ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION (APRES MESURE DE SUIVI) LA CLINIQUE DES ÉMAILLEURS 1, RUE VICTOR-SCHOELCHER LIMOGES

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1 ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION (APRES MESURE DE SUIVI) 2 ÈME PROCÉDURE LA CLINIQUE DES ÉMAILLEURS 1, RUE VICTOR-SCHOELCHER LIMOGES JUIN 2007

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3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, HL, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites (de l ES et leur éloignement s il y a lieu) Activités principales (par exemple ; existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoire, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc ) Secteurs faisant l objet d une reconnaissance externe de la qualité CLINIQUE DES LEURS Ville : : LIMOGES Département : HAUTE VIENNE SA Etablissement privé à but lucratif 107 lits d hospitalisation et 6 places d ambulatoire MCO 1 Région : LIMOUSIN Le service de médecine composé de 38 lits comporte essentiellement trois spécialités (cardiologie, pneumologie et gastroentérologie). Dans le service de chirurgie de 45 lits et 6 places d ambulatoire, les spécialités de chirurgie digestive, vasculaire, thoracique, endocrinologique, gynécologique et stomatologique sont représentées. En outre, il existe un service de gynécologie obstétrique avec des lits différenciés (24). Par ailleurs, un laboratoire de biologie et un service de radiologie juridiquement indépendants de l établissement sont situés sur le site. L activité de consultations externes médicales et chirurgicales spécialisées est importante dans le cadre des cabinets libéraux concernant aussi une psychologue et une diététicienne. L hospitalisation ambulatoire en chirurgie est largement développée en chirurgie et médecine. Sans objet. ACC01_F050_A 3 / 9

4 Coopération avec d autres établissement (GCS, SIH, conventions ) Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes (réalisées ou projetées, ou projets de restructuration) La Clinique des leurs a initié de nombreuses coopérations avec des établissements sanitaires de proximité ou d autres structures sanitaires : - Convention générale de coopération sanitaire avec le CHU de Limoges concernant l équipe opérationnelle d hygiène ; - Convention avec un établissement de soins de suite ; - Convention avec la Croix-Rouge Française concernant un centre de soins infirmiers externe ; - Convention avec le réseau régional de périnatalité ; - Convention avec une association de dialysés chroniques pour la prise en charge des patients hémodialysés nécessitant une intervention thoracique ou vasculaire ; - Convention avec le service de médecine nucléaire du CHU dans le cadre du traitement chirurgical du cancer du sein ; - Convention avec le SMUR du CHU de Limoges dans le cadre des urgences obstétriques. Participation des praticiens aux réseaux de cancérologie dans le cadre des réunions de concertation multidisciplinaires en pneumologie, gastroentérologie, dermatologie et gynécologie. Près de 90 % des patients sont originaires du département, les 10 % restants des départements limitrophes. En 2003, et 2004, des travaux d agrandissement du bloc obstétrical et du service de maternité ont été réalisés faisant suite à la fermeture d une maternité d un autre établissement privé de Limoges et son transfert sur le site de la Clinique des leurs. ACC01_F050_A 4 / 9

5 PARTIE 2 RAPPEL DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Certification avec suivi Au vu des éléments contenus dans le rapport de certification issu des résultats de l auto-évaluation et de la visite sur site, la HAS a prononcé une certification avec suivi. Le suivi est assuré par un rapport de suivi remis par l établissement dans un délai de 12 mois, qui porte sur les points suivants : - Assurer la présence permanente d un anesthésiste pour l activité obstétricale (33 a). - Garantir l information du patient en cas d événement indésirable grave (31 f). - Sécuriser la dispensation pharmaceutique lors de la transmission des prescriptions comme lors des demandes urgentes (36 a, 36 e). Par ailleurs la HAS a invité l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : ACC01_F050_A 5 / 9

6 PARTIE 3 CONSTATS Décision (rappel du libellé de la décision) : Assurer la présence permanente d un anesthésiste pour l activité obstétricale Critères concernés (rappel des N des critères inde xés à la décision) : 33a : Des règles de responsabilité, de présence, et de concertation sont mises oeuvre pour assurer la continuité des soins. - Appréciation par la HAS de la situation actuelle de l établissement (colonne 2) compte tenu du rapport de suivi transmis par l établissement et cotation globale du critère par prise en charge (colonne 3) pour chaque critère indexé à la décision (critère en colonne 1). Critère (Col 1) 33.a.Des règles de responsabilité, de présence, et de concertation sont mises oeuvre pour assurer la continuité des soins. Appréciation par la HAS de la situation actuelle de l établissement compte tenu du rapport de suivi transmis par l établissement (col 2) La continuité des soins dans le secteur d activité et entre secteurs d activité est assurée grâce à une organisation concertée fixant les responsabilités et planifiant la présence de professionnels. Cotations (col 3) MCO PSY SSR SLD HAD A ACC01_F050_A 6 / 9

7 Décision (rappel du libellé de la décision) : Garantir l information du patient en cas d événement indésirable grave. Critères concernés : 31f : Le patient est informé de la survenue d un événement indésirable lors de sa prise en charge - Appréciation par la HAS de la situation actuelle de l établissement (colonne 2) compte tenu du rapport de suivi transmis par l établissement et cotation globale du critère par prise en charge (colonne 3) pour chaque critère indexé à la décision (critère en colonne 1). Critère (Col 1) Appréciation par la HAS de la situation actuelle de l établissement compte tenu du rapport de suivi transmis par l établissement (col 2) Cotations (col 3) MCO PSY SSR SLD HAD 31f. Les modalités d information du patient durant son séjour ou après sa sortie concernant la survenue d un événement indésirable sont formalisées. L information donnée est tracée dans le dossier. A ACC01_F050_A 7 / 9

8 Décision (rappel du libellé de la décision) : Sécuriser la dispensation pharmaceutique lors de transmission des prescriptions comme lors des demandes urgentes. Critères concernés : 36a, 36e 36a : Les conditions de prescriptions, de validation, de dispensation et d administration des médicaments et des dispositifs médicaux stériles sont maîtrisées afin de réduire le risque iatrogène évitable. 36e : Les demandes urgents de médicaments peuvent être satisfaites à tout moment. - Appréciation par la HAS de la situation actuelle de l établissement (colonne 2) compte tenu du rapport de suivi transmis par l établissement et cotation globale du critère par prise en charge (colonne 3) pour chaque critère indexé à la décision (critère en colonne 1). Critère (Col 1) Appréciation par la HAS de la situation actuelle de l établissement compte tenu du rapport de suivi transmis par l établissement (col 2) Cotations (col 3) MCO PSY SSR SLD HAD 36a. Le COMEDIMS a défini la politique de dispensation, validation et administration des médicaments. Les doubles des prescriptions nominatives sont transmis à la pharmacie, l analyse de ces dernières n est que ponctuelle et sera effective après la mise en place d un logiciel spécifiques pour les prescriptions médicales courant Le circuit du médicament est organisé et formalisé. Les principes de pharmacovigilance sont appliqués. Quelques guides ou recommandations de bonnes pratiques sont diffusés aux professionnels. Un audit sur le circuit du médicament et des DMS a été réalisé suivi d un plan d actions qui sont en cours de réalisations. 36e Il existe une organisation concertée et connue de tous les professionnels pour satisfaire à tous moment les demandes urgentes de médicaments cependant elle ne répond pas à la réglementation.les personnes habilités comme le prévoit la réglementation ne sont pas» des professionnels de la pharmacie.» C C ACC01_F050_A 8 / 9

9 PARTIE 4 DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE Certification Au vu des éléments transmis par l établissement dans le rapport de suivi, la HAS prononce la certification. La HAS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : - Poursuivre la sécurisation du circuit du médicament (36 a, e). ACC01_F050_A 9 / 9