LE CONTRAT RESPONSABLE CONFORME CONTRAT RESPONSABLE

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1 LE CONTRAT RESPONSABLE CONFORME CONTRAT RESPONSABLE

2 SOMMAIRE 1 - CONTEXTE P LEXIQUE ET QUESTIONS / RÉPONSES P.14 2

3 1 - CONTEXTE 3

4 UNE DYNAMIQUE QUI S INSCRIT DANS LE TEMPS Loi du 4 mars 2002 La notion de contrat solidaire est introduite par le gouvernement. Ce type de contrat est exonéré de la Taxe sur les Conventions d Assurance (TCA). Loi du 14 juin 2013 (Loi de sécurisation de l emploi) Généralisation de la couverture complémentaire santé pour tous les salariés et définition d un panier de soins (obligation à effet du 01/01/2016). Circulaire DSS du 30 janvier 2015 sur les modalités d application du «nouveau» contrat responsable Loi 13 Aout 2004 Introduction de la notion de contrat responsable. Désormais, pour être exonéré de la TCA, le contrat doit être solidaire mais également responsable. Loi du 08 août 2014 (Loi de financement rectificative de la Sécurité sociale) et Décret n du 18 Novembre 2014 : Nouvelle définition d un contrat responsible. CONTRAT RESPONSABLE 4

5 RAPPEL : GÉNÉRALISATION DE LA COUVERTURE SANTÉ POUR TOUS LES SALARIÉS (ANI) Grand principe de la loi sur la sécurisation de l emploi en matière de santé : Toutes les entreprises devront assurer : Avec un socle minimum de garanties au plus tard le 01 janvier 2016 Risque encourus par l entreprise en cas de non respect : Un redressement à la suite d un contrôle de l Urssaf. Le salarié peut saisir le conseil des prud hommes. Les syndicats peuvent faire appel au tribunal de grande instance à titre collectif. Les salariés peuvent saisir leur employeur pour prendre en charge les frais médicaux non remboursés (plafonnés au socle ANI). POUR TOUS LES ACTES : 100% du ticket modérateur à l exclusion : Des médicaments remboursés à hauteur de 30% ou 15% par l Assurance maladie, de l homéopathie, des cures thermales. Auquel s ajoute : HOSPITALISATION La prise en charge de l intégralité du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée. DENTAIRE 25% au titre des dépassements pour les prothèses dentaires et l orthodontie. OPTIQUE Un équipement tous les 2 ans sauf pour les mineurs ou en cas d évolution de la vue. Verres simples et monture : 100 Verres complexes et monture : 200 Combinaison verre simple + verre complexe et monture : 150 5

6 DÉFINITION CONTRATS SOLIDAIRE & RESPONSABLE CONTRAT SOLIDAIRE Un contrat est dit solidaire lorsqu il n y a pas de sélection médicale à la souscription et lorsque que le tarif n évolue pas en fonction de l état de santé de la personne. CONTRAT RESPONSABLE VERSION 2006 Pour que le contrat soit responsable, il faut répondre à certaines conditions définies par la Sécurité sociale : Respecter l ensemble des mesures liées au parcours de soins coordonné autour du médecin traitant : ne pas prendre en charge les pénalités financières en cas de non choix du médecin traitant et de consultation hors parcours de soins. Garantir de bons niveaux de prise en charge sur les prestations effectuées dans le cadre du parcours de soins : le remboursement des consultations et des prescriptions de médecins généralistes et spécialistes, des médicaments à vignettes blanches ou encore des analyses médicales. Prendre en charge au minimum deux actes de prévention parmi une liste. Ne pas prendre en charge la participation forfaitaire de l assuré. Ne pas prendre en charge la franchise applicable pour tous les médicaments (actuellement 0,50 par boîte de médicament). Ce qui évolue en 2015 : les prises en charge minimum et surtout un plafonnement de certaines prestations remboursables. 6

7 «CONTRATS RESPONSABLES» DÉCRET N DU 18/11/2014 OBJECTIF DU DÉCRET Déterminer les nouvelles règles que doivent respecter les contrats complémentaires santé pour bénéficier des aides fiscales et sociales attachées au dispositif des «contrats responsables». CONTRAT RESPONSABLE Il fixe pour tous les contrats : UNE PRISE EN CHARGE minimum et surtout un plafonnement DE CERTAINES prestations remboursables par les contrats complémentaires. BUT : diminuer les dépenses de la Sécurité sociale en incitant les personnes couvertes à respecter le parcours de soins et en encadrant les dépassements. Ne pas prendre en charge la franchise applicable pour tous les médicaments (actuellement 0,50 par boîte de médicament). Qui est concerné? SALARIÉS TOUS LES CONTRATS SANTÉ (individuels et collectifs) CHEF D ENTREPRISE (TNS) RETRAITÉS BON À SAVOIR : 96% des contrats commercialisés à ce jour sont responsables (version 2006) Source FFSA 7

8 QUE SE PASSE-T-IL POUR LES CONTRATS COLLECTIVES SALARIÉS AVANT JANVIER 2018? L ACTE JURIDIQUE (DÉCISION UNILATÉRALE (DU), RÉFÉRENDUM OU ACCORD COLLECTIF) A T-IL ÉTÉ CONCLU OU MODIFIÉ (*) APRÈS LE 18 NOVEMBRE 2014? OUI NON Contrat santé souscrit entre le 19/11/2014 et le 31/03/2015 Contrat santé souscrit après le 01/04/2015 Le contrat santé devra respecter le nouveau cahier des charges au 31/12/2017 Mise en conformité à la prochaine échéance principale et au plus tard au 01/01/2016 A SAVOIR : Conformité avec le nouveau cahier des charges dès la souscription CAS PARTICULIER : LES ACCORDS DE BRANCHE Lorsque le dispositif est fondé sur une convention collective nationale (CCN) de branche, les DU éventuellement mises en place dans les entreprises restent sous le régime de la CCN. En conséquence, tant que la CCN n est pas modifiée, les DU et les contrats qui lui sont adossés restent sous l ancien régime. Exemple : CCN services de l automobile, CCN Entreprises d architecture, L acte de mise en place (accord collectif de branche ou d entreprise, référendum ou décision unilatérale (DU) est obligatoire. Son absence est déjà sanctionnée par la perte de tous les avantages sociaux et fiscaux. (*) Pour être sûr qu il bénéficie de la «période transitoire» (31/12/2017), votre client doit vérifier le contenu de son dispositif et de ses annexes (garanties, taux de cotisation, nom de l organisme assureur, etc.) et s assurer qu aucun de ces éléments n est modifié. Remarque : S il doit parallèlement mettre ses contrats en conformité avec l ANI avant le 1er janvier 2016, cette mise en conformité lui fera probablement perdre le bénéfice de la période transitoire. 8

9 LES NOUVELLES RÈGLES À RETENIR DU CONTRAT RESPONSABLE (1/2) LA PRISE EN CHARGE OBLIGATOIRE DE 100% DU TICKET MODÉRATEUR (TM) POUR LES ACTES PRIS EN CHARGE PAR L ASSURANCE MALADIE Seule exception pour : Les médicaments ayant un taux de remboursement à 15% et 30% par l assurance maladie L homéopathie Le contrat peut, le cas échéant, rembourser des prestations supérieures au TM. Dans ce cas, ce remboursement est limité en nombre ou en montant selon la nature des frais. H LES FRAIS D HOSPITALISATION, AVEC OU SANS HÉBERGEMENT Y COMPRIS LES CONSULTATIONS ET LES ACTES EXTERNES SONT OBLIGATOIREMENT COUVERTS AINSI QUE L INTÉGRALITÉ DU FORFAIT JOURNALIER DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ Cette obligation ne concerne pas le forfait journalier des établissements médicaux sociaux ni les frais de cure thermale. LIMITATION DES DÉPASSEMENT D HONORAIRES Médecins adhérents au contrat d accès aux soins (CAS) Médecins non adhérents au contrat d accès aux soins (CAS) TM + dépassements d honoraires éventuellement plafonnés contractuellement. TM + dépassements d honoraires plafonnés obligatoirement à : 100% du tarif opposable (125% en 2015 et 2016) Écart minimum de - 20% BR avec les médecins adhérents au CAS 9

10 LES NOUVELLES RÈGLES À RETENIR DU CONTRAT RESPONSABLE (2/2) LIMITATION DES GARANTIES EN OPTIQUE : Soit le contrat ne couvre que le TM, aucune limitation en nombre de remboursement n est indiqué. Soit le contrat couvre une prise en charge supérieure au TM : Nombre d équipements : Un équipement tous les 2 ans sauf pour les mineurs ou en cas d évolution de la vue. Le point de départ de la périodicité de deux ans doit être fixé contractuellement. Il sera au choix, soit la date de souscription du contrat, soit la date de l acquisition de l équipement. En l absence de cette précision, le contrat perdrait les avantages sociaux et fiscaux. Notre conseil : Pour des raisons de simplicité de gestion, nous préconisons de retenir contractuellement comme point de départ de la périodicité de deux ans, la date de souscription du contrat. Niveau de remboursement : il est compris entre un minimum obligatoire (incluant le TM) et un maximum autorisé en fonction des déficits de la vision. Équipement verres simples Minimum 50 (bon à savoir : contrainte panier de soins ANI = 100 ) Maximum 470 Équipement verres complexes Équipement verres très complexes Pour tous les équipements plafonnement de la monture à 150 ( compris dans le montant global plafonné de l équipement) 10

11 ZOOM SUR LES CONSULTATIONS ET LES HONORAIRES DÉFINITION DU CONTRAT D ACCÈS AUX SOINS (CAS) C est un contrat passé entre l assurance maladie et certains médecins «éligibles». Le médecin adhérent s engage à ne pas faire dépasser ses tarifs au delà d un taux moyen fixé annuellement et au maximum de : 100% de la base de la Sécurité sociale. En contre partie, leurs cotisations sociales sont allégées. Il est en vigueur depuis le 1er décembre 2013 et est souscrit sur la base du volontariat. La durée du contrat est de 3 ans et l engagement du médecin est réversible. Les médecins concernés : Les médecins exerçant en secteur 2 (ou médecins titulaires d un droit à dépassement permanent) Les médecins s installant pour la première fois disposant des titres pour accéder au secteur 2 Les médecins de secteur 1, installés avant le 1er janvier 2013, disposant des titres pour accéder au secteur 2 BON À SAVOIR Les médecins de secteur 1 : appliquent des tarifs négociés avec l assurance maladie, sans dépassements d honoraires. Les médecins de secteur 2 : fixent librement leurs tarifs et pratiquent des dépassements qui ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale. 11

12 COMMENT SAVOIR SI UN MÉDECIN A SIGNÉ LE CONTRAT D ACCÈS AU SOINS? Le site ameli-direct.fr permet de savoir si un médecin a signé le CAS ou non BON À SAVOIR adhésions au CAS en juin 2014 (secteurs 1 et 2). Soit 1/3 des médecins cibles. 12

13 LES CONSÉQUENCES D UN CONTRAT NON RESPONSABLE Contrat Responsable Contrat non responsable Taxe de solidarité additionnelle (TSA) (1) + 7 % 13,27 % 20,27 % Exonérations fiscales et sociales Exonération sociale de la contribution patronale des cotisations Déductibilité fiscale de la part salariale des cotisations Déductibilité fiscale Madelin pour les Travailleurs Non Salariés (TNS) À SAVOIR : pour bénéficier d une taxe réduite ou des exonérations fiscales et sociales le contrat doit également être solidaire et respecter le principe de catégories objectives. (1) Fusion de la Taxe Spéciale sur les Conventions d Assurance (TSCA) et de la Taxe sur les Conventions d Assurance (TCA) depuis la LFSS

14 2 - LEXIQUE ET QUESTIONS / RÉPONSES 14

15 LEXIQUE BR : Base de remboursement de la Sécurité sociale. BR - MR : Base de remboursement de la Sécurité sociale sous déduction du montant remboursé par la Sécurité sociale. TM : Ticket modérateur. Base de remboursement (BR) moins le montant remboursé par la Sécurité sociale, avant déduction éventuelle de la participation forfaitaire de 1 et des franchises en pharmacie, transports sanitaires et auxiliaires médicaux. CAS : Contrat d Accès aux Soins. C est un contrat passé entre l assurance maladie et certains médecins «éligibles». Le médecin adhérent s engage à ne pas faire dépasser ses tarifs au-delà d un taux moyen fixé annuellement et au maximum de : 100% de la base de la Sécurité sociale. En contrepartie, leurs cotisations sociales sont allégées. Il est en vigueur depuis le 1er décembre 2013 et est souscrit sur la base du volontariat. La durée du contrat est de 3 ans et l engagement du médecin est réversible. CONTRAT RESPONSABLE : Pour que le contrat soit responsable, il faut répondre à certaines conditions définies par la Sécurité sociale : Respecter l ensemble des mesures liées au parcours de soins coordonné autour du médecin traitant : ne pas prendre en charge les pénalités financières en cas de non choix du médecin traitant et de consultation hors parcours de soins. Garantir de bons niveaux de prise en charge sur les prestations effectuées dans le cadre du parcours de soins : le remboursement des consultations et des prescriptions de médecins généralistes et spécialistes, des médicaments à vignette blanche ou encore des analyses médicales. Prendre en charge au minimum deux actes de prévention parmi une liste. Ne pas prendre en charge la participation forfaitaire de l assuré. Ne pas prendre en charge la franchise applicable pour tous les médicaments (actuellement 0,50 par boîte de médicament). CONTRAT SOLIDAIRE : Un contrat est dit solidaire lorsqu il n y a pas de sélection médicale à la souscription et lorsque que le tarif n évolue pas en fonction de l état de santé de la personne. UN CONTRAT SOCLE : Contrat à adhésion obligatoire Complémentaire - Garanties obligatoires communes à tous les salariés (anciennement appelé «contrat Base» dans nos contrats standards). UN CONTRAT SURCOMPLÉMENTAIRE : garanties supplémentaires facultatives pour les salariés (anciennement appelé «options» dans nos contrats standards). ADAPTALIA FAMILY : contrat facultatif pour les ayants droit. L ayant droit bénéficie de la même couverture que le salarié (Socle + Surcomplémentaire). 15

16 QUESTIONS/RÉPONSES (1/2) QUESTIONS Sur quel périmètre s apprécie le caractère responsable : contrat d assurance ou dispositif? Quid lorsqu il y a plusieurs contrats? Les contrats «expatriés» et «impatriés» (contrat au premier euro) sont-ils soumis aux dispositions relatives au contrat responsable? Quelle est la date d application du nouveau cahier des charges pour les contrats collectifs à adhésion facultative souscrits par une association? Le contrat «panier de soins minimum» (ou «ANI») doit-il respecter le cahier des charges du contrat responsable? REPONSE ANALYSE DE LA DIRECTION JURIDIQUE L appréciation du caractère responsable s analyse par contrat (Base + Options éventuelles). La rédaction du (des) contrat(s) surcomplémentaire(s) doit(vent) mentionner sa (leur) prise en charge sous déduction des prises en charge déjà effectuées par le (les) contrat(s) complémentaire(s) intervenant avant le contrat considéré. NON Ces contrats ne sont pas soumis aux obligations de l article L871-1 CSS puisqu ils ne bénéficient pas des déductibilités fiscales et des exonérations sociales. La date à prendre en compte est celle de la souscription du contrat et non de l adhésion des assurés au contrat : Pour les contrats souscrits ou renouvelés avant le 1er avril 2015 : le nouveau cahier des charges s appliquera dès leur premier renouvellement. Pour les contrats souscrits ou renouvelés après le 1er avril 2015 : le nouveau cahier des charges s applique. OUI Le contrat «ANI» doit être un contrat responsable (il peut s agir de l ancien cahier des charges en fonction de la date d entrée en vigueur cf. question 5). 5 A quelle date les entreprises devront-elles se conformer au panier de soins «ANI»? Comment cela s articule-t-il avec l entrée en vigueur du cahier des charges relatif au contrat responsable? L ensemble des entreprises devront se mettre en conformité avec le panier de soins «ANI» au 1er janvier Ceci ne doit pas être confondu avec le cahier des charges relatif au contrat responsable dont la date d entrée en vigueur varie selon le bénéfice de la période transitoire. 16

17 QUESTIONS/RÉPONSES (2/2) QUESTIONS Une entreprise appliquant un régime CCN qui n est pas conforme au panier de soins «ANI» au 1er janvier 2016 aura-t-elle l obligation de s y conformer? Cela lui fait il perdre le bénéfice de la période transitoire relatif au contrat responsable? Une entreprise créée après le 1er avril 2015 adhère au régime de sa CCN non responsable, son contrat doit-il appliquer le nouveau cahier des charges? La majoration de la cotisation contenue dans l acte juridique est-elle considérée comme une modification et de ce fait, fait-elle perdre le bénéfice de la période transitoire? Un contrat surcomplémentaire en frais de santé doit-il être nécessairement responsable? REPONSE ANALYSE DE LA DIRECTION JURIDIQUE OUI Si les garanties CCN ne respectent pas les garanties minimum, l entreprise aura l obligation de se conformer au panier de soins à compter du 1er janvier 2016 par DUE (l obligation légale est supérieure aux obligations conventionnelles). NON En revanche, si la CCN n est pas conforme au contrat responsable, l entreprise continuera à bénéficier de la période transitoire. NON NON, SI Il s agit de la simple mise en œuvre d une clause d indexation des taux de cotisations contenue dans l acte juridique mentionnée à l article L CSS, dans ce cas il n y a pas de remise en cause du bénéfice de la période transitoire. NON Dès lors que le contrat complémentaire est responsable, le caractère non responsable du contrat surcomplémentaire ne polluera pas le contrat socle. 10 Quelles sont les conséquences, pour une entreprise, de ne pas respecter le nouveau cahier des charges du contrat responsable? Le fait, pour une entreprise, de ne pas respecter le nouveau cahier des charges du contrat fait perdre le bénéfice de l ensemble des avantages fiscaux et sociaux du régime. PANIER DE SOINS MINIMUM («ANI») TEL QU ISSU DE LA LOI SUR LA SÉCURISATION DE L EMPLOI DU 14 JUIN Sur quelle base porte le financement de l employeur : 50% du panier de soins minimum ou de la couverture en place dans l entreprise? L employeur doit prendre en charge 50% du financement du panier de soins minimum. 17

18 CONTACTS ET MENTIONS LÉGALES Vous souhaitez être aidé pour faire le point? Vous souhaitez un audit? Vous souhaitez une offre? Contactez nous! Nicolas Hélénon Directeur Associé mob Benoît Lemaire Directeur Associé mob LSN ASSURANCES Société de conseils et de courtage d'assurance - SA au Capital de Siège social : 81 rue Taitbout, Paris cedex 09 - Siret Code NAF 672 Z N ORIAS : Site internet Orias : Sous le contrôle de l'acpr - Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution - 61 rue Taitbout Paris Assurance de Responsabilité civile professionnelle et garantie financière conformes au Code des assurances. 18