La Chirurgie Ambulatoire

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1 La Chirurgie Ambulatoire DÉFINITION, CONCEPT, FONDAMENTAUX Pr Jean-pierre Triboulet CHU Lille Colloque ANAP-HAS

2 DÉFINITION Projet de décret (autorisations de chirurgie) version Conseil d'etat Août 2009 Article R La chirurgie ambulatoire comprend les soins chirurgicaux nécessitant le recours à un secteur opératoire, pour des patients dont la durée de séjour est inférieure ou égale à douze heures dans les conditions, incluant une organisation spécifique, qui permet au patient de rejoindre sa résidence le jour même de son admission. Ces soins chirurgicaux sont équivalents par leur nature, leur complexité et la surveillance médicale qu'ils requièrent, à ceux habituellement effectués dans le cadre d'une hospitalisation à temps complet. Ils sont réalisés au bénéfice du patient dont l'état de santé et l'environnement social correspondent à ce mode de prise en charge.

3 Nouvelles règles Futur décret Définition:pas iti une alternative ti : une norme Heure d ouverture de l unité Pas de quota de personnel Autorisation de soins en chir. liée à la possibilité d une prise en charge en Chir ambu. Informations sur les Urgences Centre indépendants

4 vécu Les Avantages de la chirurgie ambulatoire ne sont plus à démontrer Qualité des soins chirurgicaux :»saut qualitatif» inf nosoc. Organisation: PEC innovante, efficiente «contaminante»pour les autres acteurs Démarche sécuritaire «contaminante» pour les secteurs d hospit. conventionnels Dynamisme des équipes: innovations,recherche h Développement d une véritable «culture ambulatoire» Satisfaction des patients,réhabilitation précoce,dédramatisation de l acte lacte chirurgical, moindre «infantilisation et du personnel adhésion aux projets,horaires,embauches améliore les pratiques professionnelles,les les conditions de travail,la la qualité de vie Autres avantages Meilleure répartition de l offre de soins Réponse à l excédent de lits d hospitalisation conventionnelle Économie pour l assurance maladie Attractivité pour les établissements Réponse adaptée au vieillissement de la population

5 Les Avantages de la chirurgie ambulatoire ne sont plus à démontrer vécu Qualité des soins chirurgicaux :»saut qualitatif» inf nosoc. Organisation: PEC innovante, efficiente «contaminante» Démarche sécuritaire «contaminante» pour les secteurs d hospit. conventionnels Dynamisme des équipes: innovations,recherche Développement d une véritable «culture ambulatoire» Satisfaction des patients,réhabilitation précoce,dédramatisation de l acte chirurgical et du personnel adhésion aux projets,horaires,embauches améliore les pratiques professionnelles,les conditions de travail,la qualité de vie Autres avantages Meilleure répartition de l offre de soins Économie pour l assurance maladie Attractivité pour les établissements Réponse à l excédent de lits d hospitalisation conventionnelle Réponse adaptée au vieillissement de la population

6 CONCEPT Innovation* organisationnelle : «L organisation est au centre de la chirurgie ambulatoire, et le patient est au centre de l organisation organisation.» Claude De Lathouwer 1999 *innovation donc réorganisation de l existant;à la différence des inventions (ex nihilo)

7 CONCEPT La Chirurgie Ambulatoire (CA) n est pas : Une «petite»chirurgie Une chirurgie rapide Une chirurgie avec séjour 24H Une chirurgie en cabinet Une liste définie d actes La CA n est pas une chirurgie différente: L'acte est le même * Le chirurgien est le même L'anesthésie est la même* Le plateau technique est le même** seule l'organisation diffère *Le développement de la CA a été favorisée par l évolution des pratiques: Anesthésie:ALR, produits d action courte Chirurgie:chirurgie mini-invasive :coelioscopie,arthroscopie **une partie du plateau technique peut être la même

8 La Chirurgie Ambulatoire FONDAMENTAUX Les conditions d exercice Les actes,les acteurs Le patient L organisation 11 recommandations formalisées d experts, SFAR 2009

9 La structure: types de Centres permanence et continuité des soins Décret évolutivité de la structure

10 Locaux dédiés,non dédiés Les locaux dédiés de l UCA :accueil,secrétariat,attente,salle i t tt t ll repos L aménagement des espaces de la structure ambulatoire est dicté par le parcours du patient. Il n'y a pas de modèle, au sens architectural du terme

11 Les actes Pour la SFAR, l, et l IAAS : pas de liste d actes en chirurgie ambulatoire : frein à l innovation. risque d être incitative à une chirurgie «rapide». contraindre certaines ti équipes à s engager dans des procédures non maîtrisées. A chaque équipe au sein de sa propre organisation, de définir la liste des actes ambulatoires adaptés à son expertise, à l organisation mise en place, à la maitrise des risques,à la durée du geste,et la prévisibilité des suites opératoires. (principe du bénéfice/ risque.) Recommandations des sociétés savantes

12 Retour d expérience Débuter la chirurgie ambulatoire dans un service de chirurgie digestive lourde? Commencer par l ambulatoire «lourd»? : c est possible : proctologie? n= : n =498 Chirurgie de la paroi Proctologie Coelioscopie interventionnelle : cholécystectomie cure de reflux gastro oesophagien Méga oesophage(heller) Diverticules de l œsophage cervical

13 Les acteurs de l unité de chirurgie ambulatoire Coordination: Médecins (convaincus) Personnel soignant: Administration anesthésiste ou chirurgien cadre de soin chirurgiens, anesthésistes, correspondants extérieurs à la structure Information :Motivation culture ambulatoire: formation -perspective : intervenant t pilote en ambulatoire(ipa)? = IPO : intervenant pilote en oncologie:canada Fluidité et cohérence de la communication

14 Le Patient Sélection par le chirurgien et l anesthésiste Critères médicaux Critères psycho-sociaux Indispensable cohérence des avis des consultants chir. et anesth. Adhésion du médecin traitant et des correspondants extérieurs Information et adhésion du patient Capacité à assumer sa prise en charge à domicile (éducation thérapeutique)

15 Sélection par le chirurgien et l anesthésiste critères médicaux: Age > 3 mois* Possible apres 75 ans* ASA 1, 2 ou 3 stabilisé pas de pathologie lourde et instable critères psycho-sociaux sociaux, environnementaux domicile fixe bonne compréhension accompagnant disponible* téléphone temps d accès aux soins limité* *recom 2,9

16 SÉLECTION DU PATIENT = ÉLIGIBILITÉ Pas de «dogme» applicable sans discernement à tous les patients, à tous les praticiens et à toutes les structures mais une approche au cas par cas : prise en considération du triptyque acte/patient/structure. Analyse : Du bénéfice risque pour le patient De la prévisibilité de la prise en charge De l organisation mise en place.

17 Organisation Gestion des flux Gestion des risques

18 Gestion des Flux Fluidité de la prise en charge: Accueil,attente,bloc,salle t ll de repos,sortie Chaîne de soins courte:parcours du patient encadré Gestion spécifique du flux «ambulatoire» : programme* Patients Personnel Médecins logistique coordination +++ *La programmation est faite en fonction de la durée prévisible de l acte(opérateur dépendante) et de surveillance postopératoire avant la sortie

19 Gestion des risques Démarche sécuritaire à tous les stades : actes candidats à l ambulatoire Parcours du patient : chemins cliniques Continuité des soins et suivi Mettre en place une démarche d analyse et de maîtrise des risques : de l activité de l unité ambulatoire et de son évolution de son organisation et de ses interfaces

20 Organisation Organisation formalisée Organisation évaluée

21 Organisation formalisée adoptée par tous les intervenants Protocoles : processus, procédures, tracabilité S apparentent aux «process» industriels S appuient sur une communication écrite et orale Exemple : les chemins cliniques

22 Organisation évaluée é Indicateurs de qualité: Indicateurs médicaux (complications,résultats) Indicateurs de la prise en charge ambulatoire nationaux,internationaux (, IAAS) Enquêtes de satisfaction (qualité perçue par les patients) Indicateurs de développement de la CA ( DGOS) Organisation évolutive et innovante* structures,efficience,actes,recherche* * Am J Surg 2007,Surgical Endosc 2010(s), Brit J Surg 2010 (s),j chir 2010 (s)

23 Conclusions La chirurgie ambulatoire n a plus à convaincre de ses avantages. Il s agit d une évolution majeure pour une grande partie de la chirurgie, toutes disciplines confondues. Elle doit etre enseignée. Elle implique une adaptation des pratiques et des mentalités et une poursuite de la politique incitative. Cette révolution organisationnelle et relationnelle doit tirer la prise en charge traditionnelle vers l excellence. Le concept s appuie,en France,sur une définition et des fondamentaux précis et validés:ceux-ci doivent éviter toute dérive non sécuritaire, Ils doivent garantir la qualité et la sécurité des soins caractéristiques de cette prise en charge, que les patients se sont,dors et déjà, appropriée.