union européenne. Les règlements (CEE) n 1408/71 et 574/72 restent applicables à l égard des Etats de l AELE (Islande, Liechtenstein, Norvège). 2.1 Droit aux prestations en nature et en espèces Les prestations en nature peuvent être octroyées soit dans le pays de résidence soit dans l Etat membre de séjour. Si la personne assurée souhaite se faire soigner dans ce dernier, elle présente au prestataire de soins de l Etat membre de séjour un document délivré par l institution compétente, attestant ses droits aux prestations en nature. La personne assurée a droit aux prestations en nature aux mêmes conditions que celles applicables aux personnes assurées dans l Etat membre de séjour, selon la législation de ce dernier. Les prestations en nature visées doivent s avérer nécessaires du point de vue médical afin que la personne assurée ne soit pas contrainte de rejoindre, avant la fin de la durée prévue de son séjour, l Etat membre compétent pour y recevoir le traitement nécessaire. Les prestations en espèces sont versées par l assureur de l Etat dans lequel la personne est assurée selon les conditions légales qui y sont en vigueur. Lorsque la législation de l Etat membre compétent requiert que la personne assurée présente un certificat pour bénéficier de prestations en espèces relatives à une incapacité de travail, la personne assurée demande au médecin de l Etat membre de séjour ayant constaté son état de santé, d attester son incapacité de travail et sa durée probable. L assuré fait parvenir ce certificat d incapacité de travail à son assureur. Attention: le versement des prestations en espèces, tel que décrit ci-dessus, ne s applique qu aux assurances pour indemnités journalières régies par la loi fédérale sur l assurance-maladie (LAMal) et non aux indemnités journalières versées par des assurances privées (et régies par la loi sur le contrat d assurance; LCA). La plupart des assurances pour indemnités journalières sont basées sur un contrat de droit privé et les indemnités sont versées conformément aux conditions générales d assurance prévues par le contrat. 2.2 Assurés de l assurance-maladie suisse résidant dans un Etat de l Union européenne (UE) et attestation S1 L Accord sur la libre circulation des personnes (ALCP) se fonde sur le principe de l assujettissement sur le lieu de travail (principe du lieu de travail ou du pays d emploi). Sur la base de ce principe, les ressortissants d un Etat membre de l UE qui n exercent 3

4 une activité lucrative qu en Suisse sont soumis aux dispositions du droit suisse régissant l assurance-maladie. Un frontalier est donc, en principe, assuré en cas de maladie dans l Etat où il travaille (pour les éventuelles exceptions, se référer au chapitre «La situation en Suisse»). En vertu du nouveau règlement, toutes les personnes assurées en Suisse et résidant dans un Etat membre de l UE (notamment les frontaliers et les membres de leur famille) peuvent choisir de se faire soigner dans leur pays de résidence ou en Suisse. Les assureurs-maladie suisses doivent établir, pour leurs assurés qui résident dans un Etat membre de l UE, l attestation S1. Cette attestation permet aux assurés de s enregistrer auprès de l institution d entraide de leur pays de résidence. Pour ces assurés, c est désormais l assureur-maladie suisse, et non l institution d entraide de leur pays de résidence, qui délivre la Carte Européenne d Assurance Maladie (CEAM). 2.3 Assujettissement des bénéficiaires de rentes et des membres de leur famille sans activité lucrative Les rentiers qui bénéficient d une rente dans leur pays de domicile sont soumis à l assurance-maladie obligatoire dans leur pays de domicile, de même que les membres de leur famille sans activité lucrative. Les rentiers qui ne bénéficient d aucune rente dans leur pays de domicile sont soumis à l assurance-maladie obligatoire dans le pays qui leur verse la rente, de même que les membres de leur famille sans activité lucrative. Les rentiers qui bénéficient de rentes versées par plusieurs pays (à l exception de leur pays de domicile) sont soumis à l assurance-maladie obligatoire dans le pays dans lequel ils ont cotisé le plus longtemps à la sécurité sociale, de même que les membres de leur famille sans activité lucrative. 2.4 Particularités concernant les frontaliers ayant cessé toute activité professionnelle (chômeurs ou retraités) Les frontaliers qui ont perdu leur emploi et qui touchent des indemnités de chômage dans l Etat où ils résident sont soumis exclusivement au système d assurance-maladie de ce même Etat et doivent en principe aussi s y faire soigner. 3. La situation en Suisse 3.1 Obligation d assurance en Suisse ou en France Comme expliqué ci-dessus, en vertu de l ALCP, les personnes habitant dans un Etat de l UE mais travaillant en Suisse doivent en principe s assurer en Suisse. Cela est aussi valable pour les membres de leur famille n exerçant pas d activité lucrative. Une exception est toutefois faite pour les frontaliers de l UE qui ont leur domicile en France et qui travaillent en Suisse ainsi que pour les membres non actifs de leur famille. Ces personnes ont un droit d option qui les dispense de l assurance obligatoire en Suisse, si elles sont assurées dans leur pays de domicile. Les faits générateurs de l exercice du droit d option se limitent à la prise d activité en Suisse, à la reprise d une activité en Suisse après une période de chômage, à la prise de domicile en France ou 4

5 au passage du statut de travailleur à celui de pensionné. Ce droit d option est irrévocable. Il ne peut pas être exercé à nouveau en cas de changement d état civil (voir nouvelle Note conjointe avec la France du ). Le travailleur frontalier peut donc souscrire une assurance de soins en Suisse ou s assurer en France. S il choisit le régime d assurance-maladie suisse, il pourra s affilier auprès d une caisse-maladie de son choix soumise à la LAMal. S il souhaite être assuré en France, le frontalier sera affilié obligatoirement à l Assurance maladie française. Une assurance complémentaire devrait peut-être aussi être envisagée. 3.2 L assurance-maladie suisse Les cotisations d assurance La personne assurée paie ses primes d assurance elle-même. Il s agit d une prime dite «par tête». Les primes ne dépendent pas du revenu de la personne mais varient d une caisse à l autre, d un canton à l autre ou, si la personne réside à l étranger, d un pays à l autre. Au sein d un même Etat de l UE/AELE, les caisses peuvent créer au maximum trois niveaux différents par région. Le découpage uniforme des régions de primes réalisé par l Office fédéral de la santé publique (OFSP) à l intérieur de chaque pays concerne tous les assurés. Les travailleurs frontaliers assurés en Suisse paient aussi des primes en fonction de l assureur et de leur pays de domicile. Ces personnes n ont pas la possibilité d opter pour une forme particulière d assurance figurant ci-après: franchise à option, assurance avec bonus ou assurance avec un choix limité de fournisseurs de prestations, car elles ont droit aux prestations prévues par la législation de leur pays de domicile. Les travailleurs frontaliers sont aussi soumis à une participation aux frais de soins de santé. Celle-ci englobe: une franchise annuelle unique de 300 francs pour les adultes (les enfants jusqu à 18 ans révolus ne paient pas de franchise); une quote-part de 10 % sur les coûts dépassant la franchise à concurrence de 700 francs par année pour les adultes (les enfants jusqu à 18 ans révolus versent une quote-part de 350 francs au maximum); une contribution de 15 francs par jour lors d un séjour à l hôpital (sont exemptés de cette contribution les enfants jusqu à 18 ans révolus et les jeunes adultes jusqu à 25 ans révolus qui sont encore en formation); aucune participation aux frais n est due pour les prestations de maternité et pour les soins qui sont fournis à partir de la 13 e semaine de grossesse, pendant l accouchement, et jusqu à huit semaines après l accouchement; la liste des primes des assureurs-maladie pratiquant l assurance-maladie dans les Etats de l UE ainsi que leurs coordonnées se trouve sur la page Internet de l OFSP > > Primes UE/AELE. 3 > Thèmes > Assurance-maladie > Obligation de s assurer > Etranger 5

6 3.2.2 Les prestations d assurance L assurance-maladie obligatoire accorde des prestations en cas de maladie et d accident (si aucune assurance-accident ne couvre les frais) ainsi qu en cas de maternité. Elle couvre les frais de diagnostic et de traitement d une maladie et de ses suites, les frais de médicaments, de moyens auxiliaires, etc. ainsi que certains examens médicaux préventifs, par exemple en cas de grossesse, pour les nouveau-nés et les enfants. Pour rappel, en Suisse, les traitements dentaires ne sont en principe pas couverts par l assurance-maladie de base. Les frontaliers assurés en Suisse, mais habitant en France, reçoivent à leur domicile de la part de la caisse-maladie de coordination les mêmes prestations que les personnes assurées dans le pays. Si le frontalier s affilie en Suisse, il peut se faire soigner dans les deux pays (en France, conformément au droit français, en Suisse conformément au droit helvétique). Les membres de la famille des frontaliers, assurés en Suisse, ont également le droit de se faire soigner en Suisse. Les personnes qui sont assurées en Suisse devraient porter sur elles, lors d un séjour dans un pays de l UE ou de l AELE, la Carte Européenne d Assurance Maladie (CEAM), afin de pouvoir en cas d urgence recevoir sans problème l aide nécessaire et être traitées sans frais administratifs supplémentaires par un médecin ou dans un hôpital. La CEAM peut être obtenue auprès de l assureur Versement du salaire en cas de maladie Selon le Code des obligations (CO), l employeur est tenu de payer le salaire au travailleur en cas de maladie ou d accident pour un certain temps. La durée du paiement dépend de la durée des rapports de travail. Après une ancienneté de trois mois, la poursuite du paiement du salaire est de trois semaines. Lorsque l ancienneté dans l entreprise est supérieure, la durée de poursuite du paiement du salaire dépend de différentes échelles: l échelle de Bâle, l échelle de Zurich et l échelle de Berne (qui est aussi valable pour les cantons de Genève, Vaud et Valais). Selon l échelle de Bâle, le travailleur perçoit deux mois de salaire pendant la 2 e année de service; selon l échelle de Berne, un mois de salaire. La durée du versement du salaire augmente ensuite comme suit: Echelle de Berne: 1 re année 3 semaines 2 e année 1 mois 3 e et 4 e année 2 mois 5 e à la 9 e année 3 mois 10 e à la 14 e année 4 mois 15 e à la 19 e année 5 mois 20 e à la 25 e année 6 mois 6

7 Echelle de Bâle: 1 re année 3 semaines 2 e et 3 e année 2 mois 4 e à la 10 e année 3 mois 11 e à la 15 e année 4 mois 16 e à la 20 e année 5 mois dès la 21 e année 6 mois Echelle de Zurich: 1 re année 3 semaines 2 e année 8 semaines 3 e année 9 semaines 4 e année 10 semaines Chaque année supplémentaire Une semaine en plus En plus de cette obligation légale de payer le salaire, il existe chez certains employeurs des réglementations plus étendues et basées sur une convention collective ou des règles propres à l entreprise. Beaucoup d employeurs suisses ont conclu pour leurs salariés une assurance perte de salaire Allocation pour perte de gain en cas de maternité Depuis le 1 er juillet 2005, l allocation pour perte de gain en cas de maternité est régie par le régime des allocations pour perte de gain (régime des APG) Droit Les travailleuses salariées ou indépendantes ont en principe droit à une allocation de maternité, pour autant qu elles remplissent les trois conditions suivantes: avoir été assurées à l assurance-vieillesse et survivants (AVS) dans les neuf mois précédant la naissance de l enfant. Les périodes d assurance effectuées dans un Etat de l UE ou de l AELE sont intégralement prises en compte; avoir travaillé au moins cinq mois, au cours de cette période, indépendamment du taux d occupation; être, au moment de la naissance, sous contrat de travail, exercer une activité indépendante ou être salariées dans l entreprise de leur mari. En revanche, ces travailleuses ne sont pas tenues de reprendre leur activité professionnelle après le congé de maternité. 4 Le frontalier est prié de se renseigner auprès de son employeur pour savoir si ce dernier a conclu une assurance perte de salaire pour ses collaborateurs. Selon la situation, la conclusion d une assurance perte de salaire personnelle peut s imposer. 7

8 Les femmes qui ne sont ni salariées ni indépendantes peuvent néanmoins bénéficier de l allocation maternité si elles touchent des indemnités journalières de l assurance chômage, de l assurance-maladie ou de l assurance-accident à condition que celles-ci soient versées en raison d une activité lucrative antérieure. Les salariées qui ne remplissent pas les conditions permettant de bénéficier de l allocation de maternité continuent d avoir droit, après la naissance, à la poursuite du versement du salaire par l employeur, conformément au Code des obligations Prestations L allocation de maternité est versée sous forme d indemnités journalières et correspond à 80 % du revenu moyen de l activité exercée avant l accouchement, à concurrence de 196 francs par jour. Le droit aux indemnités journalières débute le jour de la naissance de l enfant et se poursuit pendant quatorze semaines. Si l employeur s est engagé à fournir des prestations plus favorables en vertu du contrat de travail ou d une convention collective, il est tenu de respecter ses engagements Cotisations Le régime des APG est lié à l AVS et à l assurance-invalidité (AI). Les dispositions de l AVS/AI sur l obligation d assurance s appliquent également au régime des APG (voir chapitre «Retraite»). Les cotisations sont prélevées avec celles de l AVS/AI. Les cotisations pour le régime des APG s élèvent à 0,5 % du salaire déterminant, à savoir le salaire sur lequel les cotisations sont prélevées. En font partie tous les revenus provenant d une activité salariée perçus en Suisse ou à l étranger. Les cotisations sont financées à parité par l employeur et le salarié (respectivement 0,25 %). 3.4 Soins de longue durée Le système suisse de sécurité sociale ne prévoit pas d institution spécialement chargée des cas nécessitant des soins de longue durée. Ce type de prestations est pris en charge selon les cas par l assurance-accidents, par l assurance-maladie ou par l assurance-invalidité. 8

9 4. Informations et conseils sur place 4.1 Conseillers EURES en Suisse Les conseillers EURES suisses suivants informent et conseillent sur les questions transfrontalières. Basel-Landschaft (Bâle-Campagne), Basel-Stadt (Bâle-Ville), Jura Martin Kaeser AWA BS Hochstrasse 37 CH Basel Tél.: +41 (0) Courriel: martin.kaeser@bs.ch Berne, Genève et Valais Karin Leu-Steimen Secrétariat d Etat à l économie SECO EURES Holzikofenweg 36 CH Berne Tél.: +41 (0) Courriel: karin.leu@seco.admin.ch Vaud et Fribourg Paola Bricalli Secrétariat d Etat à l économie SECO EURES Holzikofenweg 36 CH Berne Tél.: +41 (0) Courriel: paola.bricalli@seco.admin.ch Neuchâtel Sergio Pellegrini, Conseiller EURES Canton de Neuchâtel Office régional de placement Rue du Parc 119 CH La Chaux-de-Fonds Tél.: +41 (0) Courriel: sergio.pellegrini@ne.ch Un récapitulatif de tous les conseillers EURES suisses se trouve à l adresse suivante: > Qu est-ce que EURES? > Personnes de contact. 9

10 4.2 Conseillers EURES en France Trois régions françaises sont frontalières de la Suisse et toutes ont au moins un conseiller EURES travaillant pour le service public de l emploi: Rhône-Alpes: André Bonier Pôle emploi international 26, avenue de Genève Immeuble le Galien B F St-Julien-en-Genevois Tél.: +33 (0) Courriel: andre.bonier@pole-emploi.fr Franche-Comté Carole Debauge-Jacquemin Pôle emploi 6, rue Claude Chape F Pontarlier Tél: +33 (0) Courriel: carole.debauge@pole-emploi.fr Anne Le Cornu Pôle emploi international 60, rue de Genève F Saint-Genis-Pouilly Tél.: +33 (0) Courriel: anne.le-cornu@pole-emploi.fr Alsace Marc Dorschner / Anna Landmann Pôle emploi international 2, rue Gustave Adolphe Hirn F Strasbourg Tél.: +33 (0) Courriel: marc.dorschner@pole-emploi.fr / anna.landmann@pole-emploi.fr Du côté des organisations syndicales, un conseiller EURES est actif dans les régions françaises frontalières de la Suisse: Albert Riedinger 31, rue du Traîneau F Hoerdt Tél.: Courriel: walch.riedinger@orange.fr 10

11 4.3 Assureurs-maladie admis en Suisse et autres adresses utiles Assureurs-maladie admis en Suisse La liste des assureurs-maladie admis se trouve à l adresse suivante: > Thèmes > Assurance-maladie > Assureurs et surveillance Autres adresses utiles Office fédéral de la santé publique (OFSP) CH Berne Tél.: +41 (0) Courriel: info@bag.admin.ch Internet: Institution commune LAMal Gibelinstrasse 25 CH Soleure Tél.: +41 (0) Courriel: info@kvg.org Internet: Santésuisse Römerstrasse 20 CH Soleure Tél.: +41 (0) Courriel: mail@santesuisse.ch Internet: Organes cantonaux pour le dépôt d une demande de libération de l obligation de s assurer Pour les questions relatives à la libération de l obligation d assurance, les organes désignés par les cantons donnent les renseignements nécessaires. La liste des organes cantonaux compétents est disponible sur le site de l OFSP: > Thèmes > Assurance-maladie > Affaires internationales/ue/aele (voir sous «Obligation de s assurer», document PDF «Institutions cantonales pour l exemption de l obligation de s assurer dans l assurance-maladie»). 4.5 L assurance-maladie en ligne (France) L assurance-maladie en ligne (France) est accessible à l adresse Internet suivante: 11