FORMULAIRE DE DEMANDE DE BOURSE DE SOUTIEN ACADEMIQUE
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- Ghislaine St-Cyr
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1 ONG/ASBL MONDE FRANCOPHONE FONDATION MFA PHOTO DIRECTION DU DEPARTEMENT CONCOURS D'EXCELLENCE ET BOURSE DE SOUTIEN ACADEMIQUE FORMULAIRE DE DEMANDE DE BOURSE DE SOUTIEN ACADEMIQUE ACADEMIQUE Vous êtes prié de remplir le formulaire ci-dessous et de répondre à toutes les questions. Veuillez adresser le formulaire ainsi que les justificatifs exigés au bureau de l ONG/ASBL Monde Francophone Association «MFA» en sigle, situé au 2 ème niveau local 2M12 dans l Immeuble Anciennes Galeries Présidentielles à Kinshasa/Gombe. Note : l Orthographe de vos noms doit correspondre intégralement sur le document officiel qui accompagne votre demande de bourse de soutien académique. Nom de famille : Prénom (s) : Sexe : M F Autres noms utilisés actuellement ou par le passé : p. ex. nom de jeune fille pour les femmes) Lieu et date de naissance : Adresse complète: Adresse électronique(courriel):... N tél : Autre tél.:... Nom du père :... Nom de la mère:... Page 1
2 RENSEIGNEMENT SUR LES ETUDES DU DEMANDEUR Etudes secondaires (EXETAT UNIQUEMENT) Ecole: Adresse: Option :... N du diplôme:... Pourcentage : % Edition : Etudes universitaires ou Formations (Commencez par les plus récents) 1 De Domaines d'études... Etablissement A Ville/Province... 2 De Domaines d'études... Etablissement A Ville/Province... Page 2
3 . ETAT MATRIMONIAL DU DEMANDEUR Cochez la case qui correspond à votre état matrimonial actuel. Célibataire Uni civilement Marié Veuf Séparé de fait Séparé légalement (judiciairement) Divorcé Veuillez joindre les documents suivants au présent formulaire : DOCUMENTS REQUIS 1. Un document attestant la fin de votre cycle secondaire ( Diplôme d' Etat ou Attestation de Réussite ), 2. un curriculum vitae, 3. vos documents scolaires les plus récents (attestation de fréquentation, relèves de notes des deux dernières années si il ya lieu), 4. une copie en couleur de votre pièce d'identité en cours de validité, 5. une attestation de bonne vie et mœurs de l'etat civil, 6. quatre photos passeport (récentes et en couleur). 7. Une lettre de motivation d'une page écrite en caractère d'imprimerie (Saisie à l'ordinateur); répondant aux questions telles que : Pourquoi avez-vous besoin d un soutien académique? Avez-vous cherché de soutien ailleurs? (par exemple dans votre propre famille, amis et connaissances)? Pourquoi vous soutenir vous? En quoi ce soutien sera nécessaire pour votre projet d études? Décrivez vos objectifs, par rapport à vos études Supérieures Quels sont vos projets à la fin de vos études? Expliquez tout dans l ordre, écrivez tout ce qui est important pour votre demande de bourse de soutien académique. Page 3
4 INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES Avez-vous un quelconque lien avec un membre du MFA? OUI Non Si vous avez cocher "oui " veuillez fournir de plus amples informations Comment connaissez-vous le MFA avec son département du Bourse de soutien académique? Quelle est votre appréciation? Veuillez ajouter ci-dessous toute information que vous juger de porter à la connaissance de MFA et du B.S.A Page 4
5 INFORMATIONS RELATIVES AUX DEPENSES DE VOS ETUDES DEPENSES FIXES ANNUELLES Scolarité Livres (syllabus,tp) Autres..., spécifiez TOTAL dépenses fixes DEPENSES MENSUELLES Logement Téléphone, électricité, eau ; etc. Restauration Autres..., spécifiez TOTAL dépenses mensuelles Page 5
6 Je certifie sur mon honneur avoir vérifié les informations contenues dans le présent formulaire et déclare qu'elles sont complètes et exactes. Je m'engage à avertir l'ong MFA au cas où un changement interviendrait dans ma situation. Je comprends que la décision relative à mon éventuelle octroie de bourse de soutien académique auprès de l'ong s'effectuera sur base des informations que j'ai fournies dans le présent formulaire. Je comprends également que, si l'une des informations y contenues se révélait incorrecte ou fausse, il appartiendrait à l'ong MFA de décider de l'annulation sans préavis de ma demande. Date Signature Page 6
7 Annexe1 Dossier n ACCUSE DE RECEPTION DE LA DEMANDE DE BOURSE DE SOUTIEN ACADEMIQUE Vous devez conserver cet accusé de réception lorsqu'il aura été validé par le département du concours d'excellence et de demande de bourse de soutien académique chargé de recevoir les dossiers de demande. cet accusé de réception sera sans valeur s'il n'est pas muni du cachet officiel. si le service qui vous a remis ce document a omis de l'apposer, demandez-lui de le faire. Parti a remplir par le demandeur Nom :... Prénom :... Adresse :... N té l. :... A l'attention du Demandeur Lorsque vous avez inscrit votre adresse de courriel sur votre formulaire de demande vous avez autorisé le MFA a envoyer de l'information concernant votre dossier à cette adresse particulière; veuillez prendre note que la seule méthode de communication avec vous se fait par courriel, vérifiez régulièrement votre boîte de réception. Les messages de MFA vous seront envoyés à partir d'adresses de courriel se terminant par "@ongmfa.com". Veuillez ajouter cette adresse à la liste des expéditeurs de courriels approuvés de votre logiciel de courriel et vérifier votre dossier de courriel indésirable au cas où des courriels importants seraient filtrés. PARTIE RESERVEE AU DEPARTEMENT Le membre désigné... Certifie que Nom...Prénom.. A déposé le.../.../... un dossier de demande de bourse de soutien académique pour l'établissement... L'intéressé(e) sera averti(e)par courriel de l'acceptation ou du refus au plus tard... Page 7
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