P0 PL MICRO-ENTREPRENEUR

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1 DECLARATION DE DEBUT D LIBERALE RESERVE AU CFE GUIDBEFKT Déclaration n... reçue le... transmise le... exercée sous le régime micro-social (hors professions règlementées) 1 Avez-vous déjà exercé une activité non salariée oui non Si oui, rappelez votre numéro unique d identification I_I_I_I_I_I_I_I_I_I NOM DE NAISSANCE Nom d usage Prénoms Nationalité..... Sexe M F Né(e) le I_ı_I_ı_I_ı_ı_ı_I Dépt. I_I_I_I Commune / Pays Domicile : rés., bât., n, voie, lieu-dit. Code postal I_I_I_I_I_I Commune / Pays... Forain Commune de rattachement administratif : Code postal I_I_I_I_I_I Pour l adresse de correspondance, remplir le cadre 11 Nom de la commune... CHOIX D UN STATUT POUR LE CONJOINT OU LE PARTENAIRE LIE PAR UN PACTE CIVIL DE SOLIDARITE TRAVAILLANT REGULIEREMENT DANS L ENTREPRISE Conjoint ou pacsé collaborateur pour celui-ci préciser ci-dessous Conjoint ou pacsé salarié Nom de naissance... Nom d usage... Prénoms Né(e) le I_ı_I_ı_I_ı_ı_ı_I Dépt. I_I_I_I Commune / Pays... AIDE AUX CHOMEURS CREATEURS OU REPRENEURS D UNE ENTREPRISE (ACCRE) Une demande d ACCRE est déposée avec cette déclaration, dans ce cas, vous devez remplir l imprimé spécifique. 5 ENTREPRENEUR INDIVIDUEL A RESPONSABILITE LIMITEE (EIRL) Déclaration initiale d affectation de patrimoine ou reprise d un patrimoine affecté : Vous devez remplir l intercalaire PEIRL micro-entrepreneur 6 Vous exercez votre activité à : Votre domicile personnel, passez directement au cadre 7 Une adresse professionnelle, indiquer celle-ci Rés.,bât., app., étage, n, voie, lieu-dit Code postal I_I_I_I_I_I Commune DATE DE DEBUT D I_ı_I_ı_I_ı_ı_ı_I Activité : Permanente Saisonnière / Non sédentaire (ambulant ou forain) Indiquer l activité la plus importante... Le cas échéant, autres activités exercées Elle leur garantit un droit d accès et de rectification, pour les données les concernant, au près des organismes destinataires de ce formulaire.

2 8 VOTRE N DE SECURITE SOCIALE I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I I_I_I DECLARATION SOCIALE Informations strictement confidentielles adressées uniquement aux organismes sociaux VOUS AVEZ CHOISI L OPTION MICRO-SOCIAL SIMPLIFIE : périodicité du versement des cotisations mensuelle trimestrielle ASSURANCE MALADIE - Régime antérieur à la déclaration : Régime général Agricole Non salarié non agricole Autre... Choix de l organisme d assurance maladie des travailleurs non salariés...n I_I_I_I Si exercice antérieur d une activité non salariée, préciser laquelle :...Dépt. I_I_I_I Commune...Date de cessation I_ı_I_ı_I_ı_ı_ı_I Resterez-vous simultanément : Salarié Salarié agricole Retraité / Pensionné Autre... Si à l étranger, indiquer le pays... POUR LES RESSORTISSANTS HORS UNION EUROPEENNE : Titre de séjour N I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I délivré à... expirant le I_ı_I_ı_I_ı_ı_ı_I CONJOINT Votre conjoint est-il couvert à titre personnel par un régime obligatoire d assurance maladie? ou non Pour le conjoint marié ou pacsé qui a choisi le statut de collaborateur, indiquer son N de sécurité sociale I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I I_I_I PERSONNES DEMANDANT A BENEFICIER DE L ASSURANCE MALADIE DU DECLARANT Suite sur intercalaire(s) P0 Nom de naissance et prénom N de Sécurité Sociale obligatoire Lien de Enfant scolarisé Nationalité Pour les ressortissants hors U.E. de plus de 18 ans (à défaut : date, lieu de naissance et sexe) parenté oui non N du titre de séjour Délivré à Expirant le OPTION FISCALE HORS EIRL 9 VOUS RELEVEZ DU REGIME MICRO FISCAL - Spécial Bénéfices Non Commerciaux (Spécial BNC) Option pour le versement libératoire de l impôt sur le revenu calculé sur les recettes (sous conditions cf. notice) Oui 10 OBSERVATIONS : ADRESSE de correspondance Déclarée au cadre n Déclarée au cadre n 6 Autre : Tél Tél..... Code postal I_I_I_I_I_I Commune... Télécopie / courriel Je demande à ce que les informations enregistrées dans le répertoire Sirene ne puissent pas être consultées ou utilisées par des tiers (cf. notice). Le présent document constitue une déclaration aux services fiscaux, aux organismes de sécurité sociale, à l INSEE, au RSEIRL et s il y a lieu, à l inspection du travail. Quiconque donne, de mauvaise foi, des indications inexactes ou incomplètes s expose à des s anctions. 1 LE DECLARANT désigné au cadre Certifie l exactitude des renseignements donnés LE MANDATAIRE ayant procuration Fait à...le... nom, prénom / dénomination et adresse Intercalaire PEIRL micro-entrepreneur : oui non Intercalaire ACCRE : oui non Nombre d intercalaire(s) P0 : Non SIGNATURE La loi n du 6 janvier 1978 modifiée, relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s applique aux réponses des personnes physiques à ce questionnaire

3 DECLARATION DE DEBUT D LIBERALE RESERVE AU CFE GUIDBEFKT Déclaration n... reçue le... transmise le... exercée sous le régime micro-social (hors professions règlementées) 1 Avez-vous déjà exercé une activité non salariée oui non Si oui, rappelez votre numéro unique d identification I_I_I_I_I_I_I_I_I_I NOM DE NAISSANCE Nom d usage Prénoms Nationalité Sexe M F Né(e) le I_ı_I_ı_I_ı_ı_ı_I Dépt. I_I_I_I Commune / Pays Domicile : rés., bât., n, voie, lieu-dit. Code postal I_I_I_I_I_I Commune / Pays... Forain Commune de rattachement administratif : Code postal I_I_I_I_I_I Pour l adresse de correspondance, remplir le cadre 11 Nom de la commune... CHOIX D UN STATUT POUR LE CONJOINT OU LE PARTENAIRE LIE PAR UN PACTE CIVIL DE SOLIDARITE TRAVAILLANT REGULIEREMENT DANS L ENTREPRISE Conjoint ou pacsé collaborateur pour celui-ci préciser ci-dessous Conjoint ou pacsé salarié Nom de naissance... Nom d usage... Prénoms Né(e) le I_ı_I_ı_I_ı_ı_ı_I Dépt. I_I_I_I Commune / Pays ENTREPRENEUR INDIVIDUEL A RESPONSABILITE LIMITEE (EIRL) Déclaration initiale d affectation de patrimoine ou reprise d un patrimoine affecté : Vous devez remplir l intercalaire PEIRL micro-entrepreneur 6 Vous exercez votre activité à : Votre domicile personnel, passez directement au cadre 7 Une adresse professionnelle, indiquer celle-ci Rés.,bât., app., étage, n, voie, lieu-dit Code postal I_I_I_I_I_I Commune DATE DE DEBUT D I_ı_I_ı_I_ı_ı_ı_I Activité : Permanente Saisonnière / Non sédentaire (ambulant ou forain) Indiquer l activité la plus importante... Le cas échéant, autres activités exercées Elle leur garantit un droit d accès et de rectification, pour les données les concernant, au près des organismes destinataires de ce formulaire.

4 OBSERVATIONS : DECLARATION SOCIALE Informations strictement confidentielles adressées uniquement aux organismes sociaux OPTION FISCALE HORS EIRL ADRESSE de correspondance Déclarée au cadre n Déclarée au cadre n 6 Autre : Tél Tél..... Code postal I_I_I_I_I_I Commune... Télécopie / courriel Je demande à ce que les informations enregistrées dans le répertoire Sirene ne puissent pas être consultées ou utilisées par des tiers (cf. notice). Le présent document constitue une déclaration aux services fiscaux, aux organismes de sécurité sociale, à l INSEE, au R SEIRL et s il y a lieu, à l inspection du travail. Quiconque donne, de mauvaise foi, des indications inexactes ou incomplètes s expose à des sanctions. 1 LE DECLARANT désigné au cadre Certifie l exactitude des renseignements donnés LE MANDATAIRE ayant procuration Fait à... Le... nom, prénom / dénomination et adresse Intercalaire PEIRL micro-entrepreneur : oui non Intercalaire ACCRE : oui non Nombre d intercalaire(s) P0 : SIGNATURE La loi n du 6 janvier 1978 modifiée, relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s applique aux réponses des personnes physiques à ce questionnaire

5 NOTICE DECLARATION DE DEBUT D LIBERALE exercée sous le régime micro-social (hors professions règlementées) 1 Merci de bien vouloir fournir les renseignements demandés qui ont un caractère obligatoire. Vous éviterez ainsi les relances des organismes destinataires. QUELQUES DEFINITIONS ET CONSIGNES DE REMPLISSAGE EN CAS DE REPRISE D : Rappel du numéro unique d identification (n SIREN) antérieurement attribué par l INSEE. 5 NOM DE NAISSANCE : Nom figurant sur les actes d état civil et papiers d identité (appelé aussi nom patronymique, nom de famille). NOM D USAGE : Il doit être indiqué uniquement s il est différent du nom de naissance et effectivement utilisé. Il peut être soit les noms accolés des deux parents, soit pour les personnes mariées, le nom de naissance suivi ou précédé du nom du conjoint ou le seul nom de l autre époux. PAYS : À mentionner si le lieu de naissance, le domicile est à l étranger. FORAIN : Cochez la case «forain» et indiquez votre commune de rattachement administratif. Pour votre adresse de correspondance remplir le cadre 11. POUR LE CONJOINT MARIE OU LE PARTENAIRE LIE PAR UN PACS D UN CHEF D ENTREPRISE LIBERALE : (sont exclus les concubins) Le choix d un statut pour le conjoint marié ou le pacsé qui exerce de manière régulière une activité professionnelle dans l entreprise est obligatoire. Ce choix détermine les droits et obligations professionnels et sociaux du conjoint marié ou du pacsé. Conjoint marié ou pacsé collaborateur : Epoux(se) ou pacsé qui collabore régulièrement à l activité de l entreprise sans être rémunéré à ce titre. AIDE AUX CHOMEURS CREATEURS OU REPRENEURS D UNE ENTREPRISE (ACCRE). La demande d ACCRE peut être déposée dans les 5 jours qui suivent la déclaration. ENTREPRENEUR INDIVIDUEL A RESPONSABILITE LIMITEE (EIRL) DECLARATION D AFFECTATION DE PATRIMOINE (EIRL) La déclaration d affectation est à déposer au greffe du tribunal statuant en matière commerciale du lieu de votre établissement principal. En cas de reprise de patrimoine affecté par voie de succession, cession à titre onéreux ou transmission à titre gratuit, vous devez indiquer le numéro d immatriculation au registre et la dénomination du précédent EIRL. Vous devez porter sur tous vos actes et documents votre dénomination incorporant votre nom, nom d usage utilisé pour l exercice de l activité, précédé ou suivi immédiatement des mots : «Entrepreneur individuel à responsabilité limitée» ou des initiales «EIRL». Vous êtes tenu à l obligation de dépôt de votre bilan annuel. Il est donc nécessaire de préciser la date de clôture de l exercice comptable. Si la création de votre EIRL ne concerne qu une partie de vos activités, vous devez indiquer dans l intercalaire PEIRL vos options fiscales pour l EIRL (cadre 7) mais vous devez aussi renseigner la rubrique «options fiscales» du formulaire P0 PL micro-entrepreneur pour la ou les activités situées en dehors de l EIRL, y compris si vous choisissez les mêmes options. Si vous optez pour l EIRL, vous ne pouvez pas opter pour l impôt sur les sociétés, dans la mesure où vous relevez du régime fiscal des micro-entreprises. Un mineur âgé de 16 ans révolus peut être autorisé, par ses deux parents qui exercent en commun l autorité parentale ou par son administrateur légal sous contrôle judiciaire avec l autorisation du juge des tutelles, à accomplir seul les actes d administration nécessaires pour les besoins de la création et de la gestion d une EIRL : l activité que vous considérez comme la plus importante, déterminera votre code APE (activité principale exercée) attribué par l INSEE. DECLARATION SOCIALE ET OPTION FISCALE VOTRE NUMERO DE SECURITE SOCIALE : Indiquez dans ce cadre le numéro qui vous a été attribué (voir votre carte VITALE). Les personnes qui exercent une activité libérale relevant de la CIPAV peuvent opter pour le régime micro-social. ASSURANCE MALADIE : Indiquez l organisme conventionné, compagnie d assurance ou mutuelle, chargé du remboursement des frais de soins. Pour le conjoint marié ou pacsé collaborateur, ne pas omettre d indiquer son numéro de sécurité sociale. OPTION FISCALE : Vous ne pouvez opter pour le versement libératoire de l impôt sur le revenu que si vous relevez du régime micro-social et que votre revenu fiscal de référence de l avant-dernière année n excède pas le seuil prévu pour une part de quotient familial (6 76 en 01 pour une option en 016) majoré, le cas échéant, en fonction des parts du foyer fiscal. OBSERVATIONS : Permet de préciser une situation particulière. 11 ADRESSE DE CORRESPONDANCE : Indiquez les coordonnées postale, téléphonique, électronique où vous souhaitez être joint. En cochant cette case et conformément à l'article A du code de commerce, les informations enregistrées dans le répertoire Sirene (notamment le numéro d'identité : numéro SIREN, les nom, nom d'usage, prénoms, adresse légale et pour chaque établissement : les dénomination usuelle, adresse, code APE et date de création) ne pourront pas être consultées sur le site de l'insee (rubrique avis de situation) ni utilisées par des tiers autres que les administrations ou organismes habilités, à des fins de prospection notamment commerciale.